崔瑷十二层小讲课真菌

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1、浅谈深部真菌感染主要内容主要内容v什么是真菌什么是真菌 v真菌的结构真菌的结构 v真菌的分类真菌的分类 v真菌的致病途径真菌的致病途径 v常见致病菌介绍常见致病菌介绍 v深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断v深部真菌感染的治疗策略深部真菌感染的治疗策略什么是真菌？什么是真菌？.微生物主要有微生物主要有4 4种类型，包括细菌、真菌、病毒种类型，包括细菌、真菌、病毒和原虫等。和原虫等。.真菌是一种微生物，是一种具有真正的细胞核和真菌是一种微生物，是一种具有真正的细胞核和细胞器的真核生物细胞器的真核生物真菌与人类的关系真菌与人类的关系.分布广泛、种类繁多、数量大分布广泛、种类繁多、数量大.多数有益：

2、如酿酒、发酵、生产抗生素等多数有益：如酿酒、发酵、生产抗生素等.少数有害：人类及动、植物疾病少数有害：人类及动、植物疾病.多数不致病，仅少数致病，也多为条件致病多数不致病，仅少数致病，也多为条件致病v真菌病真菌病有有明显上升趋势：明显上升趋势：.滥用抗生素引起菌群失调滥用抗生素引起菌群失调.用激素、免疫抑制剂、抗癌药物和用激素、免疫抑制剂、抗癌药物和HIVHIV感染引起的免疫功能下降等感染引起的免疫功能下降等原因原因真菌的结构真菌的结构.真菌的细胞膜由大量排列成两行的脂质（被称为脂质双层真菌的细胞膜由大量排列成两行的脂质（被称为脂质双层）构成构成.真菌细胞膜中的大多数是脂质固醇，主要由麦角真菌

3、细胞膜中的大多数是脂质固醇，主要由麦角固醇组成。固醇组成。.人体细胞膜具有相似的化学结构，但其固醇主要人体细胞膜具有相似的化学结构，但其固醇主要是胆固醇。是胆固醇。.许多抗真菌药物作用于真菌细胞膜的脂质许多抗真菌药物作用于真菌细胞膜的脂质.直接与真菌细胞膜上的麦角固醇结合直接与真菌细胞膜上的麦角固醇结合.抑制真菌细胞麦角固醇的合成抑制真菌细胞麦角固醇的合成真菌细胞完整结构真菌细胞完整结构真菌与细菌的区别真菌与细菌的区别.真菌属真核细胞，有细胞器和细胞核，细胞核内含有真菌属真核细胞，有细胞器和细胞核，细胞核内含有细胞的遗传物质。细胞膜含固醇，细胞壁不含肽聚糖细胞的遗传物质。细胞膜含固醇，细胞壁不

4、含肽聚糖.细菌是原核生物，缺乏细胞器，也没有细胞核。细胞细菌是原核生物，缺乏细胞器，也没有细胞核。细胞膜不含固醇，细胞壁含肽聚糖膜不含固醇，细胞壁含肽聚糖真菌的分类真菌的分类v按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类 v按真菌侵犯人体部位分类按真菌侵犯人体部位分类 v真菌致病性分类真菌致病性分类按照病原真菌生长的形态分类按照病原真菌生长的形态分类v霉菌（霉菌（moldsmolds）：）：多细胞真菌，包含分支的管状结构菌丝多细胞真菌，包含分支的管状结构菌丝环境中生长时，形成菌丝体如曲菌、毛霉菌环境中生长时，形成菌丝体如曲菌、毛霉菌繁殖方式：孢子形成繁殖方式：孢子形成 v酵母菌（酵母菌（y

5、eastsyeasts）：）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，如新型隐球菌单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，如新型隐球菌以出芽方式进行繁殖。有些可以形成假菌丝以出芽方式进行繁殖。有些可以形成假菌丝（如白色念珠菌）（如白色念珠菌）v双相真菌（双相真菌（dim orphic fungidim orphic fungi）：）：可以酵母菌和霉菌两种形式存在。环境中以霉可以酵母菌和霉菌两种形式存在。环境中以霉菌形式生长，孢子入侵人体后，以酵母菌样形菌形式生长，孢子入侵人体后，以酵母菌样形式生长。如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子式生长。如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌菌、皮炎芽生菌37 37 C C

6、酵母相酵母相27 27 C C 菌丝相菌丝相烟曲霉菌烟曲霉菌酵母菌酵母菌按照真菌侵犯人体部位的分类按照真菌侵犯人体部位的分类浅部真菌浅部真菌病病.主要侵犯皮肤主要侵犯皮肤、粘膜等浅表部位粘膜等浅表部位 .如皮肤癣如皮肤癣、甲癣、体癣、鹅口疮、真菌性阴道炎等等、甲癣、体癣、鹅口疮、真菌性阴道炎等等.主要病原菌包括毛癣菌、表皮癣菌、小孢子癣菌、念珠菌等等主要病原菌包括毛癣菌、表皮癣菌、小孢子癣菌、念珠菌等等深部真菌深部真菌病病.侵犯深部的组织器官侵犯深部的组织器官 .如念珠菌如念珠菌病病、曲霉菌、曲霉菌病病、隐球菌、隐球菌病等等病等等.主要病原菌包括念珠菌、曲霉菌等等主要病原菌包括念珠菌、曲霉菌等

7、等口咽部与食道念珠菌感染按照真菌致病性的分类按照真菌致病性的分类v原发致病性真菌原发致病性真菌 -致病性真菌本身具有很强的致病性，可使免疫正常宿主致病致病性真菌本身具有很强的致病性，可使免疫正常宿主致病-如：如：组织胞浆菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、组织胞浆菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等-多呈地区性流行多呈地区性流行 南北美洲南北美洲v条件致病性真菌条件致病性真菌-占主要地位，呈上升趋势占主要地位，呈上升趋势.在特定条件下，原来在正常情况下不致病的真菌也能引起疾病，因在特定条件下，原来在正常情况下不致病的真

8、菌也能引起疾病，因此把这些细菌称为机会致病菌或条件致病菌。此把这些细菌称为机会致病菌或条件致病菌。.正常菌群致病的特定条件通常是正常菌群致病的特定条件通常是-机体的局部或全身免疫功能降低机体的局部或全身免疫功能降低-病菌寄居部位的改变病菌寄居部位的改变-不适当的抗菌药物治疗导致菌群失调不适当的抗菌药物治疗导致菌群失调条件致病性真菌致病的诱发因素条件致病性真菌致病的诱发因素基础疾病：基础疾病：.艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、中性粒细胞缺乏或艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、中性粒细胞缺乏或减少症、大面积烧伤减少症、大面积烧伤 与医疗行为有关：与医疗行为有关：.移植：骨髓移植、实体器官移植移植：骨髓移植、实体

9、器官移植 .药物：广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物：广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂的应用药物、免疫抑制剂的应用 .肿瘤的治疗手段：放射治疗，化疗肿瘤的治疗手段：放射治疗，化疗 .侵入性操作：留置静脉导管、导尿管、手术侵入性操作：留置静脉导管、导尿管、手术真菌的致病途径真菌的致病途径真菌在自然界广泛存在真菌在自然界广泛存在,某些真菌属人体正常菌群某些真菌属人体正常菌群 .吸入空气中的真菌孢子可引起肺部感染，并可经淋巴吸入空气中的真菌孢子可引起肺部感染，并可经淋巴或血液途径播散至其它脏器或血液途径播散至其它脏器 .可经皮肤或粘膜屏障破损处进入人体可经皮肤或粘膜屏障破损

10、处进入人体 .条件致病性真菌存在于人体各部位，在免疫低下或屏条件致病性真菌存在于人体各部位，在免疫低下或屏障破坏时可侵入人体引发真菌病障破坏时可侵入人体引发真菌病常见致病真菌介绍常见致病真菌介绍念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌隐球菌隐球菌念珠菌念珠菌-分类分类白色念珠菌白色念珠菌-又名白假丝酵母，最常见，致病力也最强又名白假丝酵母，最常见，致病力也最强 热带念珠菌热带念珠菌 克柔念珠菌克柔念珠菌 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 光滑念珠菌光滑念珠菌 非白色念珠菌非白色念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 假热带念珠菌假热带念珠菌念珠菌念珠菌-形态形态v双相型单细胞酵母菌双相型单细胞酵母菌

11、.未侵犯组织，为酵母细胞型未侵犯组织，为酵母细胞型 .侵犯组织细胞出现症状时，为菌丝型侵犯组织细胞出现症状时，为菌丝型 v通过出芽繁殖，可形成假菌丝假菌丝通过出芽繁殖，可形成假菌丝假菌丝念珠菌念珠菌-分布与所致疾病分布与所致疾病分布：分布：v广泛分布于自然界广泛分布于自然界 v作为人体正常菌群，人体口腔、咽部、消化道，生殖道，皮肤等处作为人体正常菌群，人体口腔、咽部、消化道，生殖道，皮肤等处均可分离出本菌。均可分离出本菌。所致疾病所致疾病：v浅部感染：皮肤粘膜感染如鹅口疮，阴道炎浅部感染：皮肤粘膜感染如鹅口疮，阴道炎v深部感染：肺炎、关节炎、膀胱炎，肾盂肾炎，中枢神经感染（脑深部感染：肺炎、关

12、节炎、膀胱炎，肾盂肾炎，中枢神经感染（脑膜脑炎、脑脓肿），血流感染、播散性念珠菌病膜脑炎、脑脓肿），血流感染、播散性念珠菌病曲霉菌曲霉菌-分类分类v烟曲霉（最常见）烟曲霉（最常见）v黄曲霉黄曲霉 v黑曲霉黑曲霉 v土曲霉土曲霉 v构巢曲霉构巢曲霉v临床真菌学临床真菌学烟曲霉黄曲霉曲霉菌曲霉菌-形态结构形态结构v多细胞丝状真菌多细胞丝状真菌 v特征性的结构特征性的结构:分生孢子头分生孢子头,可用于鉴别种类可用于鉴别种类 v体外生长时，形成菌丝体体外生长时，形成菌丝体曲霉菌曲霉菌-分布分布v广泛分布于自然界中广泛分布于自然界中 v是条件致病性真菌，当免疫功能受到抑制或损伤时，易于受到感染。是条件致

13、病性真菌，当免疫功能受到抑制或损伤时，易于受到感染。v最常见于最常见于血液恶性肿瘤患者、骨髓移植接受者、实体器官移植接受血液恶性肿瘤患者、骨髓移植接受者、实体器官移植接受者、者、AIDSAIDS患者，特别是当中性粒细胞缺乏超过患者，特别是当中性粒细胞缺乏超过2 2周时更易罹及周时更易罹及曲霉菌曲霉菌-所致的疾病所致的疾病v过敏性肺曲霉病过敏性肺曲霉病 -外源性变态反应性肺泡炎外源性变态反应性肺泡炎 -过敏性肺支气管曲霉病过敏性肺支气管曲霉病 v肺曲霉病肺曲霉病 -急性侵袭性肺曲霉病急性侵袭性肺曲霉病 -慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病 -曲霉球曲霉球 -曲霉性气管支气管炎和阻塞性支气管曲霉

14、曲霉性气管支气管炎和阻塞性支气管曲霉病病 v鼻窦炎，筛窦炎鼻窦炎，筛窦炎 v中枢神经系统曲霉病中枢神经系统曲霉病 v曲霉性心内膜炎和心肌炎曲霉性心内膜炎和心肌炎 v曲霉性骨髓炎曲霉性骨髓炎 v眼、耳曲霉病眼、耳曲霉病 v皮肤曲霉病等皮肤曲霉病等隐球菌隐球菌-形态结构形态结构v单细胞酵母菌单细胞酵母菌 v新生隐球菌呈圆形或椭圆形新生隐球菌呈圆形或椭圆形 v有厚的荚膜膜所包裹有厚的荚膜膜所包裹 隐球菌隐球菌-形态结构形态结构肺新型隐球菌感染，存在许多病原体，每个病原体都有个大粘液囊,此囊在模糊圆形细胞核周围呈现为清晰光亮区 新型隐球菌脑膜炎GMS染色法显示细胞核。爱滋病患者，病原体没形成包囊。隐球

15、菌芽殖细胞的根很细 隐球菌隐球菌-发病机制、易患人群发病机制、易患人群v.传染源传染源-鸽粪是新生隐球菌新生变种临床感染的重要来源鸽粪是新生隐球菌新生变种临床感染的重要来源-其他禽类如鸡等排泄物亦可分离到其他禽类如鸡等排泄物亦可分离到v.传播途径传播途径-主要是从呼吸道吸入环境中的酵母细胞或担孢子，导致肺部感染。主要是从呼吸道吸入环境中的酵母细胞或担孢子，导致肺部感染。-消化道也可能是引起感染的另一个途径消化道也可能是引起感染的另一个途径-皮肤也是导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径皮肤也是导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径v.易患人群易患人群.HIV.HIV感染感染 、免疫移植剂的使用免疫移植剂的

16、使用 、恶性肿瘤恶性肿瘤 、淋巴瘤、白血病患者淋巴瘤、白血病患者 .结节病结节病 、糖尿病糖尿病 、肝硬化肝硬化隐球菌隐球菌-所致疾病所致疾病-肺部及中枢疾病最常见肺部及中枢疾病最常见v中枢神经系统隐球菌病中枢神经系统隐球菌病 -脑膜炎型脑膜炎型 -脑膜脑炎型脑膜脑炎型 -肉芽肿性肉芽肿性 v肺隐球菌病肺隐球菌病 v皮肤粘膜隐球菌病皮肤粘膜隐球菌病 v骨、关节隐球菌病骨、关节隐球菌病 v隐球菌性败血症隐球菌性败血症 v其他部位感染其他部位感染 -隐球菌可通过血液、淋巴系统或局部侵润等方式感染，隐球菌可通过血液、淋巴系统或局部侵润等方式感染，因此，全身各脏器均可累及因此，全身各脏器均可累及深部真

17、菌感染的诊断深部真菌感染的诊断v深部真菌感染的诊断常较困难，原因在于深部真菌感染的诊断常较困难，原因在于 v深部真菌病的临床表现缺乏特征性深部真菌病的临床表现缺乏特征性v免疫抑制患者炎症反应弱，症状体征不明显免疫抑制患者炎症反应弱，症状体征不明显 v患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖 v大多数深部真菌，尤其条件致病性真菌是人体的正常寄殖菌，口咽大多数深部真菌，尤其条件致病性真菌是人体的正常寄殖菌，口咽部、粪便、尿液等标本检测出念珠菌等条件致病菌，并不能轻易诊断部、粪便、尿液等标本检测出念珠菌等条件致病菌，并不能轻易诊断为深部真菌病，必须结合其他临床表现方可

18、考虑诊断是否成立为深部真菌病，必须结合其他临床表现方可考虑诊断是否成立 v条件致病性真菌所致感染可与细菌性感染同时存在条件致病性真菌所致感染可与细菌性感染同时存在临床提示真菌感染的情况临床提示真菌感染的情况.患者有诱发真菌感染的危险因素患者有诱发真菌感染的危险因素 .新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热 .除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染。除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染。.恰当的广谱抗生素治疗，疗效不佳，或早期显示有效，后又恰当的广谱抗生素治疗，疗效不佳，或早期显示有效，后又“复发复发”.高危患者痰液，尿液中发现

19、真菌，菌丝高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝.高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌 易发真菌感染的宿主因素易发真菌感染的宿主因素宿主：被病原体感染的生物体宿主：被病原体感染的生物体 .宿主因素宿主因素:(1)(1)中性粒细胞减少中性粒细胞减少:中性粒细胞计数中性粒细胞计数 0.53838或或36,1000 ANC1000-实体器官移植高危患者实体器官移植高危患者移植前开始持续应用移植前开始持续应用 3 3个月，最佳疗程尚不明确个月，最佳疗程尚不明确血液系统恶性肿瘤需要应用大剂量化疗或免疫抑制剂者血液系统恶性肿瘤需要应用大剂量化疗或免疫抑制剂者 v.常

20、用药物：氟康唑、伊曲康唑常用药物：氟康唑、伊曲康唑经验性治疗经验性治疗v经验性治疗经验性治疗 .指在免疫缺陷、或长期应用激素或免疫抑制剂治疗后出现不明原因指在免疫缺陷、或长期应用激素或免疫抑制剂治疗后出现不明原因 发热，广谱抗生素治疗发热，广谱抗生素治疗4 47 7天无效者；或者起初有效但天无效者；或者起初有效但3-73-7天后再现天后再现 发热发热,在积极寻找病因的同时在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗可经验性应用抗真菌治疗 .可选药物：氟康唑、两性霉素可选药物：氟康唑、两性霉素B B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 先发治疗先发治疗v先发治疗先发治疗(

21、pre-emptive therapy)(pre-emptive therapy)：-指指已高度怀疑为某种真菌的侵袭性感染，但尚未达到确诊。已高度怀疑为某种真菌的侵袭性感染，但尚未达到确诊。.很少有针对先发治疗的研究很少有针对先发治疗的研究 .推荐治疗药物推荐治疗药物:药物选择可参考确诊治疗和经验性治疗药物选择可参考确诊治疗和经验性治疗 确诊治疗确诊治疗v确诊治疗：即对已确诊真菌感染的治疗确诊治疗：即对已确诊真菌感染的治疗 .针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗 .药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定临床病情和患者耐受性等因素后选定