感染性休克的急诊处理规范

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1、严重感染严重感染/感染性休克感染性休克急诊处理规范急诊处理规范感染相关概念感染相关概念Infection：感染感染微生物引起炎性反应或微生物侵犯正常无菌组织微生物引起炎性反应或微生物侵犯正常无菌组织sepsis：败血症、全身感染、感染综合征、脓毒症败血症、全身感染、感染综合征、脓毒症感染感染+全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）SIRSSIRS标准标准 存在以下存在以下2 2个或以上情况：个或以上情况：体温高于体温高于3838或低于或低于3636；心率（脉速）超过心率（脉速）超过9090次次/min/min；呼吸频率大于呼吸频率大于2020次次/min/min（或（或CO

2、CO2 2分压小分压小于于32mmHg32mmHg）；）；白细胞计数多于白细胞计数多于1212 10109 9/L/L或少于或少于4 4 10109 9/L/L，或未成熟细，或未成熟细胞大于胞大于1010。severe sepsis：严重感染严重感染Sepsis(感染感染+SIRS)+器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。包括：乳酸水器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。包括：乳酸水平增加、少尿平增加、少尿30ml/h、外周循环障碍、意识状态急性改变。、外周循环障碍、意识状态急性改变。septic shock：感染性休克：感染性休克 严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性严重感染的一种特殊类

3、型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压 90 mmHg或平均动脉压或平均动脉压40mmHg），经适当液体复苏后仍），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变识状态改变。u 严重感染是危重症临床中极为常见的一种并发症。严重感染是危重症临床中极为常见的一种并发症。u 严重感染严重感染/感染性休克全球年发病感染性休克全球年发病3/1000,3/1000,

4、每年上升每年上升1.5%1.5%8.0%8.0%的速度。的速度。u 病情凶险，病死率高。近年来病情凶险，病死率高。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但病死率仍高达的进步，但病死率仍高达70%70%。u 在美国在美国,严重感染是第严重感染是第1010位的致死原因，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、位的致死原因，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。u 治疗费用高：在美国，平均治疗费用约治疗费用高：在美国，平均治疗费用约$2.2$2.2万万/例，年耗资近例，年耗资近$200

5、$200亿；欧洲亿；欧洲年耗资近年耗资近$100$100亿。亿。高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治建立规范的治疗方案成为当务之急。为此疗方案成为当务之急。为此20022002年年1010月欧洲危重病医学会月欧洲危重病医学会(ESICM)(ESICM)、美、美国危重病医学会国危重病医学会(SCCM)(SCCM)和国际感染论坛和国际感染论坛(ISF)(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救起了拯救sepsissepsis的全球行动的全球行动(surviving sepsis campaign,SSC(surv

6、iving sepsis campaign,SSC，拯救，拯救严重感染运动严重感染运动),),同时发表了著名的同时发表了著名的巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言。严重感染的危害与严重感染的危害与“拯救严重感染运动拯救严重感染运动”巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言共分为共分为3 3 个阶段个阶段第第1 1阶段：呼吁医生、政府和公众高度认识和重视，力争阶段：呼吁医生、政府和公众高度认识和重视，力争5 5年内将全身性年内将全身性感染患者的病死率降低感染患者的病死率降低25%25%作为行动目标。作为行动目标。第第2 2阶段：制定严重感染和感染性休克管理指南，以规范医疗行为。阶段：制定严重感染和感染性休克管理指南，以规范

7、医疗行为。20032003年年1212月，来自欧美国家代表月，来自欧美国家代表1111个国际组织的危重病、呼吸疾病和感染性个国际组织的危重病、呼吸疾病和感染性疾病专业共疾病专业共4444位专家组成委员会，制订了第位专家组成委员会，制订了第1 1个指南。对严重感染和感染个指南。对严重感染和感染休克的治疗起到了积极的指导和推动作用。休克的治疗起到了积极的指导和推动作用。第第3 3阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床疗效的同时疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修订。将根据临床研究的进展和新的依

8、据，每年对指南进行修订。巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 早期早期(6h(6h内内)复苏复苏病原学诊断病原学诊断抗生素应用抗生素应用感染源的控制感染源的控制液体治疗液体治疗血管活性药物血管活性药物正性肌力药物正性肌力药物类固醇激素类固醇激素重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C血液制品的应用血液制品的应用严重感染导致的严重感染导致的ALI/ARDSALI/ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗镇静、止

9、痛和神经肌肉阻滞剂的应用镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制血糖控制肾脏替代治疗肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的预防的预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防SSC 2008n推荐等级推荐等级 持反对意见者不超过持反对意见者不超过20%20%1 1级：强烈推荐级：强烈推荐有益的效应明显优于负面效应有益的效应明显优于负面效应(治疗风险、医务人员负担、医疗治疗风险、医务人员负担、医疗费用费用)，至少需要，至少需要70%70%投票赞成投票赞成2 2级：一般推荐级：一般推荐有益的效应可能优于负面效应，但对效益和风险之间的平衡仍存有益的效应可能优于负面效应，但对

10、效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素在不确定因素n证据等级证据等级A A 随机对照研究随机对照研究(RCT)(RCT)B B 设计有欠缺的设计有欠缺的RCTRCT或严谨的观察研究或严谨的观察研究C C 一般的观察研究一般的观察研究D D 系列病例或专家意见系列病例或专家意见建议的质量建议的质量 早期早期(6h内内)复苏复苏u 全身感染全身感染(感染感染+SIRS)+SIRS)患者，经容量试验后持续低血压或血乳酸浓度持续升患者，经容量试验后持续低血压或血乳酸浓度持续升高高4 mmol/L4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住时应立即复苏，而不是延迟至收住ICUICU或入院后才进行。或入院

11、后才进行。(1C)(1C)“金时银天（金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金黄金6h，白银，白银24h”u 复苏目标，复苏目标，6h6h内达到：内达到：(1C)(1C)l中心静脉压：中心静脉压：CVP 8CVP 812mmHg12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者患者CVPCVP目标为目标为121215mmHg15mmHg；l平均动脉压：平均动脉压：MAP65mmHgMAP65mmHg；l尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h；l中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（ScvOScvO2 2）70%70

12、%，或混合静脉氧饱和度（，或混合静脉氧饱和度（SvOSvO2 2）65%65%u 严重感染严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6 6小时内小时内CVPCVP已已达达8 812mmHg,12mmHg,MAP已达已达65mmHg，而，而ScvOScvO2 2或或SvOSvO2 2 仍未达到仍未达到70%70%或或65%,65%,推推荐输注浓缩红细胞使荐输注浓缩红细胞使Hct30%Hct30%，和，和(或或)输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺(最大剂量至最大剂量至20g/kg/min)20g/kg/min)以达到复苏目标以达到复苏目标(2C

13、)(2C)严重感染严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy,EGDT)u传统监测指标传统监测指标：心率、血压（：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识）、末梢循环、意识l不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注l传统复苏指征和目标：不客观、不定量传统复苏指征和目标：不客观、不定量uearly goal-directed therapy,EGDTl 2001年年Rivers提出提出 “具划时代意义具划时代意义”l 根据乳酸、根据乳酸、CVP、MAP、尿量、尿量

14、、ScvO2的监测指标，定量地、的监测指标，定量地、连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在6h内完成。内完成。l 已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级MOF和死亡和死亡The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted f

15、rom Table 3,page 1374,with permission from Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377In-hospital In-hospital mortality mortality 0 0101020203030404050506060Standard therapyStandard therapyEGDTEGDT28

16、-day 28-day mortality mortality 60-day 60-day mortality mortality Mortality(%)46.5%30.5%49.2%33.3%56.9%44.3%u复苏措施的优先顺序复苏措施的优先顺序:(1)调节血容量调节血容量 (2)调节血管活性药物调节血管活性药物 (3)输注红细胞输注红细胞 (4)正性肌力药物使用正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理降温、镇静、镇痛处理严重感染严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy,EGDT)虽然复苏目标有

17、先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致命的低血压和贫血。命的低血压和贫血。要求安置中心静脉导管和动脉导管要求安置中心静脉导管和动脉导管u复苏目标的优先顺序复苏目标的优先顺序:CVP-MAP-ScvO2前负荷前负荷后负荷后负荷氧载体氧载体氧输送氧输送氧消耗氧消耗每每30min给予给予300-500ml胶体液或胶体液或1000ml晶体液以达到晶体液以达到812 mmHg的的 CVP。注意监测。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善数可改善25%40%，能使半数患者的低血压

18、状态得以纠正。，能使半数患者的低血压状态得以纠正。经充分液体复苏经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP65 mmHg，（如果，（如果MAP 90 mmHg，使用血管扩张剂直到，使用血管扩张剂直到MAP为为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。u如果如果ScvO2 70%，并且，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达，则输注红细胞使红细胞压积至少达到到30%。在在CVP、MAP和和HCT都达标后，都达标后，ScvO2 仍然仍然120120次时使用

19、。次时使用。u 去甲肾上腺素或多巴胺不佳时，建议首选肾上腺素去甲肾上腺素或多巴胺不佳时，建议首选肾上腺素1 110g/min10g/min。(2B)(2B)u 不使用小剂量多巴胺保护肾功能不使用小剂量多巴胺保护肾功能 。(1A)(1A)u 三线血管升压药三线血管升压药u 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(1D)(1D)，以便提供更准，以便提供更准确而连续的动脉压力信息。动脉穿刺置管部位常常选择桡动脉确而连续的动脉压力信息。动脉穿刺置管部位常常选择桡动脉,必要时也可选必要时也可选择股动脉。择股动脉。u 在心脏充盈压升高而低在心脏充盈

20、压升高而低COCO提示心肌功能障碍时推荐多巴酚丁胺。提示心肌功能障碍时推荐多巴酚丁胺。(1C)(1C)尽管严重感染以高动力循环为特点，但常存在心功能受损。如果尽管严重感染以高动力循环为特点，但常存在心功能受损。如果CVPCVP、MAPMAP、HctHct达标后，达标后，ScvOScvO2 2 仍低于仍低于70%70%，考虑应用正性肌力药增加，考虑应用正性肌力药增加COCO和组织氧和组织氧合。合。多巴酚丁胺具有选择性多巴酚丁胺具有选择性1 1肾上腺素能效应，在肾上腺素能效应，在2 228g/kg/min28g/kg/min剂量剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药。范

21、围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药。初始剂量初始剂量2.5g/kg/min2.5g/kg/min，以后每，以后每30min30min增加增加2.52.5，直到，直到ScvO2 70%ScvO2 70%，或总量或总量20g/kg/min20g/kg/min为止。为止。u 两项大样本前瞻性临床研究证实通过应用多巴酚丁胺增加氧输送达到或超两项大样本前瞻性临床研究证实通过应用多巴酚丁胺增加氧输送达到或超过正常水平没有有益作用，感染性休克患者不推荐应用正性肌力药使增加过正常水平没有有益作用，感染性休克患者不推荐应用正性肌力药使增加至超正常水平或至超正常水平或“超生理水平超生理水

22、平”。(1B)(1B)8.糖皮质激素糖皮质激素u 仅在成年感染性休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉仅在成年感染性休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予糖皮质激素。给予糖皮质激素。(2C)(2C)u 在需要应用糖皮质激素的成人感染性休克患者中不使用在需要应用糖皮质激素的成人感染性休克患者中不使用ACTHACTH刺激试刺激试验。验。(2B)(2B)u 首选：氢化可的松，不选用地塞米松。首选：氢化可的松，不选用地塞米松。(2B)(2B)u 氢化可的松剂量：氢化可的松剂量：300mg/d300mg/d。(1A)(1A)u 停药：不需要升压药维持血压时。停药：不需要升压药维持血压时。

23、(2D)(2D)u 不应使用糖皮质激素治疗没有休克的严重感染不应使用糖皮质激素治疗没有休克的严重感染(1D)(1D)，除非患者有免，除非患者有免疫性疾病或皮质类固醇缺乏病史。疫性疾病或皮质类固醇缺乏病史。9.9.重组人活化蛋白重组人活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)u 理论基础理论基础:严重感染时导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及严重感染时导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引发的促凝血活性增强，后者导致广泛微血栓形成，加重微循环由感染引发的促凝血活性增强，后者导致广泛微血栓形成，加重微循环障碍，而促凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。障碍，而促凝血激活、

24、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。u APCAPC是一种内源性抗凝物质是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎症反应的特性。直接抑制炎症反应的特性。u 20012001年年rhAPCrhAPC：在：在16901690例严重感染患者大规模、多中心、随机对照研究例严重感染患者大规模、多中心、随机对照研究中中,以以24g/kg/h24g/kg/h连续连续96h96h静脉注射静脉注射rhAPCrhAPC能明显改善感染导致的多器官能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后功能不全患者的预后(28d(28d病死率病死率30.8%30.8

25、%降到降到24.7%)24.7%)。u rhAPCrhAPC的主要风险是出血，费用昂贵限制其临床广泛应用。所以推荐重的主要风险是出血，费用昂贵限制其临床广泛应用。所以推荐重组人活化蛋白组人活化蛋白C C仅用于严重感染和感染性休克的最严重、死亡危险性最仅用于严重感染和感染性休克的最严重、死亡危险性最高的病例，其他病例可能无法从中获益。高的病例，其他病例可能无法从中获益。3530252015105030.8%24.7%Placebo(n-840)Drotrecogin alfa(activated)(n=850)Mortality(%)6.1%absolute reduction in morta

26、lityResults:28-Day All-Cause MortalityPrimary analysis resultsAdjusted relative risk reduction 19.4%Increase in odds of survival 38.1%Adapted from Table 4,page 704,with permission from Bernard GR,Vincent JL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe seps

27、is.N Engl J Med 2001;344:699-709Mortality and APACHE II QuartileAPACHE II Quartile*Numbers above bars indicate total deaths051015202530354045501st(3-19)2nd(20-24)3rd(25-29)4th(30-53)PlaceboDrotrecoginMortality(percent)26:3357:4958:48118:80Adapted from Figure 2,page S90,with permission from Bernard G

28、R.Drotrecogin alfa(activated)(recombinant human activated protein C)for the treatment of severe sepsis.Crit Care Med 2003;31Suppl.:S85-S90Mortality and Numbers of Organs FailingPercent Mortality 010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumber of Organs Failing at EntryAdapted from Figure 4,page S91,with

29、permission from Bernard GR.Drotrecogin alfa(activated)(recombinant human activated protein C)for the treatment of severe sepsis.Crit Care Med 2003;31Suppl.:S85-S90u 推荐意见推荐意见1 1：建议在成年严重感染患者引起器官功能不全，临床评估死：建议在成年严重感染患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，患者亡风险系数高，患者APACHE25APACHE25并且出现多器官功能衰竭时，如果并且出现多器官功能衰竭时，如果没有禁忌，应使用

30、没有禁忌，应使用rhAPCrhAPC(2B)(2B),(30,(30天内接受过外科手术时推荐级别为天内接受过外科手术时推荐级别为2C2C)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。决定应用时要考虑到相对禁忌证。u 推荐意见推荐意见2 2：我们推荐在成年严重感染低死亡风险，患者：我们推荐在成年严重感染低死亡风险，患者APACHE20APACHE20或只有或只有1 1个器官出现功能衰竭时不使用个器官出现功能衰竭时不使用rhAPCrhAPC(1A)(1A)。u 对于对于1 1个以上器官功能衰竭而个以上器官功能衰竭而APACHE25 APACHE25 的患者，其效果尚不明确，的患者，其效果尚不明确，这些患者需要

31、临床作出风险与收益的判断这些患者需要临床作出风险与收益的判断,以及具体评估需要支持的衰以及具体评估需要支持的衰竭器官的个数。竭器官的个数。u 委员会推荐应用委员会推荐应用rhAPCrhAPC时应维持血小板时应维持血小板303010109 9/L/L或更高或更高rhAPCu(1B)(1B)。尤其在血流动力解决后而临床表现不能缓解，或合并心肌缺血、严重低尤其在血流动力解决后而临床表现不能缓解，或合并心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中时更应积极恢复血红蛋白。氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中时更应积极恢复血红蛋白。7.0g/dl7.0g/dl作为输红细胞的作为输红细胞

32、的HGBHGB阈值与最初阈值与最初6 6小时复苏期间低小时复苏期间低ScvO2ScvO2患者的血患者的血细胞比容目标值为细胞比容目标值为30%30%相对应。相对应。u 促红细胞生成素：不作为严重感染导致的贫血的特异性治疗，但是当严重感促红细胞生成素：不作为严重感染导致的贫血的特异性治疗，但是当严重感染患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，才可应用促红细胞生成素染患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，才可应用促红细胞生成素(1B)(1B)。u 新鲜冰冻血浆：除非有活动性出血或择期侵入性操作或手术，不用新鲜冰冻血浆：除非有活动性出血或择期侵入性操作或手术，不用新鲜冰冻新鲜冰冻血浆血浆纠正实验室检查的凝血功能异

33、常纠正实验室检查的凝血功能异常(2D)(2D)。u 抗凝血酶：不使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克抗凝血酶：不使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(1B)(1B)。u 输注血小板输注血小板:(2D)(2D)u 当血小板计数当血小板计数5510109 9/L/L时时,无论有无明显出血；无论有无明显出血；u 血小板计数血小板计数(5(530)30)10109 9/L/L，并有明显出血风险时；，并有明显出血风险时；u 在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平：在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平：505010109 9/L/L。u 潮气量：潮气量：ALI/ARDSALI/ARDS患

34、者应设定为患者应设定为6ml/kg6ml/kg的保护性通气策略。的保护性通气策略。(1B)(1B)u 平台压：设定初始上限平台压：设定初始上限30cmH30cmH2 2O O，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性。，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性。(1C)(1C)u 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(1C)(1C)：ALI/ARDS ALI/ARDS 患者机械通气时需要控制最低程度的平台患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症则推荐允许发生高碳酸血症(即允许即允许PaCOPaCO2 2高于基线水平，究竟允高于基线水平，究竟允许多高的许多高的PaCOPaCO2

35、 2 尚无定论尚无定论,常以常以pH7.25pH7.25为酸碱平衡目标为酸碱平衡目标)u 设置设置PEEPPEEP：防止呼气末肺泡塌陷。：防止呼气末肺泡塌陷。(1C)(1C)推荐两种推荐两种PEEPPEEP的调节方法的调节方法:根据床边胸肺顺应性参数调节根据床边胸肺顺应性参数调节PEEP(PEEP(和潮气和潮气量量)获得最好顺应性，反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡；获得最好顺应性，反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡；在缺氧严在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需重程度基础上以维持适当氧合所需FiOFiO2 2 为指导。为指导。u 预防预防VAPVAP：除非禁忌，推荐机械通气患者保持床头抬高，

36、减少误吸危险：除非禁忌，推荐机械通气患者保持床头抬高，减少误吸危险(1B)(1B)。建议床头抬高约建议床头抬高约30304545(2C)(2C)。床头位。床头位0 0时不要进行肠内营养。时不要进行肠内营养。u 无创机械通气：仅在少数轻中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并应满足下列无创机械通气：仅在少数轻中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并应满足下列条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道，预期病情能清洁气道，预期病情能够迅速恢复。够迅速恢复。(2B)(2B)12.12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用u 为使

37、危重的机械通气的严重感染患者安静为使危重的机械通气的严重感染患者安静,可使用镇静剂。可使用镇静剂。(1B)(1B)u 推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静即镇静深度深度),),并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒。并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒。(1B)(1B)u 由于肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用由于肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂。如果必须应用，不论间断注射还是连续滴注神经肌肉阻滞剂。如果必须应用，不论间断注射还是连续滴注,应以应

38、以4 4 个成串刺激监测阻滞深度。个成串刺激监测阻滞深度。(1B)(1B)u 推荐严重感染合并高血糖的患者进入推荐严重感染合并高血糖的患者进入ICUICU后应接受胰岛素治疗以降后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平。低血糖水平。(1B)(1B)u 建议应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于建议应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L8.3mmol/L。(2C)(2C)u 对静脉应用胰岛素的严重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每对静脉应用胰岛素的严重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每1 12h(2h(平稳时平稳时4h)4h)监测血糖变化。监测血糖变化。(1C)(1C)u 谨

39、慎解释床旁快速经指尖毛细血管血糖检测结果，能高估动脉血或谨慎解释床旁快速经指尖毛细血管血糖检测结果，能高估动脉血或血浆血糖值。血浆血糖值。(1B)(1B)u 对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗（代治疗（CVVHCVVH）或间歇性血液透析，二者等效。）或间歇性血液透析，二者等效。(2B)(2B)u 对于血流动力学不稳定的严重感染患者，建议应用简单、便于对于血流动力学不稳定的严重感染患者，建议应用简单、便于床旁的连续肾脏替代治疗（床旁的连续肾脏替代治疗（CVVHCVVH）。）。(2D)(2D)u 在低灌注所致的乳酸性酸

40、中毒在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.15pH 7.15时，不推荐以改善血流时，不推荐以改善血流动力学和减少血管活性药物需求为目的而应用碳酸氢钠。动力学和减少血管活性药物需求为目的而应用碳酸氢钠。(1B)(1B)乳酸是组织缺氧代谢的产物，清除乳酸并不能阻止乳酸产生，乳酸是组织缺氧代谢的产物，清除乳酸并不能阻止乳酸产生，理想的治疗是通过治疗原发病而停止乳酸产生。理想的治疗是通过治疗原发病而停止乳酸产生。碳酸氢钠中可导致血中碳酸氢钠中可导致血中COCO2 2分压增高，分压增高，COCO2 2易于通过细胞膜和易于通过细胞膜和血脑屏障血脑屏障,加重细胞内酸中毒。加重细胞内酸中毒。16.16.深静脉血

41、栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的预防的预防 多数重症患者存在多数重症患者存在1 1个或多个个或多个DVTDVT的危险因素，如高龄、严重内科疾病、的危险因素，如高龄、严重内科疾病、近期手术、创伤、严重感染、心衰、机械通气、中心静脉置管等，这些危近期手术、创伤、严重感染、心衰、机械通气、中心静脉置管等，这些危险因素通常具有累加效应，因此，重症患者险因素通常具有累加效应，因此，重症患者DVTDVT和和PEPE发病率和病死率较高发病率和病死率较高u 严重感染患者应预防严重感染患者应预防DVTDVT，除非有禁忌证，除非有禁忌证(如血小板减少症、严重凝血机制如血小板减少症、严重凝血机制紊乱、活动性出血、

42、近期颅内出血紊乱、活动性出血、近期颅内出血)，推荐应用小剂量普通肝素，推荐应用小剂量普通肝素(UFH)(UFH)每日每日2 23 3次或低分子肝素次或低分子肝素(LMWH)(LMWH)。(1A)(1A)u 存在应用肝素禁忌证时推荐使用机械性预防措施，例如逐级加压长筒袜或存在应用肝素禁忌证时推荐使用机械性预防措施，例如逐级加压长筒袜或间断加压装置。间断加压装置。(1A)(1A)u 对极高危患者建议选用对极高危患者建议选用LMWHLMWH，因在其他高危患者证实，因在其他高危患者证实LMWHLMWH优于优于UFHUFH。(2C)(2C)1717应激性溃疡预防应激性溃疡预防u 推荐应用推荐应用H H2

43、 2阻滞剂阻滞剂(1A)(1A)或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂PPIPPI(1B)(1B)预防严重感染患预防严重感染患者上消化道出血，预防上消化道出血的益处须和增加胃者上消化道出血，预防上消化道出血的益处须和增加胃pHpH值对值对发生呼吸机相关性肺炎的潜在影响权衡利弊。发生呼吸机相关性肺炎的潜在影响权衡利弊。严重感染和感染性休克早期集束化治疗严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）u 集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性，按照循证医学的，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起证据和指南，将一些重要治疗措

44、施组合在一起,形成重点而集中化的治疗形成重点而集中化的治疗方案。方案。u 感染的集束化治疗：感染的集束化治疗：6h集束化复苏和集束化复苏和24h集束化管理。集束化管理。u“黄金黄金6h”在急诊科完成在急诊科完成u血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定u抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本u在在1h 内开始广谱的抗生素治疗内开始广谱的抗生素治疗u早期目标导向性治疗（核心）早期目标导向性治疗（核心）(early goal-directed therapy,EGDT)液体复苏液体复苏升压药物升压药物红细胞输注红细胞输注正性肌力药物正性肌力药物u积极的血糖控制积极的血糖控制u糖皮质激素应用糖皮质激素应用u机械通气患者限制平台压机械通气患者限制平台压 30cmH2Ou有条件的医院可以使用活有条件的医院可以使用活化蛋白化蛋白C sepsis bundle6h集束化复苏集束化复苏24h集束化管理集束化管理THE END THE END