口腔问卷调查表

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1、小朋友（13岁如下）口腔健康状况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了理解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动常德地区市民口腔状况白皮书筹划。为了更好地理解本地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最佳的信息，选项没有对的答案，请根据您的实际状况在每题背面的勾选。我们承诺本次问卷仅供学习研究，不对外发布，非常感谢您的支持与合伙！孩子的姓名： 性别： 年龄：学校：家长姓名： 亲情关系： 联系电话：1.您孩子的平常生活重要由谁来照顾？*爸爸 *妈妈 *祖父/外祖父、祖母/外祖母 *兄弟姐妹 *亲戚 *保姆 *其别人员2.您孩子出生后四

2、个月内饲养的方式？*完全母乳 *母乳饲养为主 *完全人工饲养 *人工饲养为主 *母乳饲养和人工饲养各半3.您孩子母乳或人工饲养奶粉时间有多长？*饲养到1岁 *饲养到2岁 *饲养到3岁*饲养到4岁 *饲养到4岁以上4.您孩子年幼时有无含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？*没有 *偶尔有 *常常有5.您孩子目前有无睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）*没有 *偶尔有 *常常有6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后与否进行口腔清洁？*没有 *偶尔有 *常常有7.孩子2岁前您的喂食的方式是？*用嘴吹凉后 *放进自己嘴内试温度或嚼碎后 *直接放入孩子嘴中8.您的孩子过去两

3、星期每天进食如下食品或饮料的频率如何?（每题选一种答案）每天2次每天1次少于每天1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁9.您孩子从几岁开始刷牙？*半岁 *1岁 *2岁 *3岁 *4岁 *5岁*从不刷牙或偶尔刷10.孩子每天刷几次牙？*2次及以上 *1次 *偶尔刷 *从不刷牙11.孩子目前用的是含氟牙膏吗？*是 *不是 *不懂得 *不用牙膏12.您与否协助（或提示）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？*常常 *有时 *很少 *从不13.在过去的12个月内，您的孩子与否有过牙痛或不适？*历来没有 *偶尔 *常常 *不清晰1

4、4.孩子上一次看牙距目前有多长时间？*历来没看过牙 *2年以上 *1-2年*6个月-1年 *不到6个月15.您近来一次带您的孩子看牙的重要因素是什么？*因外伤看口腔科急诊 *急性牙疼 *因慢性牙疼等口腔问题去治疗 *因有口腔问题去检查 *定期检查牙齿*接受避免性措施（涂氟、窝沟封闭等） *为进行牙齿美容治疗16.您的孩子近来一次看医生做了什么治疗？（可选多种答案）*拔牙 *补牙 *外伤 *正畸（初期矫正）治疗*牙周治疗（洗牙等） *粘膜治疗(溃疡等) *牙齿美容治疗*检查牙齿，没治疗 *定期检查等避免措施 *其他治疗17.您近来一次带您的孩子看牙的医疗机构是：*社区卫生服务机构/乡镇卫生院 *

5、综合医院口腔科*公立口腔医院/诊所 *私立口腔医院/诊所 *其她18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的因素有哪些？（可选多种答案）*孩子的牙没问题 *孩子的牙坏得不严重 *乳牙要替代，不需要看 *费用太昂贵*附近没有牙医c *孩子胆怯看牙疼痛*没有时间带孩子去 *很难找到信得过的牙医c*挂号太难 *其他因素19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多种答案）*让孩子挺一挺就过去了 *自行找药给孩子吃 *找医生治牙 *其他 *没有疼过20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？*没伤过 *记不清21.您孩子有无在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？*没有 *一年一次 *两年一次或以上22.

6、您与否批准下面的说法(每题均选一种答案)批准不批准不懂得孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康同样重要牙齿健康会影响孩子的全身健康定期看牙能保持孩子的牙齿健康保护孩子“六龄牙”很重要常常吃甜食或零食容易患龋齿使用含氟牙膏刷牙可以避免龋齿窝沟封闭能避免小朋友龋齿乳牙坏了必须及时治疗23.在过去的一年中您通过如下途径获得过小朋友口腔保健信息或技术吗？常常有时从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指引口腔医务人员（看病时）发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络其她成人口腔健康状况（本人填写）姓名： 性别： 年龄：

7、职业：电话：1.您平时进食如下食品或饮料的频率如何?（每题选一种答案）每天2次每天1次少于每天1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁2. 您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）*2次及以上 *1次 *偶尔刷 *从不刷牙3.您目前用的是含氟牙膏吗？*是 *不是 *不懂得 *不用牙膏4.除了用牙刷外，您有无用其她用品清洁牙齿呢？（可选多种答案）*牙线 *牙签 *漱口水 *其她 *不清晰5.您吸烟吗？ *每天抽 *每周抽 *很少或曾经 *从不*已戒烟，戒烟时间 (整数)6.您喝酒吗？*每天喝 *每周喝 *很少或

8、曾经 *从不 *已戒酒7.您喝茶吗？*每天喝 *每周喝 *很少或曾经 *从不8.在过去的12个月内，您与否有过牙痛或不适？（只选一种答案）*历来没有 *偶尔 *常常 *不清晰9.您上一次看牙距目前有多长时间？*历来没看过牙 *2年以上 *1-2年*6个月-1年 *不到6个月10.您近来一次看牙的重要因素是什么？*因外伤看口腔科急诊 *急性牙疼 *因慢性牙疼等口腔问题去治疗 *因有口腔问题去检查 *定期检查牙齿*接受避免性措施（涂氟、窝沟封闭等） *为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多种答案）*拔牙 *补牙 *外伤 *正畸（初期矫正）治疗*牙周治疗（洗牙等） *粘膜治疗(

9、溃疡等) *牙齿美容治疗*检查牙齿，没治疗 *定期检查等避免措施 *其他治疗12.您上一次看牙的医疗机构是：*社区卫生服务机构/乡镇卫生院 *综合医院口腔科*公立口腔医院/诊所 *私立口腔医院/诊所 *其她13. 过去一年内，您没有看过牙的因素有哪些？（可选多种答案）*牙没问题 *牙坏得不严重 *没有时间*费用太昂贵 *附近没有牙医c *胆怯看牙疼痛*很难找到信得过的牙医c *挂号太难 *其他因素14. 上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多种答案）*挺一挺就过去了 *自行找药吃 *找医生治牙 *其他 *没有疼过15. 过去一年，您与否在刷牙、进食或是其她状况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直

10、接回答第17题。）*有 *没有16. 上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多种答案）*注意刷牙 *使用盐水或清水漱口 *使用漱口水*自行服用药物 *请牙科医生治疗 *没有理睬17. 您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？*没有影响 *很小 *一般 *很大 *巨大影响18.您与否批准下面的说法(每题均选一种答案)批准不批准不懂得牙齿的好坏是天生的，由遗传决定刷牙时牙龈出血是正常的就像生老病死，人老掉牙是必然的定期看牙能保持牙齿健康假牙会比真牙少麻烦牙齿可以影响全身健康牙齿不好会影响人的外表我的牙齿好不好对我很重要19.您觉得下面哪些因素会引起蛀牙？（可选多种答案）*进食次数太频

11、繁 *没有早晚刷牙 *吃糖果/甜食太多*缺少钙质 *没有用对的措施刷牙 *没有用牙线清洁牙*齿*热气、燥等中医理论 *没有用牙膏刷牙*没有定期去医院看牙 *其她因素 *不清晰20.您觉得下面那些措施可以避免蛀牙？（可选多种答案）*减少进食次数 *早晚都刷牙 *少吃糖果/甜食*补充钙质 *用对的措施刷牙 *刷牙外还用牙线清洁牙齿*用含氟牙膏刷牙 *定期去医院看牙 *其她措施 *不清晰21.您觉得下面那些因素会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多种答案）*没有早晚刷牙 *吸烟 *没有用牙线清洁牙齿 *营养不良/缺少维生素 *没有用对的措施刷 *没有定期去医院看牙 *其她因素 *不清晰22.您觉得那些措施可以避免牙龈（牙肉）出血？（可选多种答案）*早晚都刷牙 *避免吸烟 *刷牙为还用牙线清洁牙齿*补充营养/维生素 *用对的措施刷牙 *喝凉茶 *定期去医院看牙 *用药性牙膏 *其她因素23.在过去的一年中您通过如下途径获得过口腔保健信息或技术吗？常常有时从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指引口腔医务人员（看病时）发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络其她十分感谢您的合伙！