排泄物-分泌物和体液检查-诊断学第七版

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1、1实验诊断学 福建医科大学附属协和医院2l血液学检验（常规、骨髓细胞、贫血、血栓和止血和输血等）l排泄物、分泌物和体液检验排泄物、分泌物和体液检验（尿液、粪便、痰液、脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、阴道分泌物和胃液等）l临床生物化学检验（蛋白质、糖、无机离子、脂类、血清酶、肝功、肾功和血气）l临床免疫检验（细胞免疫、体液免疫、传染病、自身抗体、肿瘤标志物和激素等）l临床微生物检验（细菌、真菌、支原体、衣原体和药敏）l分子生物学检验（HBV，HCV，HPV，NG，TB，HIV，CT，SARS和HLA分型）3排泄物、分泌物及体液检验l尿液检验 l粪便检验 l脑脊液检验l痰液检验l浆膜腔积液检验

2、l阴道分泌物检验l精液检验l前列腺液检验4粪便检验l了解消化道和通向肠道的肝、胆、胰腺等器官有无病变l自动化问题5标本采集l标本务必新鲜，容器要干净。细菌培养需无菌容器。l取粪便尽量含有粘液或脓血部分。l对某些寄生虫及虫卵的初筛检测，应采取三送三检。l检查痢疾阿米巴滋养体等寄生原虫，应注意保温，30 min内送检。l做隐血试验，应于前三天禁食肉类及动物血、铁剂、维生素C。6检测项目l一般性状检测l显微镜检测l化学检测l细菌学检测7一般性状检测l量 正常人大多每天排便一次，约100-300gl颜色与性状 正常成人为黄褐色、软便；婴儿粪便呈黄色或金黄色糊状便。l鲜血便 直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮

3、l柏油样便 上消化道出血l白陶土样便 胆管阻塞l脓性及脓血便 痢疾、溃结、结肠或直肠癌。阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样，细菌性痢疾以黏液及脓为主，脓中带血。8l米泔样便 重症霍乱、副霍乱l黏液便 各类肠炎、菌痢、阿米巴痢疾等。l稀糊状或水样便 各种感染性和非感染性腹泻。小儿肠炎时粪便呈绿色稀糊状，大量黄绿色稀汁样便并含有膜状物时见于假膜性肠炎。艾滋病患者伴肠道隐孢子虫感染时，可排出大量稀水样便。l细条状便 提示直肠狭窄，多见于直肠癌。l乳凝块 婴儿消化不良、婴儿腹泻l气味、寄生虫体和结石（了解）9显微镜检查 l细胞l白细胞 正常：不见或偶见。小肠炎症 一 般 1 5 个WBC/

4、Hp；细菌性痢疾时可见大量白细胞。过敏性肠炎和寄生虫病可见较多嗜酸性细胞。l红细胞 正常：无红细胞。肠道下段炎症或出血10l 肠黏膜上皮细胞 结肠炎症、假膜性肠炎。l 巨噬细胞 菌痢或溃疡性直肠炎l 肿瘤细胞 结肠癌、直肠癌。11l淀粉颗粒 腹泻、胰腺功能不全时碳水化合物消化不良。l脂肪小滴 急、慢性胰腺炎，胰头癌，由于脂肪酶缺乏，以及肠蠕动亢进、腹泻及消化不良。l结缔组织 胃蛋白酶缺乏l肌肉纤维、植物细胞及植物纤维 肠蠕动亢进、腹泻。食物残渣（了解）12寄生虫和寄生虫卵 l常见的有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵、华支睾吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵及带绦虫卵等。原虫有溶组织阿米巴滋养体及其包囊；

5、蓝氏贾第鞭毛虫可引起慢性腹泻和胆囊炎；隐孢子虫多见于艾滋病患者和儿童腹泻。13蛔虫卵钩虫卵蛲虫卵溶组织内阿米巴（痢疾阿米巴）包囊及滋养体（苏木素染色）14化学检查 l隐血试验 隐血指的是消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜均不能证实的出血。隐血试验对消化道出血有重要的诊断价值。l原理 l化学法：由于血红蛋白的含铁血红素具有过氧化物酶活性，使过氧化氢分解出新生态的氧，从而氧化色原而显色。15临床意义l消化性溃疡与肿瘤出血鉴别 消化道溃疡的阳性诊断率：4070，间歇性阳性。消化道恶性肿瘤阳性诊断率：可达95，持续性阳性。l其它 急性胃黏膜病变、肠结核、溃疡性结肠炎、钩

6、虫病及流行性出血热，常阳性。l假阳性和假阴性 假阳性：食入动物性食物（血、肉）和铁剂 假阴性：服用维生素C等16l免疫学方法（了解）：采用抗人血红蛋白抗体，特异针对粪便样本中的人血红蛋白，本试验不受动物血红蛋白的影响，试验前不需禁食肉类。17细菌学检查l菌群分析 正常菌群 （占干重1/3）致病菌l培养鉴定18l肠道感染性疾病 l肠道寄生虫病l消化道肿瘤过筛试验l黄疸的鉴别诊断l消化吸收功能过筛试验临床意义1920案例分析21简要病史l患者孙，男，45岁，职员。4个月前无明显诱因，排便次数增多(35次天)，不成形，间断带暗红色血迹；伴有中、下腹痛，但无腹胀及恶心呕吐。无发热，进食尚可。近来自觉明

7、显乏力，体重明显下降。22 T 37.6，P 79次分，R 19次分，BP 12585mmHg。一般状况稍差，皮肤及黏膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。右下腹可触及约4cm8cm质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(一)，肠鸣音大致正常，直肠指征未见异常。体格检查23实验室检查1血液一般检查：RBC 3.81012/L，Hb 86 g/L。Hct 0.35；WBC 13.0109/L，Sg 0.76，St 0.07，L 0.15，M 0.02。2大便常规检查：粪便外观变稀，不成形，带有血液和黏液。隐血(+)

8、。3血液免疫学检查：CEA 42 ng/ml24思考题1结合病史及临床检查，本病例应考虑为哪方面的疾病?2初步诊断是什么?诊断依据是什么?3为了进一步明确诊断，还应做哪些检查?25l【病案分析】1结合病史及临床检查，本例应考虑为消化道疾病，以下消化道恶性疾病的可能性为最大。2初步诊断是：结肠癌。诊断依据是：(1)临床病史(排便次数增多，粪便外观不成形，暗红色血便：伴有中、下腹痛；明显消瘦、乏力等)。(2)体格检查所见(右下腹触及约4cm8cm质韧包块，可推动，边界不清)；(3)实验室检查的表现 1)有贫血(RBC，Hb，Hct全都减低)；2)有感染(WBC总数和中性粒细胞增高，并有中性粒细胞核

9、左移)；3)粪便外观变稀，暗红色黏液血便，便隐血(+)；4)血液免疫学检查：CEA阳性(42ng/ml)。3应进一步做下列检查 (1)钡剂灌肠造影；(2)结肠镜检查；(3)腹部B超等影像检查。l【最后诊断】结肠癌。26痰液检验 l概述 痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。正常人痰液很少，呈清晰水样。l临床应用l肺部感染的病原学诊断l开放性肺结核的诊断l肺癌诊断l肺寄生虫诊断27标本采集l清晨第一口痰为宜，先漱口，清洁口腔，用力咳出气管深处的痰，盛于清洁容器送检。细胞学检查收集上午9-10时的新鲜痰液。l细菌培养应留于无菌容器，及时送检。l检查结核杆菌至少收集3次标本，早晨、晚上和随机。l若

10、采用纤维支气管镜检查，可直接从病灶处采集标本，质量最佳。l合格标本的鉴定（了解）：鳞状上皮细胞25/低倍视野28一般性状检查 l量l颜色 病理情况下有以下改变l红色和棕红色 血性痰见于肺癌、肺结核、支扩；粉红色泡沫样痰见于急性肺气肿；铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗塞。l黄色或黄绿色 呼吸道化脓性感染l棕褐色 阿米巴肺脓肿、慢性充血性心衰肺淤血29l性状l黏液性痰 灰白色，见于支气管炎、支哮、早期肺炎。l浆液性痰 稀薄带泡，见于肺气肿、肺淤血。l脓性痰 呼吸道化脓性感染l血性痰 痰中混有血丝或血块，如咳出纯粹的血液或血块成为咯血，外观多为鲜红色泡沫状、陈旧性痰呈暗红色凝块。见于肺癌、肺结核、支扩、

11、肺吸虫病。l气味（了解）30显微镜检查 l直接涂片检测（了解）l白细胞 正常人少量，无临床意义。中性粒细胞和脓细胞增多化脓性感染；嗜酸性粒细胞增多见于哮喘、过敏性支气管炎和肺吸虫病。l红细胞 呼吸道疾病及出血性疾病多见。l上皮细胞 炎症或其它呼吸系统疾病时大量增加。l肺泡巨噬细胞 吸入大量烟灰者为炭末细胞；吞噬含铁血黄素者称含铁血黄素细胞，又称心力衰竭细胞。l寄生虫和寄生虫卵 肺吸虫、溶组织阿米巴滋养体l硫磺样颗粒 放线菌病31l染色涂片l脱落细胞检查 苏木精-伊红（H-E）染色和巴氏染色 肺癌鳞癌32结核杆菌l细菌检查 抗酸染色找结核杆菌；革兰氏染色，检测细菌和真菌感染，并进一步作痰培养。3

12、3白细胞吞噬细菌3435脑脊液检查 l概述 脑脊液存在于脑室和蛛网膜下腔的一种无色透明液体，循环流动于脑和脊髓表面。l正常脑脊液容量 成 人 为 9 0-150ml，新生儿约为10-60ml。36主要功能l保护脑和脊髓免受外界震荡损伤l调节颅内压力变化l提供营养，并运走代谢产物，维持脑和脊髓微环境的稳定l维持酸碱平衡37l生理情况下血液和脑脊液之间的血脑屏障对物质的通透性具有选择性，并维持中枢神经系统内环境的相对稳定。l通过脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗效观察和预后判断有重要意义。38标本采集l一般通过腰椎穿刺术获得l标本分三管收集 第一管 细菌学 第二管 生化和免疫学 第三管 细胞计数

13、和分类 必要时再留一管进行细胞学检查。l标本收集后应立即送检，以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解或形成凝块。39脑脊液的检查项目l一般性状检查 l化学检查 l显微镜检查l细菌学检查l免疫学检查 40一般性状检查l颜色l透明度l凝固物l压力41颜色l正常为无色透明液体l红色 主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血（通过观察三管颜色的不同、离心和镜检细胞形态来鉴别）l黄色 又称黄变症，常因CSF中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增多引起，见于蛛网膜下腔出血。l乳白色 白细胞增多，主要见于化脓性脑膜炎l微绿色 见于绿脓杆菌引起的脑膜炎l黑色或褐色 脑膜黑色素瘤，是肿瘤细胞本身分泌的色素42透明度l

14、正常脑脊液清晰透明 l清晰透明或微浊 病毒性脑膜炎、乙脑l毛玻璃样浑浊 结核性脑膜炎l乳白色浑浊 化脓性脑膜炎43凝固物l正常 不含纤维蛋白原，不会形成薄膜和凝块l急性化脓性脑膜炎时静置1-2小时即可出现凝块或沉淀物l结核性脑膜炎时静置12-24小时后可见液面有纤细的薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色阳性率极高l蛛网膜下腔阻塞时如果脑脊液蛋白升高的程度很高时（大于15g/L），可呈黄色胶冻状，这种胶冻状的脑脊液是比较难抽取的。44压力（了解）l正常参考范围：成人：0.78-1.76 kPa，儿童：0.4-1.0 kPa，婴儿：0.29-0.78 kPa。l增高：颅内炎症、脑肿瘤、脑出血；高血压、动脉硬

15、化等。l降低：脑脊液循环受阻、流失过多和分泌减少。45化学检查l蛋白质检查lGlu检查l氯化物检查l酶学检查46蛋白质检查l概述 由于血脑屏障的作用，正常脑脊液中蛋白的含量不足血浆中的1%，主要是白蛋白。l蛋白定性 Pandy试验 蛋白质（球蛋白）与石炭酸作用l参考值 阴性或弱阳性l蛋白定量 生物碱沉淀法l 参考值（腰椎穿刺）0.20-0.45g/L47临床意义蛋白质含量增高常见于l血脑屏障的通透性增加 脑膜炎、出血、内分泌和代谢性疾病和药物中毒 化脓性脑膜炎 显著增加 结核性脑膜炎 中度增加 病毒性脑膜炎 轻度增加l鞘内免疫球蛋白合成增加 多发性硬化和中枢性自身免疫疾病等。l脑脊液循环障碍

16、中枢N.系统肿瘤或阻塞l损伤性腰椎穿刺 这属于假性升高48葡萄糖 l概述 来自血糖，约为血糖中的60%l方法 同血糖测定l参考值 2.5-4.5mmol/LlGlu下降临床意义 化脓性脑膜炎 可显著降低或缺如 结核性脑膜炎 不如化脓性显著 其他 肿瘤、结节病等49氯化物的检查 概述 为了维持脑脊液和血液的渗透平衡，脑脊液中的氯化物比血高20%方法 同血氯参考值 120-130mmol/L临床意义 结核性脑膜炎明显减少,可降至102mmol/L以下；化脓性脑膜炎氯减少,多为102-116mmol/L；非中枢神经系统疾病造成血氯降低时，CSF氯下降。50酶学检查l在炎症、肿瘤、闹血管障碍疾病时，脑

17、组织破坏、脑细胞内酶的溢出或血脑屏障通透性增加使血清酶向脑脊液移行；或肿瘤细胞内酶释放等。l乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、溶菌酶（LZM）、腺苷脱氨酶（ADA）51LDH l用于细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别 一般前者活性多增高，且以LDH4、5为主，而后者活性一般正常，有时可增高，但增高的幅度小，多以LDH1、2为主。l颅脑外伤和脑血管疾病的鉴别 脑血管病变LDH明显高l脑肿瘤、脱髓鞘病的进展期脑脊液中LDH活性增高，缓解期下降。52lAST 增高见于脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脱髓鞘病和颅脑外伤等。lCK-BB 增高主要见于化脓性脑膜炎

18、，其次为结核性脑膜炎，脑血管疾病和脑肿瘤，而病毒性脑膜炎则多为正常。lADA 结核性脑膜炎时明显增高，常用于该病的诊断和鉴别诊断。53显微镜检查 细胞计数和分类l计数方法 滴入到血细胞计数板（血性标本白细胞数要扣除血液中本身的白细胞数）l 参考值 成人（0-8）*106/L 儿童（0-15）*106/L l 白细胞分类 用油镜经染色后进行分类l参考值 正常脑脊液中无红细胞。白细胞以淋巴细胞及大单核细胞为主，二者比例为7：3，偶见内皮细胞54临床意义 中枢神经系统感染 l化脓性脑膜炎常可达（1000-2000）*106/L，以中性为主l结核性脑膜炎细胞数中等增加，多不超过500*106/L，中性

19、、淋巴和浆细胞并存l病毒性脑膜炎感染一般轻度增加，多为数十*106/L，多不超过1000*106/L，以淋巴为主。l新型隐球菌感染和结核差不多，细胞都是几百*106/L，但前者以淋巴为主。55l肿瘤 可正常或稍高，淋巴为主l脑寄生虫病 这时需注意离心看能否找到虫卵、幼虫甚至原虫，细胞数可增高，以嗜酸性粒细胞为主。l脑膜和蛛网膜下腔出血 为均匀血性，除红细胞明显增多外，白细胞也增多，比例和血液中差不多，以中性为主。56细菌学检查l细菌涂片与培养 革兰氏染色、抗酸染色和印度墨汁染色，如阳性，需进一步进行培养确认，并做药敏实验以指导临床用药。脑膜炎奈瑟菌新型隐球菌 结核杆菌57免疫学检查（了解）l免

20、疫球蛋白的检查l抗体的检查 结核抗体和梅毒抗体等l抗原的检查 乙脑病毒抗原和结核杆菌等l单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞 检查不仅有利于早期诊断，还可以鉴别组织来源58l脑脊液蛋白电泳（了解）l髓鞘碱性蛋白（了解）中枢神经系统有无实质性损害，特别是髓鞘脱失的诊断指标。lTau蛋白（了解）阿尔茨海默病59临床应用l中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断l脑血管疾病的诊断与鉴别诊断l协助脑部肿瘤的诊断l中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察606162浆膜腔积液检查l概念 人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，在生理状态下，腔内有少量的液体，主要起润滑作用，在病理状态下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔

21、积液。l分类 按产生原因和性质分为漏出液和渗出液63漏出液非炎性积液，形成的主要原因 l血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 肝硬化、肾病综合征等和重度营养不良。l毛细血管内流体静脉压升高毛细血管内流体静脉压升高 如慢性充血性心衰和静脉栓塞。l淋巴管阻塞淋巴管阻塞 丝虫病和肿瘤压迫等64渗出液 炎性积液，由于炎症时细菌毒素、组织缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血液中大分子物质都能渗出血管壁而进入浆膜腔中。l感染性 化脓性细菌、结核杆菌、病毒、支原体或寄生虫等l非感染性 外伤、化学刺激或肿瘤等65检验项目l一般性状检测l化学检测l显微镜检测l细菌学检测66一般性状检测

22、颜色 多为淡黄色多为深黄色，因病因不同可呈其他颜色 血性积液 恶性肿瘤、结核性胸、腹膜炎、风湿性及出血性疾病、外伤或内脏损伤等 淡黄色 化脓性感染 绿色 铜绿假单胞菌感染 乳白色 肿瘤或微丝蚴引起淋巴管阻塞造成的真性乳糜液67l透明度 漏出液多为清晰透明，渗出液则因起内容物不同而呈现不同混浊l比重 1.018l凝固性 渗出液因含纤维蛋白原和一些细菌、细胞的裂解产物如凝固酶等，因此易于自行凝固或产生凝块。68化学检测l粘蛋白定性试验（Rivalta试验）l蛋白定量试验lGlu测定l乳酸测定lLDH测定69黏蛋白定性试验（Rivalta试验）l原理 浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌黏蛋白黏蛋白增加，黏蛋

23、白等电点为pH3-5，可在稀醋酸中析出产生白色沉淀l临床意义 漏出液多为阴性，渗出液多呈阳性70l蛋白定量l漏出液30g/Ll葡萄糖测定l漏出液中葡萄糖含量与血糖相似，渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞中各种酶的无氧酵解而减少，红斑狼疮积液基本正常。l乳酸测定l有助于细菌性感染和非细菌性感染的鉴别诊断，当乳酸含量大于10mmol/L时，高度提示细菌感染。l风湿性、心功能不全及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量可见轻度增高。71l乳酸脱氢酶l漏出液中活性与正常血清相近，而渗出液中的活性则增高，化脓性胸膜炎LDH活性显著增高显著增高，可达正常血清的30倍，并且可提示预后，癌性积液中度增高中度增高，结核性积液则

24、略高于正常略高于正常。72显微镜检查l细胞计数 漏出液常500*106/Ll细胞分类l漏出液中细胞主要为淋巴细胞和间皮细胞。l渗出液l中性粒C为主 化脓性和结核性积液早期。l淋巴细胞为主 结核性、梅毒性和肿瘤性积液。l嗜酸性粒C增多 过敏性疾病或寄生虫所致。73l脱落细胞检查 如果有肿瘤细胞的存在，就必须进一步检查其组织来源l寄生虫检查 丝虫病的微丝蚴微丝蚴和阿米巴病的阿米巴滋养体阿米巴滋养体等l细菌学检查 直接涂片染色和培养74漏出液与渗出液鉴别诊断 鉴别要点 漏出液 渗出液 l原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化 学或物理性刺激l外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性l透明度 透明和

25、微混 多混浊l比重 低于1.018 高于1.018l凝固 不自凝 能自凝l粘蛋白定性 阴性 阳性l蛋白定量 30g/L 75l鉴别要点 漏出液 渗出液lGLU 与血糖相近 低于血糖l细胞计数 500*106/Ll细胞分类 以淋巴C、根据不同病因，l 间皮C为主 分别以中性或l 淋巴细胞为主l细菌学检查 阴性 可找到病原菌l积液积液/血清血清TP 0.5l积液积液/血清血清LDH 0.6lLDH 200IU76临床应用l漏出液与渗出液的鉴别l用于治疗777879生殖系统体液检测（了解）l阴道分泌物检测l精液检测l前列腺液检测80阴道分泌物检测l概念 阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体，主要由宫颈

26、腺体和前庭大腺的分泌物组成，也含有来自子宫内膜和阴道黏膜的分泌物。l临床意义 用于诊断女性生殖系统炎症、肿瘤及判断雌激素水平。81阴道清洁度（掌握）82病原学检查滴虫滴虫白假丝酵母白假丝酵母83宫颈（阴道）脱落细胞检查（了解）l子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，宫颈（阴道）脱落细胞检查对诊断子宫颈癌有重要意义。l液基薄层制片 去除血、黏液及大量炎性遮盖物，提高标本收集率并使细胞均匀、单层分布在玻片上，面积小，省时省力，异常细胞容易被发现，提高阳性率和准确性。84TBS报告系统l无上皮内病变或恶性病变l鳞状上皮细胞异常l腺上皮细胞异常l来源于子宫外的其它肿瘤85人乳头瘤病毒l是宫颈癌和癌前病变的主要因

27、素。l分型 低危型和高危型l检验：PCR、基因芯片A HPV分型示意图B HPV6亚型C HPV11亚型D HPV16亚型E HPV58亚型F HPV35、58亚型G HPV11、53、58、66亚型A HPV分型示意图B HPV6亚型C HPV11亚型D HPV16亚型E HPV58亚型F HPV35、58亚型G HPV11、53、58、66亚型86精液检测（了解）l目的l检测内容87目的l评价男性生殖力，检查男性不育症的原因及其疗效观察l观察输精管结扎术后的效果l辅助诊断男性生殖系统疾病，如炎症、结核、肿瘤l法医学鉴定l婚前检查l为人类精子库和人工受精筛选优质精子88检测内容l一般性状检查l量、颜色和透明度、黏稠度和液化时间、气味、酸碱度l显微镜检查l活动率和活动力、计数、形态（异常精子5个/HP时为异常，常见于前列腺炎、精囊炎和附睾炎）89前列腺液检测（了解）l主要用于前列腺炎、结石、结核、肿瘤和前列腺肥大的辅助诊断，也可用于性病的检测。90前列腺液l一般性状l显微镜检查 非染色涂片卵磷脂小体 大量红细胞 5个/HPF白细胞 10个/HPF前列腺颗粒细胞 1个/HPF淀粉样小体 有精子 可有滴虫 无结石 可见染色涂片l微生物检查