发热待查,挑战临床思维

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1、发热待查：挑战临床思维发热待查：挑战临床思维彭彭 劼劼南方医院感染内科南方医院感染内科内容提要内容提要一、发热查因的概念、病因、特点一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路二、发热查因的诊断思路三、临床实例三、临床实例体温多次体温多次38.3;38.3;发热时间持续发热时间持续3 3周周;经经1 1周完整的病史询问、体格周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因检查和常规实验室检查后病因仍然未明。仍然未明。感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病感染性疾病:50%:50%自身免疫性疾病自身免疫性疾病:20-30%:20-30%恶性肿瘤恶性肿瘤:10

2、-20%:10-20%不明原因发热不明原因发热:5-10%:5-10%常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、噬血细胞综合征、淋巴瘤、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节

3、性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊脑出血、脑损伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热1 1湖南湖南（102102例）例）2 2上海上海（168168例）例）3 3北京北京PUMCHPUMCH（110110例）例）4 4北京北京

4、PUMCHPUMCH（449449例）例）5 5北京北京PUMCHPUMCH（997997例）例）感染性疾病感染性疾病51%54.8%52.7（结核（结核46.6）56.8（结核（结核43.6）48.0%（结核（结核 45.3%）结缔组织病结缔组织病19.615.519.119.616.9%恶性肿瘤恶性肿瘤9.8%14.3%6.46.57.9%其它其它9.8%6.0%14.57.07.1%未明未明9.8%9.5%7.310.820.1%Harold W.Horowitz,M.D.G G+(40%):(40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌葡萄球菌、肠球菌及链球菌G G-(35(3540%):40%

5、):大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌 厌厌O O2 2菌菌(5(57%):7%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌菌及消化链球菌 真菌真菌(7(710%):10%):白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌其他其他(5%):(5%):李斯特杆菌李斯特杆菌l1).1).危险因素危险因素:静脉插管静脉插管,导管导管,创伤创伤,烧伤烧伤,静脉静脉药瘾者及瓣膜性心脏病药瘾者及瓣膜性心脏病 l2).2).原发病灶原发病灶:皮肤感染皮肤感染,中耳炎中耳炎,骨关节感染骨关节感染 l3).3).发病年龄发病年龄:青壮年青壮年(20-50(2

6、0-50岁岁).).l4).4).发热发热:急起高热，稽留或弛张热型急起高热，稽留或弛张热型l5).5).血常规：血常规：WBCWBC明显升高，明显升高，N N升高升高l6).6).皮损皮损:常见常见 l7).7).迁徙病灶迁徙病灶:常见常见 l8 8).).休克休克:少见，晚期事件少见，晚期事件 .l1)1)危险因素危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查性疾病，恶性肿瘤和有创检查 l2)2)原发病灶原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 l3)3)发病年龄发病年龄:新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 l4)4

7、)发热发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升寒战多见，间歇热甚至体温不升 l5)5)血常规：血常规：WBCWBC正常或升高，正常或升高，N N升高升高l6)6)皮损皮损:少见少见 l7)7)迁徙病灶迁徙病灶:少见少见 l8)8)休克休克:多见，早期事件多见，早期事件l1)多为复数菌感染多为复数菌感染 l2)102)1040%40%患者出现高胆红素血症患者出现高胆红素血症 l3)3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿l1).近年来发生率增高近年来发生率增高 l2).患者常有免疫受损患者常有免疫受损 l3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖l4

8、).部分患者尸检才确诊部分患者尸检才确诊 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相相当大的比例。不同的感染部位又各有其相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。应的特点。常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-局灶感染局灶感染1、胆道感染胆道感染 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。可发出现黄疸，但并非其必备表现。影像学检查往往提示

9、胆道有炎症、结石。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。2、肝脓肿肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血肋间隙水肿。外周血WBC升高，升高，N升高。升高。往往经影像学检查而证实。往往经影像学检查而证实。3 3、膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。

10、结合影像学检程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。查或穿刺可明确诊断。4、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血外周血WBC升高，升高，N升高，血培养阳性等。升高，血培养阳性等。5、中枢神经系统感染中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生炎、结核性脑膜

11、炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。虫性脑膜炎等。令医生羞愧的令医生羞愧的“病毒感染病毒感染”自然界病毒繁多，人类认识的不多自然界病毒繁多，人类认识的不多畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周（乙脑、传单等周（乙脑、传单等除外）除外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单等除外）血热及传单等除外）临床确诊仍依赖血清学检测临床确诊仍依赖血清学检测 结核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，近年来，国内

12、、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐且结核耐药性问题也日益尖锐.长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，升高，PPD皮皮试强阳性、试强阳性、T-spot阳性，外周血阳性，外周血WBC正常。正常。令人扑朔迷离的令人扑朔迷离的“结核病结核病”包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。节炎、混合结缔组织病等。诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤诊

13、断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。引起发热的另一家族引起发热的另一家族-结缔组织疾病结缔组织疾病 好发于年轻人，疾病变异度大。好发于年轻人，疾病变异度大。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧现，可有顽固而剧 烈的咽痛。烈的咽痛。抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能

14、。令人纠结的令人纠结的“成人成人Still病？病？”长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。全身中毒症状不甚明显。全身中毒症状不甚明显。以以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间白血病、间皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。引起发热的又一群体引起发热的又一群体-肿瘤肿瘤恶性淋巴瘤与淋巴结肿大恶性淋巴瘤与淋巴结肿大16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人

15、仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比病理诊断困难：淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋病理诊断困难：淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋巴结炎巴结炎雪上加霜的雪上加霜的“药物热药物热”致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际

16、上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应药热的临床特征药热的临床特征一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型

17、无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。内容提要内容提要一、发热查因的概念、病因、特点一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路二、发热查

18、因的诊断思路三、临床实例三、临床实例病史及体查询问要点病史及体查询问要点1.1.注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。染中毒症状的轻重。2.2.是否存在某个器官、系统感染的表现是否存在某个器官、系统感染的表现 咳嗽、咳痰、胸痛咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染肺部感染 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛-泌尿系感染泌尿系感染 腹痛、腹泻、里急后重腹痛、腹泻、里急后重-肠道感染肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍头痛、呕吐、神志障碍-中枢神经系统感染中枢神经系统感染3.3.在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否

19、用过激素及其他非甾体内退热药。是否用过激素及其他非甾体内退热药。4.4.是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。淋巴结、深部淋巴结肿大。病史及体查询问要点病史及体查询问要点鉴别诊断要点鉴别诊断要点1.1.首先要考虑常见病、多发病，而不是首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病；某些罕见的疾病；首先要考虑或排除感染性疾病，然后才首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病；能考虑非感染性的疾病；首先要考虑器质性的疾病，然后才能考首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。虑功能性的因素。2.2.注意发现注意发现“定位

20、定位”线索，对病因作初步分类线索，对病因作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的部位，即具有一定特征性的“定位定位”表现。表现。例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；心脏杂音；肝脓肿肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；黄疸、墨菲征；肺结核肺结核咳嗽、血痰等。咳嗽、血痰等。鉴别诊断要点鉴别诊断要点鉴别诊断要点鉴别诊断要点3.3.热程长短：热程长短：发热时间发热时间1月者，感染性疾病可能性大，如败血月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、疟疾等；症、沙门菌感染、疟疾等；发热

21、时间发热时间2 2周者，病毒感染可能性大；周者，病毒感染可能性大；发热时间发热时间1 1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。鉴别诊断要点鉴别诊断要点4.感染中毒症状感染中毒症状:发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大；感染、病毒感染可能性大；发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。鉴别诊断要点鉴别诊断要点5.5

22、.发热伴皮疹发热伴皮疹:伴少量充血性皮疹伴少量充血性皮疹-沙门菌属感染；沙门菌属感染；伴出血点、瘀点、瘀斑伴出血点、瘀点、瘀斑-败血症、流脑；败血症、流脑；伴大量充血性皮疹伴大量充血性皮疹-麻疹、传染性单核细麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。鉴别诊断要点鉴别诊断要点6.6.发热伴淋巴结肿大发热伴淋巴结肿大-结核、传单、淋巴瘤结核、传单、淋巴瘤7.7.发热伴肝脾肿大发热伴肝脾肿大-肝脓肿、肝结核、肝包虫肝脓肿、肝结核、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。病、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。8.8.发热伴外周血发热伴外周血WBCWBC增高增高-

23、G-G细菌感染、传单、细菌感染、传单、出血热、乙脑等病毒感染、成人出血热、乙脑等病毒感染、成人stillstill病。病。9.发热伴外周血发热伴外周血WBC正常正常-病毒感染、结核、病毒感染、结核、G-细菌感染。细菌感染。10.发热伴外周血发热伴外周血WBC明显下降明显下降-病毒感染、病毒感染、淋巴瘤、嗜血细胞综合症等、极重度感染。淋巴瘤、嗜血细胞综合症等、极重度感染。鉴别诊断要点鉴别诊断要点鉴别诊断要点11.PLT下降-过敏、抗生素作用、病毒感染、重症感染12.CRP正常：除外细菌感染；CRP升高：不能诊断细菌感染；CRP/PCT同时升高：诊断细菌感染诊断思路诊断思路感染性发热感染性发热非感

24、染性发热非感染性发热全身感染全身感染局灶感染局灶感染感染部位感染部位感染类型感染类型感染类型感染类型结缔组结缔组织疾病织疾病血液系血液系统疾病统疾病实体肿实体肿瘤瘤FUO内容提要内容提要一、发热查因的概念、病因、特点一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路二、发热查因的诊断思路三、临床实例三、临床实例病例1l一中年男性，膜性肾病，激素治疗，大腿脓肿，外科切开引流，感染控制不佳，转我科：马斯平+左氧，4周后出院。l1周后，再次发热，MRI示同一大腿另一处脓肿，B超引导下抽脓150ml。l涂片及培养：快速生长型分枝杆菌l克拉霉素0.5，2/日+可乐必妥0.5，1/日，3-6月病例2l3

25、2岁，女性，2013-4诊断结脑，于门诊通过PICC管予异烟肼VD，2013-6初，再有畏寒发热，于VD后明显。l入院时有流感样症状，予头孢呋辛VD，很快出现寒战、高热、休克、昏迷l输液反应吗？l血、PICC管培养出肺炎克雷伯菌病例3l中年女性，发热3周，入院胸片示肺部感染，抗感染治疗效果不佳。l胸部CT示肺部炎症不明显l自身抗体阴性，T-spot阴性，血像不高l血培养布氏杆菌阳性，布病抗体阳性l多西环素+利福平病例4l某青年警察，颈部淋巴结肿大，发热，病理活检示猫抓病样肉芽肿改变l巴尔通体，常规抗生素治疗l颈部新生另一淋巴结，肿痛，再次活检l淋巴结结核l抗痨治疗，控制，随访病例5l中年女性，

26、发热伴颈部淋巴结肿大1月，外院淋巴结活检示坏死性淋巴结炎l强的松治疗一周，出院后自行停药l再次发热，我院病理会诊也同意坏死性淋巴结炎lPPD皮试强阳性，有水泡，T-spot阳性l抗痨治疗，无发热，出院随访病理病理诊断作为参考，激素应用要慎重！诊断作为参考，激素应用要慎重！l女性，32岁，发热12天，血压低（80/60），心率快130次/分，心脏听诊无杂音lWBC23G/L，N87%，PLT88G/L，美洛培南抗感染l次日血培养回报G+，改用头孢唑啉+阿米卡星l第三日B超示脾被膜下低回声区，脾局灶性梗死？P70次/分，听诊心前区收缩期杂音。培养回报金葡菌，敏感l超声心动图（心内科）病例病例6 6

27、病例7l 中年男性，因反复发热数月伴有黑便中年男性，因反复发热数月伴有黑便1W入消化科入消化科l 曾因反复发热住广州两所知名教学医院曾因反复发热住广州两所知名教学医院l 胃镜示咽部血管破坏，出血咽入胃内，控制。仍发热胃镜示咽部血管破坏，出血咽入胃内，控制。仍发热，拟放弃，出院前私人关系，拟放弃，出院前私人关系W6会诊会诊l CT示双侧上颌窦炎，肺部炎症示双侧上颌窦炎，肺部炎症l 双上颌窦豆腐渣样物质，清理，培养阴性双上颌窦豆腐渣样物质，清理，培养阴性l 血培养：马尔尼菲青霉菌血培养：马尔尼菲青霉菌l 治疗：两性霉素治疗：两性霉素B，续以伊曲康唑续以伊曲康唑病例8l58岁女性，发热2个月余。l病

28、初血像高，常规广谱抗生素无效，后发现口腔粘膜白斑，外院诊断成人Still+真菌感染：大剂量激素+抗真菌l以发热，进行性黄疸入我科：激素渐减至停，停抗真菌药，护肝治疗后黄疸消退；l尿路刺激症明显，尿培养出2次奇异变形，1次屎肠球：替考+舒普深病例8（续）lCMV-DNA阳性，阿昔洛韦治疗后CMV转阴l体温正常1周后再现发热，且血三系进行性下降，骨髓抑制l停用抗生素，丙球：5天后热退，2周后血像正常l泌尿系感染，继发药肝、CMV感染，药物热，急性再障病例9l14岁男孩，因持续发热2个月伴右髋关节处痛（陂行）收入关节骨科l穿刺病理见郎汉细胞，以骨结核转我科l抗痨治疗一个月，仍高热不退lMRI示右髋关节骨质异常信号l骨科会诊以骨肉瘤可能转回手术l病理：淋巴瘤内容提要内容提要一、发热查因的概念、病因、特点一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路二、发热查因的诊断思路三、临床实例三、临床实例