妊娠晚期出血(产前出血)

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1、妊娠晚期出血妊娠晚期出血（产前出血）（产前出血）宜昌市中心人民医院妇产科宜昌市中心人民医院妇产科三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院何文聪何文聪产前出血产前出血v产前出血约占全部妊娠的产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。儿死亡。v最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。

2、裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。一、前置胎盘v（一）分类正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，一）分类正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内，部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内，但未覆盖为低置胎盘但未覆盖为低置胎盘图1 前置胎盘分类A、完全性前置胎盘；B、部分性前置胎盘；C、低置胎盘v（二）发生率（二）发生率 约为约

3、为1/200。v（三）病因（三）病因 尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘者，发生前置胎盘的机会增多。者，发生前置胎盘的机会增多。v（四）临床表现无痛性阴道出血为其重要的临床（四）临床表现无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性

4、地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。产才发生出血。v（五）诊断（五）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分

5、触诊清楚。斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。v1辅助诊断方法辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上，。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声型超声检查。检查。v2其他方法其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素扫描；仍使用者不多，如放射性同位素扫描；注入造曩剂至膀胱，注入造曩剂至膀胱，X线摄片观察胎头与膀胱的距线摄片观察胎头与膀胱的距离；羊膜腔注入对比剂，离；羊膜腔注入对比剂，X线下观察胎盘的位置等。线下观察胎盘的位置等。v（六）处理

6、妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，（六）处理妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的

7、围生儿死亡，但可能会有因反复出血，需多次输血，生儿死亡，但可能会有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。v若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注意宫缩情况，预防产后出血。意宫缩情况，预防产后出血。v疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防引起大出血。若必要检查时，

8、需在备血、准备好可引起大出血。若必要检查时，需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。立即手术、终止妊娠的条件下进行。内容概要v凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的流行病学v凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的诊断要点v凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘的处理决策v凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。v前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘*Chattopadhyay SK,et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J O

9、bstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断 n 病理检查v凶险型前置胎盘发生率？v胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500（_年）v美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。一、流行病学American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion No.266.Placenta accretaJ.Obstet Gynecol,2002,99:16970.Publication

10、s Committee SfM-FM,Belfort MA.Placenta accreta.American Journal of Obstetrics&Gynecology 2010,203:430-439.二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现前置胎盘表现前置胎盘伴植入前置胎盘伴植入（一）病史：（一）病史：（二）辅助检查：v生物物理方法：影像学诊断（重点）v生物化学方法1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声黑白超声2彩色多普彩色多普勒超声勒超声 3三维彩色三维彩色多普勒超声多普勒超声 4磁共振成像磁共振成像(MRI)胎盘后血管侵入子宫肌层导胎盘后

11、血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常胎盘内异常静脉血流静脉血流子宫下段轮廓凸出子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况反映植入性胎盘子宫外侵犯情况v孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置v经阴道超声检查是安全的，准确性更高v孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访v对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象vRCOG Guideline No.27（2005

12、）Placenta praevia and placenta praevia accrete:diagnosis and management.EB/OLv http:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta_.pdf,_-10.影像学诊断时机（RCOG）：前置胎盘伴植入的影像学诊断建议v推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；v尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。2、胎盘植入的辅助检查v甲胎蛋白-AFP

13、：优点：简便无创缺点：特异性差v1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。vKupferminc MJ,et al.Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein.Obstet Gynecol,1993,82(2):266-269.最新进展：v孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊断率高缺点：成本较高三、前置胎盘伴植入的处理决策v优化转诊流程在什么医院治疗？v合理期

14、待治疗在什么时候终止妊娠？v重视围术期处理围术期怎么办？v产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？（一）优化转诊流程v前置胎盘伴植入处理颇为棘手v在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心（二）合理期待治疗v 使用宫缩抑制剂抑制宫缩v 糖皮质激素促进胎肺成熟v 酌情使用抗生素预防感染v 改善患者营养状况、尽力纠正贫血v 关注胎儿生长发育状况v 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）（三）重视围术期处理医患沟通v择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗”v术前医患沟通 杜绝医疗纠纷重视围术期处理v手术人员（胜任复杂性子宫切除术）v巡回护士、医师（联络员、沟

15、通员）v麻醉医师v新生儿医师 v检验科医师 v介入医师、外勤工人等人员配备人员配备重视围术期处理v备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）v建立恰当静脉通道v准确估计术前、术中及术后出血 物资准备物资准备重视围术期处理v 腹壁切口选择v 膀胱粘连的处理v 避免输尿管损伤的方法v 子宫切口选择手术技巧手术技巧重视围术期处理保留子宫的手术方法：B-lynch法“8”字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）v何时启动围产期急症子宫切除术？v出血达到多少应该考虑切除子宫？v有指南吗？有标准吗？v方式？剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法

16、分离无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女vDiaa M.EI-Mowafi,UNIT VIII :OPERATIVE OBSTETRICS,Obstetrics Simplified,1997怎么切 前置胎盘前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常或子宫下段及宫颈有明显异常 子宫全切除术子宫全切除术 宫缩乏力宫缩乏力子宫次全切除术子宫次全切除术围产期子宫切除术的注意事项v强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。v切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭

17、以减少出血。v子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。v对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。vPlaucheWC.Caesarean hysterectomy:indications,technique,and comp lications.Clin Obstet Gynecol,1986,29:318-328（四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗容量治疗容量治疗DICDIC的治疗的治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素

18、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护重症监护（麻醉科、血液科、（麻醉科、血液科、ICUICU等）等）出血量出血量1500ml1500ml三级急救处理三级急救处理 新观点标准化整体输血方案v产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血vBurtelow M,Riley E,Druzin M,et al.How we treat:m

19、anagement of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572“血液包”服务 -理论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。被用于替换一个被用于替换一个70KG重重的人约的人约70%全部红细胞量全部红细胞量以及以及60%循环

20、血浆量循环血浆量近似于血浆与红细胞量以近似于血浆与红细胞量以60:40配比配比 6红细胞红细胞4新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆1新鲜冰冻血小板新鲜冰冻血小板v周密的诊疗方案v充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门v与病人的沟通（多次）等v产科成功的金科玉律：永远要提早一步v问自己：每一步都做对了吗？临床处理体会临床处理体会二、胎盘早剥 v 正常位置种植的胎盘在胎儿娩出之前与子宫壁分离，为胎盘早期剥离。v（一）发生率 从0.25%2%不等。完全性胎盘早期剥离较少见，常发生于36周之前。轻度胎盘早期剥离较多见，多在临产后发生。v（二）病因尚不能完全肯定。但创伤；脐带过短胎先露下降牵拉胎盘；

21、慢性高血压或妊娠高血压患者；子宫压力突然减少如双胎第一胎儿娩出后，或羊水过多破膜后；下腔静脉受压；叶酸缺乏的孕妇，胎盘早期剥离发生的机会明显增加。前次妊娠发生过胎盘早期剥离者，再次妊娠仍有1/61/8发生胎盘早期剥离的机会。v（三）临床表现胎盘与宫壁分离后，从胎膜与宫壁之间出血经宫颈、阴道流出为外出血（图2）。若出血只积存于胎盘后为隐性出血。病人的症状取决于胎盘早期剥离的类型，剥离面的大小及失血量。病人有突然阴道出血多，伴有腹痛。严重的胎盘早期剥离腹痛可似刀割样或撕裂样。在开始可有剧烈的胎动，继之胎动可停止。一般剥离面积若大于50%常发生胎儿死亡，以隐性出血为主时，常常外出血量与休克的程度不成

22、比例，出血多入羊膜腔，羊水可为血性。图2 胎盘早期剥离检查时可发现子宫张力增高，有明显的压痛及反跳痛。隐性出血时有宫底上升，胎心消失，出血多时产妇可出现休克。轻度胎盘早期剥离出血量少，有时甚至产前未能发现。子宫易激惹，可有轻压痛，一般不伴有胎儿窘迫，产后检查胎盘可证实。v（四）并发症 并发症的发生取决于出血量的多少及有无休克发生。v1凝血机制异常 从胎盘后的凝血块及创伤的蜕膜可以释放凝血激酶至母循环中的，大量消耗凝集因子，发生播散性血管内凝血。约有10%的胎盘早期剥离的病人发生凝血异常，胎盘早期剥离发生胎儿死亡的病例中约有38%发生凝血异常。v2肾功能衰竭 低血容量休克可造成急性肾功能衰竭，少

23、尿甚至无尿，氮质血症。主要是因为急性肾小管坏死，发生双侧肾皮质坏死罕见，产前有高血压者易发生。v3产后出血 胎盘早期剥离时其产后出血的发生率为一般产科人群的2倍，若发生凝血机制障碍，则更多见。隐性出血时，血可渗入子宫肌层浆膜层，甚至达阔韧带、腹腔，即发生子宫-胎盘卒中，使子宫不能收缩，发生产后大出血。v（五）治疗 治疗原则为控制出血、补血，及时终止妊娠。严重胎盘早期剥离患者，需快速补血、补液，迅速纠正低血容量性休克。可以测中心静脉压、肺毛细血管楔压来监测血容量，以指导治疗。并需留置导尿管，每小时测得尿量至少应在30ml以上。监测凝血机制变化，若发生DIC，需及时治疗。v应尽早结束分娩，至少应在胎盘早期剥离后6h内完成。拖延时间只能造成胎盘剥离面增大，出血增多，发生胎儿窘迫甚至死亡。初产妇宫颈条件不成熟，出血多时应考虑尽快剖宫产。经产妇或已临产，宫颈条件好，可人工破膜加催产素静脉点滴，减少子宫张力而使胎盘早期剥离出血减少，并尽早娩出胎儿及胎盘。若经产妇宫颈条件不好，出血多时，亦应考虑剖宫产结束分娩。手术台上发现有子宫卒中，可按摩，温热盐水热敷子宫，并用宫缩剂，观察子宫恢复情况，即要注意保留今后生育功能，也要权衡保留子宫可能引起产后大出血的问题，据以决定子宫的留或取。