“三好一满意活动”检查标准

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1、万载县卫生局万卫医发193号宜卫医字480号 有关转发省卫生厅办公室有关印发江西省“三好一满意活动”检查原则的告知的告知县、乡镇（街道）各医疗卫生单位：现将省卫生厅办公室有关印发江西省“三好一满意活动”检查原则的告知（赣卫办医政字73号），请各单位认真组织学习并做好自查工作，10月18日前将自查材料报我局医政股。附件：有关印发江西省“三好一满意活动”检查原则的告知九月三十日十月十四日主题词：医政 三好一满意 检查原则 告知 万载县卫生局办公室 10月14日印发 共印10份附件：有关印发江西省“三好一满意活动”检查原则的告知赣卫办医政字73号各设区市卫生局、省直省管医院：为推动“服务好、质量好、

2、医德好，群众满意”活动（如下简称“三好一满意”活动）在我省医疗卫生系统的顺利开展，进一步细化“三好一满意”活动工作规定，保障“三好一满意”活动获得实效，根据卫生部办公厅有关印发“三好一满意”活动工作任务分解量化指标的告知（卫办医政发103号），结合我省实际，我厅组织制定了江西省“三好一满意”活动检查原则。现印发给你们，请各医疗卫生单位认真组织学习，并根据活动原则开展自查自纠，省厅将适时开展督导检查活动。 八月三十日江西省“三好一满意”活动检查原则服务好(300分)重点规定检查内容和检查措施普遍开展预约诊断服务（30分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部合适位置设立预约门诊服务台（窗口

3、），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣5分；可以向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种，扣5分；医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊状况的应急预案，保证预约门诊服务质量，没有预案，扣5分；都市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%，每减少10%，扣5分。优化医院门急诊环境和流程（50分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实行。

4、无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实行的，扣3分；挂号、划价、收费、取药等服务窗口等待时间10分钟，不达标，扣4分。制定推动“先诊断，后结算”服务的工作筹划，初步建立“先诊断，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作筹划扣6分；有工作筹划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分；“先诊断，后结算”模式患者数占就诊患者数10%，不达标扣3分；通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊断，后结算”服务的知晓状况，每发现1名患者不理解，扣2分。医疗机构应当有缩短患者等待检查成果时间的措施并组织实行，没有具体措施或虽有措施但未组织实行，扣4分；超声自检查开始到出具

5、成果时间30分钟，大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查成果时间48小时，血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具成果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具成果时间6小时，细菌学等检查项目自检查开始到出具成果时间4天，术中冰冻病理自送检到出具成果时间30分钟，每项不达标，扣2分。提供以便快捷的检查成果查询服务。除向患者提供纸质检查检查成果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络四种查询方式中至少有1项查询方式，未开展，扣6分。广泛开展便民服务（20分)门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标记，可以合理规划患者流向，不符合规定的，扣3分；医疗机构具

6、有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合规定的，扣3分；医院有统一的住院患者陪检系统,不符合规定的，扣3分;医疗机构可以做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合规定的，扣3分；患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完毕,医疗机构可觉得患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上规定1项不符合扣2分；患者办理入、出院手续等待时间不超过10分钟，不符合规定扣2分。有需求、具有条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，未开展，扣4分。服务好(300分)推广优质护理服务（100分）医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理

7、服务工作筹划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施，未启动该项工作，扣20分。三级医院所有开展优质护理服务,三级医院优质护理服务覆盖80%以上的病房，市属二级医院开展病房的比例不低于30%，县属二级医院开展病房的比例不低于20%，每减少10%，扣10分。医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并可以分工协作。无支持保障措施的，扣20分。临床一线护士占全院护士比例不低于95%，病房实际护床比0.4:1，不达标，扣20分。医疗机构在试点病房实行责任制分工方式，责任护士对其负责的患者实行全面、全程的护理服务。未实行，扣10分；病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，护士

8、每班书写时间不超过30分钟，不达标，扣8分；医院开展优质护理服务活动，在提高患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面获得效果，未获得效果的扣12分。同级医疗机构检查、检查成果互认（30分）1.临床检查项目出具临床检查报告时必须注明检测措施学和参照值。互认项目至少要涉及：（1）临床生化至少12项，涉及：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（2）临床免疫至少5项，涉及：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）

9、。（3）临床微生物：细菌分型。2.医学影像检查项目重要涉及：（1）一般放射线检查，涉及一般平片、CR、DR，片质达到甲级。（2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，涉及PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。每缺一项扣5分。开展“志愿服务在医院”活动（50分）医疗机构有逐渐推动志愿者医院服务工作开展的筹划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动有关工作。未开展的扣20分；医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作筹划、管理制度和工作机制，并已组织开展有关工作。未开展的扣20分；医疗机构力求达到组织志愿者服务人次小时/年，不达标，扣10分。建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制

10、度，执行首诉负责制（20分）二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承当医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的准时解决反馈率90%。质量好(400分)贯彻医疗质量和医疗安全的核心制度（120分）核心制度知晓状况（20分）抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握状况，每人至少考核2项。核心制度1项不理解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。首诊负责制（10分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓状况。不理解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；抽查急诊

11、外科2名医师对复合伤病人首诊解决流程的掌握状况；对复合伤病人的解决流程有缺陷的每人扣1.5分；抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握状况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。查房制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运营病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度贯彻状况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相似或基本相似，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次

12、的，发现1次扣1分。疑难病例讨论制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查4、5、6月疑难病例讨论制度执行状况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参与疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参与每例扣1分；根据疑难病例状况，缺少有关科室人员参与的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。危重患者急救制度（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人急救预案和急救设备、药物的齐备状况：无危重患者急救预案的，每例扣2分；无急救设备或急救设备未处在应急状态的，每例扣2分；无急救药

13、物或急救药物已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者急救预案掌握状况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。会诊制度（10分）抽查内、外、妇科急会诊与否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运营病历会诊制度执行状况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完毕的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师如下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简朴、会诊目的不明确、会诊意见过于简朴、笔迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。术前讨论制度（10分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运营病历各2份。无术前讨论的、术者未参

14、与讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计局限性；无手术意外或并发症、合并症解决预案；无医师签名等），每项扣0.5分。质量好(400分)贯彻医疗质量和医疗安全的核心制度（120分）死亡病例讨论制度（10分）抽查上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡因素分析局限性,无上级医师参与、讨论无总结意见、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。交接班制度（10分）参与1

15、个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参与的，扣2分；内容简朴、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简朴、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。三级医院必须达到：1.法定传染病报告率100。2.医疗质量安全事件报告率90。3.药物和医疗器械临床实验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。4.完毕政府指令性任务比例100。5.院内急会诊到位时间10分钟。6.急诊留观时间48小

16、时。7.急救物品完好率100。8.合格病历率90。9.平均住院日15天。10.择期手术患者术前平均住院日3天。11.病床使用率8593%。12.病床周转次数19次年。13.基本护理合格率90。14.危重患者护理合格率90。15.医疗器械消毒灭菌合格率100。16.手术安全核查率100%。17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。18.一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。以上项目每项不合格，扣2分。健全医疗质量管理与控制体系（30分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作筹划，定期发布质控报告并提出

17、医疗质量持续改善建议。以上每项不合格，扣5分。常用重点病种病例信息登记比例不低于95%。不合格，扣10分。质量好(400分)严格规范诊断服务行为，推动合理检查、合理用药、合理治疗(250分)临床途径管理（100分）（1）临床途径管理覆盖范畴。 临床途径数国家级、省级试点医院不少于32个，其她三级医院不少于16个，二级综合医院不少于5个。少一种病种，扣10分；建立医疗机构临床途径管理有关工作制度和临床途径实行工作方案，未建立的，扣10分。 （2）临床途径管理入组比例。各医院实行临床途径管理的病种，符合进入临床途径原则的患者入组率不低于50%，入组后完毕率不低于70%。每减少10%，扣5分。（3）

18、质量管理与控制。效率指标：临床途径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床途径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非筹划重返手术室发生率、常用并发症发生率较前下降或持平；临床途径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。以上每项不合格，扣5分。（4）卫生经济学指标。临床途径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。不合格，扣10分。（5）门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医药费用增长不高于国内GDP增长幅度，整体控制在9%以内，不合格，扣20分。加强医疗技术和大型设备临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度（60分）（1）建立本机构医疗技

19、术临床应用管理有关制度，无制度或制度不健全，扣10分；（2）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣10分，建立目录，未完毕审核的扣5分；（3）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展如下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未获得有关诊断科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分；（4）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊断技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审

20、核申请擅自开展有关技术的，发现1例，扣5分；（5）临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。不达标，扣5分；（6）冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊批准后方可实行；医疗机构未设立心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊批准后方可实行。不合格，扣5分；（7）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分；（8）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分；（9）抽查上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手

21、术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。（10）根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊断技术的医疗机构和医务人员名单，未经省级卫生行政部门准入，医疗机构或医务人员不具有资质擅自开展有关诊断活动的，扣10分。质量好(400分)严格规范诊断服务行为，推动合理检查、合理用药、合理治疗(250分)贯彻临床技术操作规范、临床诊断指南、医疗机构药事管理规定、处方管理措施、抗菌药物临床应用指引原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，贯彻处方点评制度（80分）（1）入出院诊断符合率95。（2）手术前后诊断符合率95。（3）临床重要诊断、病理诊断符合率60。（4）CT检查阳性率70。（5

22、）MRI检查阳性率70。（6）大型X光机检查阳性率70。（7）急危重症急救成功率80。（8）治愈好转率90。（9）清洁手术切口甲级愈合率97。（10）清洁手术切口感染率1.5。（11）麻醉死亡率0.02。（12）处方合格率95。（13）医院感染现患率10。（14）医院感染现患调查实查率96。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）。（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（18）细菌室间质评全年鉴定对的率80。（19）药物收入占医疗总收入比例45。（20）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品

23、种原则上不超过35种。（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方构成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和小朋友用药酌情增长。（22）医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。（23）医疗机构抗菌药物供应目录调节周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调节后应当在全院公示（公示内容至少涉及抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（2

24、4）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（26）抗菌药物使用强度力求控制在40DDD如下。（27）I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例不超过30%。（28）住院患者外科手术避免使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。（29）I类切口手术患者避免使用抗菌药物时间不超过24小时。（30）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率不低于30%。（31）开展成分输血比例85。（32）输血适应证合格率90。 以上项目每项不合格，扣3分。对口增援任务完毕率100%（10分）医德好(150分)继续加大医德医风教育力度（50分）进一步组织学习刑法修正案（六）

25、和最高人民法院、最高人民检察院有关办理商业贿赂刑事案件合用法律若干问题的意见，教育覆盖面达到100%，每减少10%的，扣10分。制定完善医德医风制度规范（50分）认真抓好医德考核制度的贯彻，二级以上医院100%实行医德考核制度的内容,未建立考核制度的，扣30分；建立制度，但未贯彻的，扣20分。坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律（50分）制定切实可行的专项治理工作进度表，明确目的规定、明确具体措施、明确责任单位、明确负责人员、明确时间规定，逐个抓好贯彻，未制定具体方案的，扣20分，未按进度开展的，扣5分；与否按规定进行全面调查摸底，与否对有关问题建立了台账，与否按有关规定填

26、写自查自纠登记表；检查自查自纠与否夯实有效，自查发现了哪些问题；检查举报电话、举报信件、廉政账户的受理状况，对已发现的违规问题的纠正状况，多种违规所得的清退和上缴状况，每项未贯彻，扣5分。群众满意(150分)开展患者满意度调查和出院患者回访活动，二级以上医院100%实行院务公开。 （一）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80。（二）患者、医师与护理人员对检查科服务满意度90。（三）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。（四）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90。（五）患者、医务人员对医院后勤服务满意度90。（六）已出院患者对医疗服务满意度90。以上项目每项减少10%，扣20分。