儿科护理学案例分析

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1、1患儿，男，13天，因皮肤发黄3天，今日拒奶而住院。足月分娩，出生时Apgar评分9分， 出生体重3.3kg，生后第二天皮肤发黄，第六天已消退。自出生第 10天开始皮肤发黄，并逐 渐加深，吃奶差，今日拒奶，母妊娠时HBsAg(-)。体检：体重3.4kg,体温35.60，心率120 次/分，呼吸42 次/分，哭声低，反应差，全身皮肤黄染明显，巩膜发黄，前卤平，心肺(-)。 脐部残端有脓性分泌物渗出，腹略胀气，肝肋下3cm，脾肋下1cm可触及，质软。血白细胞 27x10*9/L,中性 88%,淋巴 12%。请问：(1) 目前患儿最可能的诊断及诊断依据是什么？( 2)目前治疗的原则包括哪几方面?(3

2、)目前患儿主要护理诊断及护理措施是什么？答案：新生儿败血症 选用合适的抗菌药物 早期、联合、足量、静脉应用抗生素，疗程要足，一般应用1014 天。病原菌已明确者可按药敏试验用药；病原菌尚未明确前，结合当地菌种流行病学特点和 耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用。 对症、支持治疗保暖、供氧、纠正酸中毒及电解质紊乱；及时处理脐炎、脓疱疮等局部 病灶；保证能量及水的供给；必要时输注新鲜血、粒细胞、血小板，早产儿可静注免疫球蛋 白。体温调节无效 与感染有关皮肤完整性受损 与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关。营养失调：低于机体需要量 与吸吮无力、食欲缺乏及摄入不足有关。知识缺乏 与缺乏新生儿败血症相关知识护理

3、措施1. 维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，还易受环境因素影响。当体温低或体温不 升时，及时予保暖措施；当体温过高时，予物理降温，一般不予药物降温。2. 保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用。3. 及时处理局部病灶 如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等，促进皮肤早日愈合，防止感染 继续蔓延扩散。4. 保证营养供给 除经口喂养外，结合病情考虑静脉内营养。5. 观察病情 加强巡视，如患儿出现面色青灰、呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视提示有 脑膜炎的可能；如患儿面色青灰、屁股发花等应考虑感染性休克或DIC,应立即与医生联系， 积极处理。必要时专人守护。6. 健康教育 指导家长正确喂养

4、和护理患儿，保持皮肤的清洁。2患儿，4个月，睡眠时常烦躁哭闹，难以入睡，诊断为佝偻病。给予维生素D30万IU肌注 后，患儿突然发生全身抽搐3次，每次约2060秒，发作停止时精神如常，体重6kg,体 温37.9囹，有枕秃及颅骨软化血清钙1.68mmol/L。请问：（1）对该患儿的护理应首先采取什么措施？（2）该患儿现在抽搐的主要原因是什么？答案：（1）1.控制惊厥及喉痉挛 遵医嘱立即给子镇静剂、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注（10 分钟以上）或滴注，并监测心率，以免血钙骤升，发生呕吐甚至心跳骤停;避免药液外渗，不 可皮下或肌内注射，以免造成局部坏死。2. 防止窒息 出现惊厥或喉痉挛者立即吸氧，做

5、好气管插管或气管切开前准备。喉痉挛者立 即将舌头拉出口外，同时将患儿头偏向一侧，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免吸入 窒息;对已出牙的患儿，应在上、下门齿间放置牙垫，避免舌被咬伤，必要时行气管插管或气 管切开。3. 定期户外活动，补充维生素 D。4. 健康教育 指导家长合理喂养，教会家长惊厥、喉痉挛发作的处理方法，如使患儿平卧，松 开衣领，颈部伸直，头后仰，以保持呼吸道通畅，同时呼叫医护人员。（2）维生素 D 缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加，则低血钙不能恢复，一 般血清总钙量1.75 1.88mmol/L （7 7.5mg/dI）或钙离子1.0mmol/L （ 4mg/dl）

6、时即可导致神 经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐、喉痉挛，甚至全身性惊厥的症状。3. 患儿，男， 6个月，因“发热、咳嗽4天，气促1天”入院。患儿6天前无明显诱因出现发热、咳嗽，体温波动在38.639.1囹，咳嗽呈阵发性，有痰不易 咳出，伴有流涕、鼻塞。在当地医院诊断为“上感”，给予感冒冲剂口服和退热处理。近1天 来，患儿咳嗽渐加重，伴有喘憋，咳嗽时有痰液咳出，痰液黏稠色黄。体格检查：T 39.5囹，P160次/分，R60次/分，BP 70/45mmHg，体重8kg,身长68cm。面色 略苍白，精神萎靡，咽部充血，口周发绀，鼻翼扇动，有轻度的三凹征。心音低钝，律齐， 腹平软，肝肋下2cm。听诊双肺

7、可闻及较密集中细湿啰音，肠鸣音正常。辅助检查：WBC 14x10*9，N 0.80，L0.20。胸片显示：双肺下野点片状阴影。问题：1. 该患儿可能的临来诊断是什么？2. 该患儿目前主要的护理诊断问题是什么？应采取哪些护理措施？答案：1. 支气管肺炎2. 护理诊断气体交换受损 与肺部炎症有关。清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、 黏稠，患儿体弱、无力排痰有关。体温过高 与肺部感染有关。营养失调:低于机体的需要量 与摄入不足、 消耗增加有关。潜在并发症:心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。护理措施：1. 改善呼吸功能休息:保持室内空气清新，室温控制在18- 200湿度60%。嘱患儿卧床休息，减少

8、活动。被 褥轻暖，内衣宽松，勤换尿布，治疗护理应集中进行。(2) 氧疗:烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早给氧，以改善低氧血症。吸氧过程中应化 为24L/ min.氧浓度不超过50% 60%常检查导管是否通畅。患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。(3) 遵医喝给予抗生素治疗，促进气体交换。2. 保持呼吸道通畅 及时清除患儿口鼻分泌物:经常变换体位，以减少肺部淤血，促进类症吸 收。指导患儿进行有效的咳嗽，帮助清除呼吸道分泌物。必要时，可进行雾化吸入使痰液变 稀薄利于咳出。3. 降低体温 密切监测休温变化，采取相应的护理措施。4. 补充营养及水分 给予足量的维生索和蛋白质。少量多餐。对重症患

9、儿应准确记录24 小时 出入量。要严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵保持液体均匀输入，以免发生心力衰竭。5. 密切观察病情(1) 注意观察患儿神志，面色、呼吸，心音、心率等变化。(2) 密切观察意识、瞳孔、囟门及肌张力等变化。(3) 观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等。(4) 如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难烦躁不安、面色青紫、胸痛及一侧呼吸运 限等,提示出现了脓胸、脓气胸。6. 健康教育 从小养成锻炼身体的好习惯，经常户外活动，增强体质,改善呼吸功能。婴幼儿 应少去人多的公共场所，尽可能避免接触呼吸道感染患者。定期健康检查，按时预防接种4. 患儿，男，4

10、 岁，因“咳嗽、咳痰1 天、喘息3 小时”入院。患儿1 天前无明显的诱因出现打喷嚏、流眼泪、咳嗽、咳白色黏痰，未引起家长注意。3 小 时前在咳嗽后出现喘息，遂到医院门诊就诊。门诊以“儿童支气管哮喘？”收治入院。患儿婴儿期有湿疹史；既往有反复咳嗽、喘息史，以冬春季节多发。体格检查：T36.8, P110次/分，R36次/分。患儿精神状态尚可，胸廓饱满，叩诊呈鼓音， 听诊两肺呼吸音减弱，可闻及广泛呼气相哮鸣音。辅助检查：WBC 10x10*9, N 0.75, E0.06。胸片显示：双肺透亮度增加。问题：1. 该患儿哪些症状、体征和辅助检查提示支气管哮喘的可能？2. 该患儿目前存在的主要护理诊断问

11、题是什么？支气管哮喘3. 针对该患儿应采取哪些护理措施?(1) 反复咳嗽喘息，胸廓饱满，呈鼓音，有广泛呼气相哮鸣音(2) 1.低效性呼吸型态 与支气管痉挛、气道阻力增加有关。2. 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物黏稠、体弱无力排痰有关。3. 焦虑 与哮喘反复发作有关。4. 知识缺乏:缺乏有关哮喘的防护知识。(3)1. 环境与休息 保持室内空气清新，温湿度适宜，护理操作应尽可能集中进行。2. 维持气道通畅，缓解呼吸困难(1) 使患儿采取坐位或半卧位，给予鼻导管或面罩吸氧。(2) 遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，观察其效果和副作用。(3) 给予雾化吸人，以促进分泌物的排出;对痰液多而无力咳出者，及

12、时吸痰。(4)保证患儿摄人足够的水分，以降低分泌物的黏稠度，防止痰栓形成。(5) 有感染者，遵医嘱给予抗生素。(6) 教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。3. 密切观察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。4. 做好心理护理。5. 健康教育指导呼吸运动;介绍用药方法及预防知识。5. 患儿，男，1 岁，生后3 个月起青紫渐明显，活动后气急，患儿常喜竖抱时将双膝屈曲 大腿贴腹部。患儿入院当天吃奶时出现阵发性呼吸困难、烦躁和青紫加重，进而晕厥。体格检查：T36.5囹、P120次/分，民30次/分，BP70/50mmHg, W 7kg。生长发育明显落后, 口唇、鼻尖、耳垂、指（趾）青紫明显

13、，伴杵状指（趾）双肺呼吸音清，胸骨左缘闻施级 收缩期杂音，肺动脉第二音减弱，腹软，肝牌未及，神经系统（-）。辅助检查：血常规：Hb 190g/L。胸部X线显示心影呈靴形，双肺纹理减少，心电圈提示右心 室肥大。问题：1. 该患儿最可能的诊断是什么？法洛四联症2. 为什么竖抱时，患儿常将双膝屈曲？3. 血常规结果显示，患儿易合并何种并发症？4. 患儿吃奶时出现阵发性呼吸困难、烦躁和青紫加重，进而晕厥。如何处理?5. 患儿的主要护理诊断问题是什么？6. 请根据护理诊断问题列出护理计划单。2. 由于蹲踞时下肢屈曲，增加体循环阻力，使右向左分流减少，从而增加肺血量。此外，下 肢屈曲使静脉回心血量减少，减

14、轻心负荷使动脉血氧饱和度升高，从而缓解缺氧症状。所以 患儿常将双膝屈曲。3. 患儿可能出现脑栓塞或脑脓肿，预后极差，治疗起来也比较困难；部分患儿会出现亚急性 心内膜炎的表现，需及时就医。4轻者置患儿于膝胸位即可缓解；及时吸氧并保持患儿安静：皮下注射吗啡0.1 0.2mg/kg,可抑制呼吸中枢和消除呼吸急促静脉应用碳酸氢钠,纠正代谢性酸中毒;重 者可静脉缓慢注射B受体阻滞剂普茶洛尔（心得安）减慢心率，缓解发作。口服普茶洛尔可预防 再次缺氧发作。5. 护理诊断1. 活动无耐力 与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。2. 营养失调: 低于机体需要量 与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。3. 生

15、长发育迟缓 与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关。4. 有感染的危险 与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。5, 潜在并发症 :心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。6. 焦虑（家长）与疾病的威胁、对检查手术担忧有关。6. 患儿，男性，6 岁，出生后不久发现心脏杂音，哺乳期喂养困难，体重增加缓慢、多汗。 平时稍一活动或上二楼即感气急、乏力。反复急性上呼吸道感染和肺炎且迁延不愈。近2个 月嗓音嘶哑。无青紫出现。 患儿为第二胎，第二产，足月顺产，无窒息抢救史。出生体重3.1kg，母乳喂养。其母妊娠2个月曾患急性上呼吸道感染。否认妊妊娠最初3个月内有 接触放射线及药物应用史。体格检查：全身皮肤和

16、黏膜未见青紫，胸骨左缘第34肋间闻及粗糙响亮囹级全收缩期杂 音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进。请问：（1）患儿最可能的临床诊断是什么？（2）患儿目前存在的主要护理诊断/问题是什么？（3）针对该患儿应采取哪些护理措施？（1）室间隔缺损（2）1. 活动无耐力与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。2. 营养失调:低于机体需要量 与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。3. 生长发育迟缓与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关。4. 有感染的危险 与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。5. 潜在并发症:心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。6. 焦虑（家长）与疾病的威胁、对检查手术担忧有关。（3）1,

17、 建立合理的生活制度 安排好患儿作息时间，保证睡眠、休息，根据病情安排适当活动量， 减少心脏负担。治疗护理尽量集中完成，尽量减少搬动和刺激患儿，避免引起情绪激动和大 哭大闹。病情严重的患儿应卧床休息。2供给充足营养注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，以增强体质，提高对手术的耐受。对喂养困难的儿童要耐心喂养，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难， 必要时让家长陪护；心功能不全时有水钠潴留者，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食。3, 预防感染 注意体温变化，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。注意保 护性隔离，以免交叉感染。做各种口腔小手术时，应给予抗生素预防感染，防

18、止感染性心内 膜炎发生，一旦发生感染应积极治疗。4. 严格控制输液速度和量 用输液泵控制滴速。5注意观察病情，防止并发症发生（1）注意观察、防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，一旦发生应将儿童置 于膝胸卧位，此体位可增加体循环阻力，使右向左分流减少，同时给予吸氧，并与医生合作 给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗。（2）法洛四联症患儿血液黏稠度高，发热、出汗、吐泻时，体液量减少，加重血液浓缩易形成 血栓，因此要注意供给充足液体，必要时可静脉输液。（3）观察有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、水肿、肝大等心力衰竭的表现， 如出现上述表现，立即置患儿于半卧位，给予吸氧，及时与医生取得

19、联系，并按心衰护理。6, 心理护理对患儿关心爱护、态度和蔼，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张。对家长解 释病情和检查、治疗经过，取得他们理解和配合。7. 健康教育 指导家长掌握先天性心脏病的日常护理,建立合理的生活制度,合理用药,预防感 染和其他并发症。定期复查,调整心功能到最好状态,使患儿能安全到达手术年龄,安度手术关。7. 患儿，女， 4 岁，全身水肿两周，尿少 3 天入院。患儿两周前无明显诱因出现水肿， 3 天 前出现尿量减少，24小时尿量约200ml,双下肢水肿加重，呈凹陷性，两眼不能睁开，呼吸 困难，两肺中下野呼吸音减弱，叩诊呈浊音，腹部移动性浊音（+），尿蛋白（+）。请问：（1）

20、该患儿最可能的诊断是什么？急性肾小球肾炎（2）该患儿水肿的原因是什么？（3）该疾病的首选治疗药物是什么？该药物的副作用主要有哪些？1. 急性肾小球肾炎2. 急性肾小球肾炎时的免疫损害使全身毛细血管通透性增高，导致血浆中的蛋白质及液体渗 入组织间隙，水肿液中蛋白质含量增高，也是发生水肿的原因之一。3. 降压药 血管紧张素转换酶抑制剂 刺激性干咳 抗感染药 青霉素（过敏用红霉素） 过敏反应 利尿药 噻嗪类药物， 低钾血症8. 患儿，女，9 个月 因发热2天，呕吐2次，伴抽搐1次入院。患儿2天前开始发热，体温38.540囹，持续不降，伴有题流涕、咳嗽，烦躁不安。呕吐2 次，为胃内容物，量多，呈喷射状

21、，抽搐1 次，持续 4 分钟。入院当天突然出现抽搐，表现 为意识丧失、双眼上翻、四肢强直，持续3分钟。患病以来精神萎靡，大小便正常。体格查体：T39.4囹，R38次/分，P148次/分，W9.2kg。精神萎靡，嗜睡状态。皮肤黏膜未见 瘀点、瘀斑。前囟I.Ocmxl.Ocm,隆起。双侧睡孔等大等圆，对光反射迟钝。鼻部通气良好， 外耳道无异常，咽部红。颈强直，双肺呼吸音粗，心音有力律齐，未闻及病理性杂音腹软，肝肋下1.5cm，剑突下1.0cm，质中等，脾脏未扪及。脊柱四肢发育正常。颅脑神经 未见异常，四肢肌张力增高，腱反射活跃。 Kerning 征（）、 Brudzinski 征（）、 Babin

22、ski 征（+）。辅助检查:脑脊液压力230mmH2O,外观浑浊；白细胞数1620x10*6/L,多核0.82,单核0.18； 蛋白 900mg/L，糖 2.24mmol/L，氯化物 100mmol/L。血常规白细胞 16x10*9/L，多核 0.72, 单核0.28。尿常规、便常规、肝功均正常。胸部X线片未见异常。问题：1. 患儿最可能的临床诊断是什么？2. 患儿存在的护理诊断/问题有哪些？3. 应采取哪些护理措施？答案：（1）化脓性脑膜炎（2）1. 体温过高 与细菌感染有关。2. 潜在并发症:颅内压增高。3. 有受伤的危险 与惊厥发作有关。4. 营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、 机体

23、消耗增多有关。5. 焦虑（家长） 与疾病预后不良关。（3）1. 维持正常体温（1）保持病室安静清洁、空气新鲜，每日开窗通风34次。维持病室温度为180C.湿度50% 60%。高热患儿需卧床休息，每4小时测量体温1次，密切观察患儿热型，采取适当降温措 施，防止发生惊厥。退热出汗时应及时更换汗湿的衣裤，注意保暖，保持皮肤、床单、被套 的干燥清洁，及时记录降温效果。鼓励患儿多饮水，记录液体出入量。（2）遵医嘱及时给予退热和抗生素等药物治疗。2. 密切观察病情变化1. 生命体征的观察，密切监测体温、脉搏、 呼吸，血压等生命体征，观察患儿的意识状态、 面色、神志等变化，详细记果观察结果，早期预测病情变化

24、。警惕惊厥，脑疝和呼吸衰竭的 发生。2. 并发症的观察:患儿出现并发症，预示疾病预后的不良。出现“落日眼”现象提示脑积水，病 情不见好转或病情反复，首先应考虑硬脑膜下积液的可能。应立即报告医生，做好急救准备， 配合急救处理。3. 防止外伤、意外 1. 保持环境和患儿安静，护理操作动作尽量轻柔、集中进行，专人守护和陪伴患儿。对呕吐 频繁患儿应使其头偏向一侧， 呕吐后要及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，防止造成误吸 和吸入窒息。2. 协助患儿洗漱、大小便及个人卫生等生活护理。4. 保证充足的营养根据患儿体重及 营养状况评估，提供患儿机体需要的热卡，给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的清淡流质或半流质饮食，如蛋黄、牛奶、鱼类、水果、蔬菜等。定期测量患儿 体重，了解营养状态恢复情况。5. 心理护理根据患儿不同年龄，采取不同方式实施心理安慰、 关心和爱护，并给予家长安慰，消除焦 虑、恐惧心理。6. 健康教育利用各种方式宣传化脓性脑膜炎的预防知识，和极防治上呼吸道、消化道等感染性疾病，预 防皮肤外伤和脐部感染。