健康体检表(范本)

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1、健 康 体 检 表姓名：编号: -体检日期责任医生内容检査项目症 状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8 呼 降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦 吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛F吸困难9多饮10多尿11体重下1 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕99 其它/口般 状 况体温C脉搏次/分呼吸次/分血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmB M IKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：/口抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分査 体 査 体头 颈

2、 部眼科视力： 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*： 1正常2异常眼底*:1正常2异常 其它异常*:(1)耳听力：1听见2听不清或无法听见外耳：1正常2异常耳鼻喉科(2)鼻结构*： 1正常2异常鼻窦*： 1正常2异常嗅觉*： 1正常2异常(3) 咽*： 1正常2异常(4) 其它*： 1正常2异常唇：1正常2异常粘膜：1正常2异常牙齿：1正常2异常口腔科*牙龈：1正常2异常 其它：1正常2异常胸 腹12-部胸廓：呼吸音：1正常2异常1正常2异常部胸啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它心率次/分心脏心律：1 齐杂音：12 不无齐3 绝对不齐2有腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有包块

3、：1无2有肝脏：1未触及2触及脾脏：1未触及2触及叩诊：双肾叩击痛：1无2有移动性浊音：1无2有其 它皮肤、巩莫1正常2异常口淋巴结1未触及2触及异常口甲状腺*1正常2异常口乳房*1正常2异常口运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作四肢关节：1正常2异常脊柱：1正常2异常下肢水肿1无 2单侧（左/右）3双侧不对称 4双侧对称口肛门指诊1正常2触痛3包块 4其它 前列腺：1正常2异常妇科*外阴1正常2异常阴道1正常2异常宫颈1正常2异常子宫1正常2异常附件1正常2异常其它辅助 检查血糖mmol/L （空腹 /随机口）血常规*RBC/L, Hbg/L, WBC/L, PLT/

4、L,其它：尿常规*外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞：RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规* +隐血*粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性肝功能*ALTU/L. ASTU/L. ALBg/L，TBILumol/L, DBILumol/L肾功能*Scrumol/L, BUNmmol/L， UAumol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性 2阳性口HBsAb*1阴性 2阳性口心电图*1正常2异常（诊断）口胸部X线检查*1正常2异常口B超也肝、胆、胰、脾：_13双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊 人群

5、检査*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显口糖化血红蛋白%高血压血牛化 K+, Na+COPD症 状咳嗽0分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰1分：少（昼夜咯痰量VlOml）2分：中（昼夜咯痰量1050ml）3分：多（昼夜咯痰量50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查 体口唇紫绀1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分：无哮鸣音1分：少（偶闻或仅在咳嗽

6、，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其 它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%，FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天凋3 3-4天凋4少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3跑步4其他饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它/口吸烟史是否吸烟1疋的，每天吸2疋的，但不疋每天吸3过去吸，现在不吸 4从不吸口开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史

7、14饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月口主要饮酒品种1白酒 C42度）2白酒（V42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒9其它口饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒 C42度）2白酒（V42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1不刷牙2 1次3 2次4 2次以上 口主要负性生活 事件1丧偶（两年之内）2目前独居 3 一年之内住院治疗 4子女分家生活 5失去亲人9其他/口现存 健康 问题脑血管疾病1缺血性卒中2

8、脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5 其它/口心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭5心前 区疼痛 6其它/口血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它/口消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊 炎7胆石症8脂肪肝9高脂血症10痔疮11其他/口呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6 其他/口肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭3急性肾炎 4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它/口眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6 其它/口神经系统1无2有口其它疾病1234住院

9、治疗 情况住院史入/出院时间原因*医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床时间原因*医疗机构名称病案号/用药 情况服药依从性：1规律服药2间断服药3不服药口药物1用法每次mg （片）每天次药物2用法每次mg （片）每天次药物3用法每次mg （片）每天次药物4用法每次mg （片）每天次药物5：胰岛素用法吸氧*平均每日小时非免 疫规 划预 防接 种史流感疫苗1未接种2 一次3二次4二次以上 心肺炎球菌疫苗丄J1从未接种2近五年内接种3五年前接种口其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康 评价 及处 理意 见1年检无异常2有异常异常1异常2异常3异常4 _处理意见（治疗随访转诊）：定期 随访1无需2每年3每

10、半年4每三个月5其它口健康 教育 处方危险因素控制：/口1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼 5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它注：1未标注符号的项目为所有人群必填（査）项目；2. *为有条件的地区可选择开展项目；3. *为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查 出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员 编码。2症状：项目可以多

11、选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏 中具体描述。3. 般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数 （BMI ）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立 刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛 阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？ ”回答“是”，或询问被检 查者“你的情绪怎么样？ ”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检 查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡

12、漠等其它异常状况请在“其它异常” 一栏后具体描 述。4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说 明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小； 前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具 体描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在 被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状 况请在“异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”

13、一栏后具 体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈 的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子 上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。5. 辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。

14、尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“一”，阳性填“+”。如果血常 规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。6表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。7体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而 必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。8饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。9吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。10.

15、 饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。饮酒量可计算折合相当于白酒XX 两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。11. 生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者 目前情况的一项。其含义为良好=“完全按照医生建议”，一般=“部分按照医生建议”，差= “无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。12. 现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。13. 住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重 而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。14. 用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填 写。15. 非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名 称填写应完整准确。