创伤与多发伤

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1、第八章第八章 创创 伤伤概概 述述 随着工业交通的现代化，创伤对人类随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。伤员的存活至关重要。一、创伤的概念一、创伤的概念 创伤创伤(trauma)有广义和狭义之分，有广义和狭义之分，广义广义是

2、指机械、物理、化学或生物等因素造成的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。机体损伤。狭义是指机械性致伤因素作用于机体造狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。及生命。本章主要介绍狭义的创伤。二、创伤分类二、创伤分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类1刺伤刺伤 因锐器所致的组织损伤。因锐器所致的组织损伤。l刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。腔

3、，而只有很小的皮肤损伤。l刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺人心脏，可立即致死。l刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。脏，治愈较快。第一节第一节 创伤分类创伤分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 2 2火器伤火器伤 由枪、炮、火箭等用火药由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。伤，包括弹丸伤和弹片伤。第一节第一节 创伤分类创伤分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 3挤压伤挤压伤 人体肌肉丰富的肢

4、体，受重人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压物长时间挤压(一般一般16小时小时)造成一种造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。组织代替而发生挛缩。第一节第一节 创伤分类创伤分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 3挤压伤挤压伤即以肌红蛋白尿和高即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克第一节第一节 创伤分类创伤分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 4玻璃碎片伤玻璃碎片伤 (glass fragment inj

5、ury)简称简称“玻片伤玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。片质量、撞击速度和撞击部位有关。第一节第一节 创伤分类创伤分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 5钝挫伤钝挫伤(contusion)因钝性暴力作用而引起因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏能造成其下的皮下组织、肌肉和小

6、血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。二、创伤分类二、创伤分类 （二）按创伤有无伤口分类（二）按创伤有无伤口分类 1闭合伤闭合伤(closed injury)如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。第一节第一节 创伤分类创伤分类 （二）按创伤有无伤口分类（二）按

7、创伤有无伤口分类 1闭合伤闭合伤(closed injury)伤情并不一定很轻，其难点在于确定有伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。内血肿。第一节第一节 创伤分类创伤分类（二）（二）第一节第一节 创伤分类创伤分类（二）（二）二、创伤分类二、创伤分类二、创伤分类二、创伤分类三、易混淆的概

8、念三、易混淆的概念 1.多发伤：多发伤：常伴有大出血、休克和严重的生理常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。首先是保全生命，其次是保全肢体。三、易混淆的概念三、易混淆的概念 2.多处伤：多处伤：如一个肢体有两处以上的骨如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多

9、发伤与多处伤合战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。处以上部位受伤。三、易混淆的概念三、易混淆的概念 3多系统伤：多系统伤：多个重要生命系统多个重要生命系统(如神经、如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。词应用。三、易混淆的概念三

10、、易混淆的概念 4联合伤：联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等合伤等。联合伤从狭义上讲是指联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤胸腹联合伤，因为胸，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称从广义上讲联合伤亦称多发伤多发伤。三、易混淆的概念三、易混淆的概念 5合

11、并伤：合并伤：两处以上损伤时，除主两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。等。通常不作为分类词应用。三、易混淆的概念三、易混淆的概念 6复合伤复合伤(combined injuries)：如如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。所引起的创伤是一个典型的复合伤

12、。四、病理生理四、病理生理 1致伤因素与临床特征致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。的病理特征。四、病理生理四、病理生理 1致伤因素与临床特征致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素

13、将引起不同严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。的病理特征。四、病理生理四、病理生理 1致伤因素与临床特征致伤因素与临床特征 四、病理生理四、病理生理 2机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 由于多发伤失血，由于多发伤失血，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少

14、，血管内外的体液转移来调节心血量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。脑能得到较好的血液灌注。四、病理生理四、病理生理 2 2机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 低血容量又使肾血低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素，丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，

15、与醛固酮促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。协同作用维持血容量。四、病理生理四、病理生理 2 2机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 这些应激反应在短时间内对机体有利，但如这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。增加，导

16、致循环体液进一步丢失。四、病理生理四、病理生理 2 2机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 由于缺氧，由于缺氧，ATP减少，减少，钠泵衰竭，又钠泵衰竭，又使细胞内液增加，因此造成严重血容量丢使细胞内液增加，因此造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。损。四、病理生理四、病理生理 3 3免疫功能抑制，易继发感染免疫功能抑制，易继发感染 机体遭受严重机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表

17、现在创伤早期外周血其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。四、病理生理四、病理生理 3 3免疫功能抑制，易继发感染免疫功能抑制，易继发感染 近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道

18、机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫全身，这个过程叫“细菌移位细菌移位”。肠源性感染多为两种以。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。上的细菌混合感染。四、病理生理四、病理生理 4高代谢状态高代谢状态 创伤后高代谢是机体在创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激的改变主要是

19、由于失血性休克及创伤应激反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢反应，可持续反应，可持续1421天。天。四、病理生理四、病理生理 4高代谢状态高代谢状态 高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白

20、严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成为多器官功能衰渴。为多器官功能衰渴。四、病理生理四、病理生理 5易发生多器官功能衰竭易发生多器官功能衰竭 多发伤病人多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。衰竭。四、病理生理四、病理生理 5易发生多器官功能衰竭易发生多器官功能衰竭 氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃

21、、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生跃、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并具有成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并具有连锁性而使损伤反应不断扩大。连锁性而使损伤反应不断扩大。四、病理生理四、病理生理 5易发生多器官功能衰竭易发生多器官功能衰竭 缺血后再灌注产生大量氧自由基，且缺血后再灌注产生大量氧自由基，且由于内源性自由基清除能力下降，大量自由于内源性自由基清除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击，启动膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构

22、一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。四、病理生理四、病理生理 5易发生多器官功能衰竭易发生多器官功能衰竭 胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克基础上并发感染加速多器官功能衰竭休克基础上并发感染加速多器官功能衰竭的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功能衰竭的能衰竭的“始动部位始动部位”。另外，高代谢状态和异常的免疫反应另外，高代谢状态和异常的免疫反应均促进多器官功能衰竭的发生发展。均促进多

23、器官功能衰竭的发生发展。五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 肋骨骨折多发生在第肋骨骨折多发生在第47肋。仅有肋。仅有1根肋骨根肋骨骨折称为骨折称为单根肋骨骨折单根肋骨骨折。有。有2根或根或2根以上肋骨骨根以上肋骨骨折称为折称为多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为有两处以上折断者称为双处或多处骨折双处或多处骨折

24、。只有肋。只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为称为单纯性肋骨骨折。单纯性肋骨骨折。五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和血气胸。产生血胸和血气胸。五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨

25、性连接，受累胸壁不稳定因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为造成胸壁软化，称为连枷胸连枷胸。连枷胸时胸痛和胸。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。功能障碍的重要原因。五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向动。当吸气时胸腔内负压加大，软化

26、部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“反常呼吸运动反常呼吸运动”五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 “反常呼吸运动反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起潴留；还可引起“纵隔摆动纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，是导，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。致和加重休克的重要因素之一。五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表

27、现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸见伴有气体进出胸腔发出吸吮吮样声音的伤口，称样声音的伤口，称为为胸部吸胸部吸吮吮伤口伤口。可伴纵隔摆动。可伴纵隔摆动。五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 张力性气胸张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成为气管、支气管或肺损

28、伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸高压性气胸。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。五、临床特点五、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 五、临床特点五、临床特点 2休克发生率高休克发生率高 由于多发伤损伤由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。可与心源性休克同时存在。五

29、、临床特点五、临床特点 3感染发生率高感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的的死亡占全部死亡的78。多发伤感染多为混合。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。菌。五、临床特点五、临床特点 4严重低氧血症严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发多发伤早期低氧血症发生率高，可高达生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸，尤其是

30、颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至可降至3040mmHg。五、临床特点五、临床特点 5易发生多器官功能衰竭，死亡率高易发生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰，两个脏器衰竭死亡率为竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为，三个脏器衰竭死亡率为7

31、5，四个以上脏器衰竭无一生存。四个以上脏器衰竭无一生存。五、临床特点五、临床特点 6容易漏诊容易漏诊 多发损伤两个部位以上，开多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊。等，容易发生漏诊。五、临床特点五、临床特点 6容易漏诊容易漏诊 主要原因：主要原因：六、临床诊断六、临床诊断 多发伤是可以发生在机体任何部多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断位的一种严重创

32、伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。伤。六、临床诊断六、临床诊断 1迅速判断伤员有无威胁生命的征象迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估初步评估 在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心

33、搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。六、临床诊断六、临床诊断 首先确定气道是否通畅，如不通畅，首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞。先试图用手法解除阻塞。气道阻塞的常见原因是气道阻塞的常见原因是：六、临床诊断六、临床诊断 特别注意三种特别注意三种异常呼吸异常呼吸情况的存在，即情况的存在，即张力性气胸、开放性气胸张力性气胸、开放性气胸及有及有肺挫伤的连肺挫伤的连枷胸枷胸。回答下列问题：。回答下列问题：六、临床诊断六、临床诊断 应对心排出量作出估计，有时时间不应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、允许测量血压，要注意依

34、据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。注情况。六、临床诊断六、临床诊断 评估评估脉搏脉搏强弱、部位、频率。强弱、部位、频率。脉脉搏搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于比血压更敏感，如脉率每分钟大于120120次，应考虑有血容量不足，但要次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。除外情绪、疼痛、环境的影响。六、临床诊断六、临床诊断脉搏部位与血压的相关性：脉搏部位与血压的相关性：脉搏部位脉搏部位 估计最低血压估计最低血压 颈部颈部 60mmHg 股部股部 70 mmHg 挠部挠部 80 mmHg六、临床诊断六、临床诊断 评估意识状态

35、。评估意识状态。人体对休克的代偿首人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至3050 mmHg时，才出现脑灌注不足。时，才出现脑灌注不足。如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量不足的早期表现。容量不足的早期表现。六、临床诊断六、临床诊断 迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反应。迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反应。一种简单的方法称一种简单的方法称AVPU法法，即先迅速回答以下，即先迅速回答以下四个问题：四个问题：1.A1.A（AlertAlert）：伤员是否完全清醒？）：伤员是否完全清醒？2.V2.V（Vo

36、calVocal）：伤员对语言是否有反应？）：伤员对语言是否有反应？3.3.六、临床诊断六、临床诊断 评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。之一。如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。脑出血或脑水肿。六、临床诊断六、临床诊断 2进一步检查进一步检查 在伤员的致命征象，如窒在伤员

37、的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。的诊断，进行有效的治疗。六、临床诊断六、临床诊断 (1)病史采集：病史采集：可询问病人、护送人员或事故目击可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细

38、节。一份详细的病史史等。不要遗漏有意义的细节。一份详细的病史可帮助医师作出准确的判断。可帮助医师作出准确的判断。病病 史史 采采 集集可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：病史：A：=allergies（过敏反应）（过敏反应）M:=medications currently used （现时所服药物）（现时所服药物）P:=past illness/pregnancy（既往史（既往史/怀孕）怀孕）L:=last meal（最后进食时间）（最后进食时间）E:=events/environment related to the injury（

39、与受伤有关的事故或环境）（与受伤有关的事故或环境）六、临床诊断六、临床诊断(2)体格检查：体格检查：“CRASHPLAN”C=Cardiac(心脏心脏)，R=Respiratory(呼吸呼吸)，A=Abdomen(腹部腹部)，S=Spine(脊柱脊柱)，H=Head(头部头部)，P=Pelvis(骨盆骨盆)，L=Limb(四肢四肢)，A=Arteries(动脉动脉)，N=Nerves(神经神经)。体体 格格 检检 查查 许多调查显示，体格检查容易忽略检许多调查显示，体格检查容易忽略检查伤者的背部。伤者背部如果存在一个被查伤者的背部。伤者背部如果存在一个被忽略了的出血伤口，会导致致命性的后果。忽

40、略了的出血伤口，会导致致命性的后果。所以在检查完伤者身体各部位后，所以在检查完伤者身体各部位后，应在妥应在妥善固定颈部的基础上，为伤者进行翻身及善固定颈部的基础上，为伤者进行翻身及检查背部。检查背部。六、临床诊断六、临床诊断(3)实验室检查：实验室检查：多发伤伤员一送到急诊室，必须立多发伤伤员一送到急诊室，必须立即查血型和交叉配血，作动脉血气分析，测定血即查血型和交叉配血，作动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，还需红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，还需测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常规等。血常规可反复多次测定

41、，以评估酐及尿常规等。血常规可反复多次测定，以评估出血情况。出血情况。六、临床诊断六、临床诊断 (4)特殊检查：特殊检查：如伤员全身情况允许，可以搬动，则如伤员全身情况允许，可以搬动，则进行进行X线检查、超声检查、腹腔镜、线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允许共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另超检查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。行。六、临床诊断六、临床诊断 3多发伤的再估计多发伤的再估计

42、多发伤是一种变化多端的动多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。腹内出血等。六、临床诊断六、临床诊断 4多发伤伤情严重度评估多发伤伤情严重度评估 评价一个病人，特别是评价一

43、个病人，特别是多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据，目前比较常用定抢救方案极为重要的一个依据，目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度记创伤严重度记分法分法(injury severity score，ISS)。六、临床诊断六、临床诊断 4多发伤伤情严重度评估多发伤伤情严重度评估 创伤严重度记分法（创伤严重度记分法（ISS）是在）是在简明创简明创伤分度伤分度(abbreviated injury score，AIS)的的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范基础上，从解剖学观点

44、评估创伤的部位、范围、类型及严重程度。围、类型及严重程度。六、临床诊断六、临床诊断 4多发伤伤情严重度评估多发伤伤情严重度评估 AIS将每一部位的伤情根据严重程度分为六级：将每一部位的伤情根据严重程度分为六级：轻度创伤轻度创伤 中度创伤中度创伤 重度创伤重度创伤 严重创伤严重创伤 危重创伤危重创伤 极重创伤极重创伤 （无法挽回生命的创伤）（无法挽回生命的创伤）评估时的注意点评估时的注意点 q 不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。势更加严重或危及生命。q 不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。肢骨

45、折。七、治疗原则七、治疗原则多发伤的处理包括：多发伤的处理包括：现场急救、现场急救、生命支持与生命支持与 进一步处理。进一步处理。处处 理理 原原 则则1.首先处理可导致死亡的原因，如气道阻塞，首先处理可导致死亡的原因，如气道阻塞，再处理其他较轻微伤势，如骨折、出血等；再处理其他较轻微伤势，如骨折、出血等；2.在伤者的诊断尚未明确的情况下即对其施在伤者的诊断尚未明确的情况下即对其施行一些相应的急救治疗，如在未能肯定伤行一些相应的急救治疗，如在未能肯定伤者有否腹部内伤的情况下即对其严重的腹者有否腹部内伤的情况下即对其严重的腹部出血进行止血；部出血进行止血；3.在尚未了解伤者详细病史前就要开始对严

46、在尚未了解伤者详细病史前就要开始对严重创伤伤者施行全身评估及抢救重创伤伤者施行全身评估及抢救七、急七、急 救救 处处 理理1现场急救现场急救 现场急救人员必须迅速到达现现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。使病人能活着到医院。七、急七、急 救救 处处 理理 2高级生命支持高级生命支持 (1)呼吸道管理：呼吸道管理：在急诊室，建立人工气在急诊室，建立人工气道最可靠

47、的方法是道最可靠的方法是气管插管气管插管，它能完全，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折病人，不能颈部过给药。疑有颈椎骨折病人，不能颈部过仰，紧急情况下可行仰，紧急情况下可行环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术，然，然后行后行气管切开术气管切开术。七、急七、急 救救 处处 理理(2)心肺脑复苏：心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压。塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压。七、急七、急 救救 处处 理理(3)抗休克治疗：抗休克治疗

48、：多发伤病人到急诊室时大多发伤病人到急诊室时大多伴有低血容量性休克。应根据血压、脉多伴有低血容量性休克。应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度，控制外出搏、皮温、面色判断休克程度，控制外出血，迅速建立两条以上静脉通路，进行输血，迅速建立两条以上静脉通路，进行输液治疗。液治疗。七、急七、急 救救 处处 理理 3进一步处理进一步处理 当伤员的生命体征稳当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。脏器的损伤。(1)颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，：有颅脑损伤者，应注意防治脑水肿，可用应注意防治脑水肿，可用20甘露醇与甘露醇与呋噻咪交

49、替使用，也可用胶体液如白蛋呋噻咪交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压。如明确有颅白、血浆提高胶体渗透压。如明确有颅内血肿，应尽早开颅减压，清除血肿。内血肿，应尽早开颅减压，清除血肿。七、急七、急 救救 处处 理理 (2)胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：少量闭合性气胸可自行吸少量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。中、大量气胸可先行胸腔穿刺抽气，效果不佳中、大量气胸可先行胸腔穿刺抽气，效果不佳者应及时行胸腔闭式引流。中等量以上的气胸者应及时行胸腔闭式引流。中等量以上的气胸也可直接放置胸腔闭式引流。单纯性气胸，可也可直

50、接放置胸腔闭式引流。单纯性气胸，可于锁骨中线第于锁骨中线第2肋间置管；若合并血气胸，最好肋间置管；若合并血气胸，最好在腋中线第在腋中线第4或第或第5肋间隙置管。肋间隙置管。七、急七、急 救救 处处 理理 (2)胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：张力性气胸紧急处理是迅张力性气胸紧急处理是迅速行胸腔排气减压。可用大号针头在锁骨中线速行胸腔排气减压。可用大号针头在锁骨中线外方第外方第2或第或第3肋间刺人胸膜腔，立刻见高压气肋间刺人胸膜腔，立刻见高压气体向外冲出。体向外冲出。七、急七、急 救救 处处 理理 (2)胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：开放性气胸病人急救开放性气胸病人急救措施为尽快封闭胸壁创口，

51、变开放性气胸为措施为尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后按闭合性气胸原则进行治闭合性气胸，然后按闭合性气胸原则进行治疗。封闭伤口可用多层清洁布块或厚纱布垫，疗。封闭伤口可用多层清洁布块或厚纱布垫，在病人深呼气末敷盖创口并包扎固定。在病人深呼气末敷盖创口并包扎固定。七、急七、急 救救 处处 理理 (2)胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：有血气胸者，行胸有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一次引出腔闭式引流，当置管后一次引出10001500ml以上血量或引流以上血量或引流3h内，引流速度内，引流速度仍在仍在200ml/h以上者，应准备行开胸探查以上者，应准备行开胸探查术。心脏损伤者，应及

52、时手术修补。术。心脏损伤者，应及时手术修补。七、急七、急 救救 处处 理理(3)腹部损伤的处理：腹部损伤的处理：多发伤伴有腹部伤，多发伤伴有腹部伤，应密切注意腹部体征，如情况可疑，在应密切注意腹部体征，如情况可疑，在B超或腹穿得以证实后，应及时行开腹探查超或腹穿得以证实后，应及时行开腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。机。七、急七、急 救救 处处 理理 (4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：四肢骨盆、脊柱损伤的处理：多发伤的多发伤的伤员伤员90以上合并骨折。四肢开放性骨折以上合并骨折。四肢开放性骨折在全身情况稳定下应尽早行清创或一期内在全身情况稳定下应尽

53、早行清创或一期内固定术。对于闭合性骨折可采用骨牵引、固定术。对于闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏固定等方法，待病人情况稳小夹板、石膏固定等方法，待病人情况稳定后再作进一步处理。定后再作进一步处理。七、急七、急 救救 处处 理理 4多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科

54、等专科织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。七、治疗原则七、治疗原则5营养支持营养支持 创伤后机体处于高代谢状态，创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，大量蛋白质分解，负氮平衡，能量消耗增加，大量蛋白质分解，负氮平衡，如不能及时纠正，病人易发生感染和多器官功如不能及时纠正，病人易发生感染和多器官功能衰竭。因此，创伤后的营养支持是一个非常能衰竭。因此，创伤后的营养支持是一个非常重要的问题。一般来讲，消化道功能正常者，重要的问题。一般来讲，消化道功能正常者，以口服为主；昏迷病人或不能进食的病人，可以口服为主；

55、昏迷病人或不能进食的病人，可用鼻饲；不能从消化道进食者，可采用短期全用鼻饲；不能从消化道进食者，可采用短期全胃肠外营养。胃肠外营养。七、急七、急 救救 处处 理理 6防止感染防止感染 严重创伤使各种防御功能下严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此，早期降，创口污染严重，易发生感染。因此，早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，以局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，以预防感染发生。预防感染发生。七、急七、急 救救 处处 理理八、急救护理八、急救护理高级创伤护理的高级创伤护理的10个重点个重点A：Airway control with cervical spine immo

56、bilization(气道处理并颈椎制动）气道处理并颈椎制动）B:Breathing control（呼吸处理）（呼吸处理）C:Circulation with hemorrhage control （循环处理并控制出血）（循环处理并控制出血）D:Disability （评估神经功能）（评估神经功能）E:Exposure（暴露伤者以进行彻底检查）（暴露伤者以进行彻底检查）八、急救护理八、急救护理 高级创伤护理的高级创伤护理的10个重点个重点F:Fahrenheit （华氏温度（华氏温度-在暴露伤者时注意保温）在暴露伤者时注意保温）G:Get a history （采集病史）（采集病史）H:He

57、ad-to-Toe（从头到脚的全身检查）（从头到脚的全身检查）I:Inspect back（检查背部）（检查背部）J:Jot down a note（记录）（记录）八、急救护理八、急救护理1 保持呼吸道通畅及充分供氧保持呼吸道通畅及充分供氧2 迅速止血迅速止血 3 3 输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液 4 配血配血 5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置尿管、胃管与胸腔引流管的留置 6 术前准备术前准备 7 重要脏器的功能监测重要脏器的功能监测 8 心理护理心理护理 1.保持呼吸道通畅及充分供氧保持呼吸道通畅及充分供氧 在开放气道的基础之上，保证伤员有在开放气道的基础之上

58、，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。时上呼吸机辅助通气。吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。管内插管的准备。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。好胸腔穿刺的准备与配合。2.迅迅 速速 止止 血血开放性出血伤口：开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤

59、口为闭合伤口。压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供应提高全身血液供应。2.迅迅 速速 止止 血血 抬高伤肢，增加回心血量。抬高伤肢，增加回心血量。体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。术前准备。备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。止继发性损伤，如血管损伤。3.输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液 （1）迅

60、速建立有效的静脉通道迅速建立有效的静脉通道：迅速建：迅速建立立23条静脉通道，以防伤员休克失代偿条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。3 输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液 （1）迅速建立有效的静脉通道：迅速建立有效的静脉通道：静脉通静脉通道应选择道应选择上肢静脉上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时 3 输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充

61、血容量及细胞外液 （2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。3 输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液平衡盐液又称乳酸林格液。因其电解质又称乳酸林格液。因其电解质浓度、酸碱渗透压及缓冲碱均与细胞外浓度、酸碱渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，故又称平衡盐液，是目前国内液相近，故又称平衡盐液，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有效外广泛采用治疗创伤性休克的一种有效的电解质溶液。的电解质溶液。3 输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液主要作用是扩张细胞外液，对维平衡盐液主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循

62、环、降低血液粘滞度、增加血流持有效循环、降低血液粘滞度、增加血流流速、改善微循环、预防和纠正酸中毒以流速、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等，都具有主要作用。及预防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有其成分有1000ml液体中含氯化钠液体中含氯化钠6g、KCl 0.3g、CaCl 20.2g、乳酸钠、乳酸钠3.1g。生理盐水生理盐水 所谓所谓“生理盐水生理盐水”并不并不“生理生理”。0.90.9NaClNaCl溶液中所含的钠比正常的细胞间液高溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L10mmol/L。而所含的。而所含的ClCl则要高则要高40 mmol/L40 mmo

63、l/L。若肾功能正常，此多余的若肾功能正常，此多余的NaNa+、ClCl-可以经可以经肾脏排泄加以调节，若肾功能发生障碍，则将肾脏排泄加以调节，若肾功能发生障碍，则将导致高氯血症。同时导致高氯血症。同时0.90.9NaClNaCl溶液是酸性溶液是酸性pH5.0pH5.0。当大量输入时，则将加重酸中毒。当大量输入时，则将加重酸中毒。葡萄糖溶液：不能作为扩溶剂葡萄糖溶液：不能作为扩溶剂 q 葡萄糖分子可以进入细胞内，随之输入的水葡萄糖分子可以进入细胞内，随之输入的水分仅分仅1 11212留在血浆中，其它大部分进入细胞内，留在血浆中，其它大部分进入细胞内，至于它维持渗透压的作用亦随其氧化而消失。至于

64、它维持渗透压的作用亦随其氧化而消失。因此，大量输入葡萄糖液可致细胞水肿、脑和因此，大量输入葡萄糖液可致细胞水肿、脑和肺水肿等水中毒并发症。肺水肿等水中毒并发症。q 创伤伤员胰岛素分泌减少，因而不能充分有创伤伤员胰岛素分泌减少，因而不能充分有效地利用输入的葡萄糖，易于促成高血糖症。效地利用输入的葡萄糖，易于促成高血糖症。q 若肾功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦带若肾功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦带来钠钾的丧失，产生低钾低钠血症，对休克治来钠钾的丧失，产生低钾低钠血症，对休克治疗不利。疗不利。高渗氯化钠溶液（高渗氯化钠溶液（7.57.5NaClNaCl）对休克时间较长，对输液、升压药、激素治对休

65、克时间较长，对输液、升压药、激素治疗均无反应，可选用疗均无反应，可选用7.57.5NaClNaCl少量应用，少量应用，4 4小时小时内注入总量不超过内注入总量不超过400400毫升。毫升。作用机理是作用机理是：静脉注入高渗盐水后，使液体：静脉注入高渗盐水后，使液体渗透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的渗透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的部分水分吸出，扩大了血容量，回心血量增加，部分水分吸出，扩大了血容量，回心血量增加，周围血管阻力下降，微循环改善，提高了脏器血周围血管阻力下降，微循环改善，提高了脏器血液灌注，增进心脏的效能。同时亦增加了碱储备，液灌注，增进心脏的效能。同时亦增加了碱储

66、备，纠正酸中毒。纠正酸中毒。危险性：危险性：血钠、血氯化物和细胞外液渗透压均血钠、血氯化物和细胞外液渗透压均会提高，从而引起神经症状。会提高，从而引起神经症状。全全 血血 最好的胶体液，可以提供红细胞、白最好的胶体液，可以提供红细胞、白细胞、白蛋白及其它的血浆蛋白等，但血细胞、白蛋白及其它的血浆蛋白等，但血液交叉配血需时间长，液交叉配血需时间长，40406060分钟，可输分钟，可输新鲜血；如为新鲜血；如为2 2周以上，会有周以上，会有RBCRBC破坏，血破坏，血液液pHpH下降，血清钾升高，血小板下降，组下降，血清钾升高，血小板下降，组织获氧下降。织获氧下降。大量快速输血时，可致消化性凝血病；大量快速输血时，可致消化性凝血病；低钙血症；低温；酸血症及高血钾。低钙血症；低温；酸血症及高血钾。血浆、人体蛋白血浆、人体蛋白 扩充血容量，较长时间地保留在血管内。扩充血容量，较长时间地保留在血管内。右旋糖酐右旋糖酐 较长时间地维持胶体渗透压但影响较长时间地维持胶体渗透压但影响凝血功能，应限量，少于凝血功能，应限量，少于1500毫升毫升2小时。小时。输液输血的晶、胶体比例输液输血的晶、胶体比例 抗