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1、内蒙古自治区科学技术进步奖推荐书（年度）分为技术发明与开奖励类别 发类和社会公益类一、基本情况名称中文英文主题词主要完成人主要完成单位 （第完成单位盖章）推荐单位项目主要技术内容是 否涉及国家秘密学科分类 名称1代码2代码3代码所属国民经济行业任务来源具体计划、基金的名称和编号（不超过250汉字）自治区科技成果登记号项目起止时间至专业评审组（必填）必填内蒙古自治区科学技术厅制四、详细技术内容单位：万元2直接经济效益：通过项目的实施或新产品的销售主要完成单位新增的产值、利润、税收等，并写出各 栏目计算依据，本栏目社会公益类项目可不填写。总投资额回收期年份新增产值新增税收新增利润创收外汇 （万美兀
2、）节支总额累计各栏目计算依据（不超过800汉字）:3间接经济效益：完成单位以外的单位通过本项目的实施或新产品的销售新增的产值、利润、税收等， 本栏目社会公益类项目可不填写。总投资额回收期年份新增产值新增税收新增利润创收外汇 （万美兀）节支总额累计各栏目的计算依据（不超过800汉字）:六、与当前国内外同类技术比较七、第三方评价八、主要证明目录科技成果鉴定意见、验收意见、科技查新结果、产品质量检验报告、检测报告、测产报告、环评报告 或者他人在学术刊物或公开场合发表对本项目主要科技创新内容的学术性书面评价意见等，不包含新 闻报道，须直接填写结论性意见。（不超过1200汉字）。1应用单位目录：应用本项
3、目主要研究成果的单位、个人名录（最多可填写10条记录）。应用单位名称应用 起始时间应用单位 联系人及电话产生的经济 效益（万元）已提交应用证明2 知识产权目录：通过项目研发取得的与该项目主要研究内容有关的发明专利、植物新品种权、软件 著作权等（最多可以填写10条记录）。本成果获得实用新型专利项，发明专利项，植物新品种项，2软件著作权项，3集成电路布图设计项。授权（申请）名称知识产权类别申请号授权号3主要代表性论文、专著目录：由项目主要完成人撰写，与该项目主要研究内容有关且公开发表1年 以上的论文、专著名录（最多可以填写10条记录）。本项目共发表论著部，论文篇，其中核心期刊篇，被SCI收录篇，E
4、I收录篇，CPCI-S篇。论文（专著）名称刊物名称（出版社）影响 因子发表时间SCI他引 次数EI他引 次数他引总 次数姓名性别排名出生年月出生地民族身份证号政治面貌技术职称行政职务文化程度最高学位所学专业现从事专业毕业学校毕业时间工作单位联系电话通讯地址邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话曾获科技奖励情况参加本项目起止时间至对本项目主要学术、技术贡献:（200汉字以内）本人严格按照内蒙古自治区科学技术奖本单位确认该完成人情况表真实有效，不励办法及其实施细则的有关规定，提供了本 存在任何违反内蒙古自治区科学技术奖励办推荐书及相关材料，对推荐材料的真实性负责，法及其实施细则的规定，且不存在侵
5、犯他人如有不符，本人愿意承担相应后果并接受相应知识产权的情形，如产生争议，愿意积极配合声处理。og调杳处理工作。明本人签名：单位（盖章）年 月 日年 月 日十、主要完成单位情况表单位名称名单位性质传真联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱对创新和科学发现的贡献:（400字以内）声明我单位严格按照内蒙古自治区科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定，对该项目 的科学实验数据、经济效益及应用推广数据等进行了核实，对项目材料的真实性负责，如有不符， 我单位愿意承担相应后果并接受相应处理。我单位保证该项目无知识产权权属问题纠纷，我单位将认真履行作为完成单位的义务并承 担相应的责任。负责人（签章）完成单位（公章）年 月 日注：主要完成单位名称栏内加盖单位公章一、推荐单位意见十二、附件目录1、应用证明2、技术评价证明3、国家法律法规要求行业审批文件4、知识产权证明5、论文、专著6、主要医学病例7、代表性引文8、公示证明9、其它
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