内科学重点1 泌尿系统

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1、总论 掌握泌尿系统疾病的诊断原则，掌握常见肾脏疾病的临床表现 熟悉肾脏的主要结构与功能及熟悉防治原则。一肾脏的主要结构1. 肾单位:1.1 肾小体1.1.1 肾小球:毛细血管壁由血管内皮细胞,基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成（1）内皮细胞:抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物质（2）基底膜:带有负电荷，维持正常结构，固定邻近细胞和构成滤过屏障（3）脏层上皮细胞:防止中、大分子量蛋白质漏出（4）系膜组织:毛细血管间，支撑、修补、调节、清洁作用1.1.2 肾小囊1.2 肾小管：近端小管、细段、远端小管和连接小管2. 肾小球旁器3. 肾间质4. 血管和神经二肾脏的功能1. 滤过：GFR:肾小球滤过

2、率2. 重吸收和分泌（1）重吸收:主要在近端小管（2）渗透压梯度形成:主要靠髓袢和髓质（3）调节终尿成分:远端小管尤其连接小管（醛固酮作用于此）3. 内分泌（1）血管活性肽：调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列 腺素、激肽等（2）非血管活性物质：1, 25-（OH）2D3和EPO三检查手段1 尿检1.1蛋白尿:每日150mg或者尿蛋白/肌酐2 00mg/g，或尿蛋白试验阳性（微量蛋白 尿 3 0-3O0mg）1.1.1 生理性蛋白尿：（1）功能性:如剧烈运动，一过性,不超过（+ ）（2）体位性:多见于成长期青少年（lg/d）1.1.2 肾小球性蛋白尿（1）选择性蛋白尿:以白

3、蛋白为主的中小分子蛋白，肾小球滤过膜受损,滤出超过 小管吸收，病变较轻。（2）非选择性蛋白尿：病变加重，排泄如IgG等大分子蛋白1.1.3肾小管性蛋白尿：B微球蛋白和溶菌酶等微小蛋白,重吸收障碍。1.1.4 溢出性蛋白尿：肌红蛋白、血红蛋白等大量溶解，多发骨髓瘤轻链蛋白等大 量滤出超过重吸收阈值。1.2 血尿（1）镜下血尿:每HP3（2）肉眼血尿：1ml血/1L尿，外观洗肉水样，血样或者酱油样1.3管型尿:蛋白质或细胞成分在小管内凝固1.4白细胞尿：5/hp白细胞1.5脓尿：就是白细胞尿1.6菌尿：培养菌落计数105/ml2. 滤过率测定(内生肌酐清除率)：GFR正常值10 010ml/(mi

4、n1. 73m2) 3影像学检查4. 肾活检四. 常见肾病1. 肾病综合征:各种原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血症(30g/l),水肿和高 脂血症2. 肾炎综合征:以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为主要表现3. 无症状性尿检异常；轻中度蛋白尿和血尿,不伴水肿和高血压,多种原发肾小球疾病 和肾小管-间质疾病4. 急性肾衰竭综合征(acu tekidney injury):各种原因，48h内血肌酐升高2 6.4umol/l或者较基础值升高5 0%或者尿量0 . 5ml/(kg h),持续超 过6h。急性肾衰是AKI的严重阶段5. 慢性肾衰竭综合征(chronic kidney disease)

5、：肾小球滤过率V60超过三 个月。临床表现主要是消化道症状、心血管症状以及贫血、骨病等五. 诊断：病因、病理、功能和并发症六. 防治原则1. 一般治疗:休息，去除诱因,避免肾毒性药物，健康生活和合理饮食2. 针对病因和发病机制的治疗(1) 免疫原因：糖皮质激素和免疫抑制(2) 非免疫因素：RAAS系统阻滞剂3. 合并症和并发症治疗4. 肾脏替代治疗4.1透析(1) 腹膜透析(2) 血液透析4.2肾移植5. 中西医结合肾小球病 掌握肾小球病分类：现行原发性肾小球病的临床及病理分类。 掌握原发性肾小球病的发病机理。 掌握急性、慢性和隐匿性肾小球肾炎的病因、病理和临床特点、诊断和治疗原则。 掌握肾病

6、综合征的病因、分类、临床表现和诊治原则。 熟悉急进性肾炎和肾病综合征五种主要病理类型的临床特点。 熟悉间质性肾炎的病理和临床表现.了解肾小管疾病分类和间质性肾炎病因.一、分类(一) 临床分类:急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状性血 尿和蛋白尿、肾病综合征(二) 病理分类:轻微肾小球病变、局灶性节段性肾小球病变、弥漫性肾小球肾炎 (膜 性肾病、增生性肾炎【系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、 系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体型和坏死性肾小球肾炎】、硬化性肾小球肾 炎)、未分类的肾小球肾炎二、发病机制(免疫为始，炎症介质进展,其他为辅)(一) 免疫反应1. 体液

7、免疫(1) 循环免疫复合物沉积(CIC):系膜区和内皮下(2) 原位免疫复合物形成：GBM上皮细胞侧(3) 自身抗体:典型的少免疫沉积型肾小球肾炎2. 细胞免疫:亦可发挥重要作用(二) 炎症反应三、分述(一) 急性肾小球肾炎1. 病因:B溶血链球菌感染后，免疫复合物沉积或者原位免疫复合物形成2. 病理:( 1) 大体：体积正常或增大(2) 光镜：内皮和系膜增生为主，急性期可有炎症细胞浸润,间质浸润水肿(3) 免疫病理：IgG和C3颗粒状，毛细血管壁、系膜区( 4) 电镜:驼峰状,肾小球上皮细胞下3. 临床表现(本病可以自己恢复)(1) 尿异常：血尿、轻中度蛋白尿和红细胞管型( 2) 水肿(3)

8、 高血压:一过性轻中度高血压( 4 ) 肾功能异常：一过性( 5) 充血性心衰:急性肾炎综合症期( 6) 免疫学异常: 初期C3和总补体下降,8W内恢复正常 抗“O”阳性4. 诊断(1) 诊断:链球菌感染l-3w,临床表现血尿蛋白尿水肿高血压肾功能异常甚至心 衰,C3总补体下降,8W恢复。( 2) 鉴别诊断：1) 急性肾炎综合症起病的 病毒感染:通常症状较轻，不伴血清补体降低 系膜毛细血管性肾小球肾炎：常伴肾病综合征并且没有自限性 系膜增生性肾小球肾炎:C3正常，没有自限性,IgA可升高，进展快2) 急进型肾小球肾炎:进展快，常短期内发展为肾衰,重症者需要肾活检3) 系统性疾病肾脏受累：肾活检

9、明确诊断(3) 肾活检指标:少尿一周以上或者进行性少尿肾功异常;病程超过了两个月没有好转 的;急性肾炎综合症伴有肾病综合征5. 治疗(1) 一般治疗：卧床休息，急性期低盐饮食,肾功不全时考虑限制蛋白摄入量,少尿者 注意水的摄入量（2）治疗原发感染（3）对症治疗:利尿消肿，降血压,预防心脑血管并发症（4）透析：少数急性肾衰者（二）慢性肾小球肾炎1. 病因：多为免疫介导,少数急性发展来2. 病理特点：（1）大体：肾缩小,皮质薄（2）光镜:最终都可以发展为硬化性肾小球肾炎,相应肾单位肾小管萎缩,间质纤维化3. 临床表现：多样性，共同表现为蛋白尿，水肿，高血压，血尿（1）早期:非特异性表现,可无任何症

10、状（2）进展为肾功下降（3）最终发展为肾衰4. 诊断:尿检异常，伴或不伴水肿及高血压病史三个月以上,无论有无肾功能损害都要 考虑此病。5. 鉴别诊断（1）继发性肾小球疾病:特异性实验室检查鉴别（2） ALPORT综合征:青少年，可有多系统损害，家族史（XD遗传）（ 3 ） 其他原发性肾小球疾病（4）原发高血压肾损害:现有高血压，后有肾损害，并且伴有高血压的其他并发症（5）慢性肾盂肾炎：有反复发作的泌尿系统感染,并且有影像学检查的异常6. 治疗（1）积极控制高血压和减少尿蛋白:限盐利尿（ 2） 限制食物中蛋白和磷摄入量（ 3 ） 糖皮质激素（4）避免肾损害的因素:感染劳累妊娠和肾毒性药物（三）急

11、进型肾小球肾炎1. 病理:（ 1） 大体：肾脏体积可增大（ 2） 光镜：大量新月体形成,早细胞晚纤维（3） 电镜:仅II型系膜内和内皮下致密物沉积（4） 免疫:I型I gG、C 3光滑线条状沿着毛细血管壁分部;II型I gG和C 3颗粒状沉 积在系膜区和毛细血管壁;III型基本没有（5） 分型：I：抗GBM； II：免疫复合物沉积或者原位免疫复合物沉积；III少免疫 复合物2临床表现：I I多见,I好发中青年,I I、III中老年男人 前驱感染,起病骤急以急性肾炎综合症为主,早期就少尿或者无尿，进行性恶化成尿 毒症。四、肾病综合征（一）病因1.原发性（ 1 ） 儿童 : 微小病变性肾病（2）

12、青少年：系膜增生性肾小球肾炎，微小病变性肾病，局灶性节段性肾小球硬化 系膜毛细血管性肾小球肾炎（3）中老年:膜性肾病2. 继发性:呵呵(二) 分类1. 微小病变型:(1) 光镜:小球基本正常,近曲小管上皮细胞脂肪变性(2) 免疫:阴性(3) 高发：儿童高发，男多(4) 电镜:广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合(5) 特点：激素治疗有效(6) 肾病综合征,发病后可以自发缓解2. 局灶节段性肾小球硬化(1) 光镜：局灶性阶段性肾小球硬化，小管萎缩,间质纤维化(2) 免疫：IgM、C3受累节段团块状沉积( 3) 电镜：肾小球上皮足突广泛融合,基底膜塌陷,系膜基质增多,电子致密物沉积( 4 ) 好发：青少

13、年男性( 5 ) 大量蛋白尿和肾病综合征3. 膜性肾病( 1 ) 光镜 :肾小球弥漫病变,早期嗜复红小颗粒, 后面钉突形成。(2) 免疫:IgG和C 3沿肾小球毛细血管壁沉积(3) 电镜：GBM上皮侧整齐电子致密物排列，广泛足突融合( 4 ) 好发于中老年男性( 5) 起病隐匿,多镜下血尿，一般没有肉眼血尿4. 系膜增生性肾小球肾炎( 1) 光镜：系膜细胞和系膜基质增生(2) 免疫:IGA或者IGM、igg沉积，都可以伴有C3,颗粒状(3) 电镜:系膜区电子致密物( 4 ) 好发于青少年,可有上感史5. 系膜毛细血管性肾小球肾炎(1) 光镜:系膜细胞和机制弥漫重度增生，可以插入肾小球基底膜和内

14、皮细胞之间 “双轨征”(2) 免疫：I gG和C3颗粒状系膜区和毛细血管壁沉积(3) 电镜：系膜区和内皮下电子致密物( 4) 治疗困难,几乎都有血尿( 5) 青壮年男性,上感史(三) 诊断1. 是否肾病综合征2. 确认病因3. 判定有无并发症(四) 并发症1. 感染:呼吸道、皮肤、泌尿道2. 血栓栓塞并发症:( 1) 血液浓缩高脂血症( 2) 白蛋白低肝脏代偿合成大量凝血蛋白(3) 血小板激活,利尿剂和糖皮质激素加重高凝3. 急性肾损伤(有效血容量不足)4. 蛋白质和脂肪代谢紊乱（五）治疗1. 一般治疗:休息;给予优质蛋白0.81 g/d,热量充足1 2 6- 1 47kj/dkg；水肿时 低

15、盐饮食2. 对症治疗：利尿消肿；减少尿蛋白（ACEI和ARB）;降脂治疗3. 抑制免疫和炎症反应（1）糖皮质激素:起始足量，缓慢减药,长期维持（2）细胞毒性药物:协同激素治疗 环磷酰胺：代谢产物有较强免疫抑制作用。骨髓移植和中毒性肝损害（3）环抱素:选择性抑制T细胞（4）麦考酚吗乙酯（MMF）：抑制鸟嘌吟核苷酸经典合成途径4. 中医药治疗5. 并发症防治五、IgA肾病1 .临床表现:最容易产生血尿的，最常见的症状也是血尿。起病前多有上呼吸道感染六、间质性肾炎1. 病因： （1）急性：多种药物（抗生素，磺胺,非甾体类抗炎药，抗惊厥要）（2）慢性:中药，西药（镇痛药和环抱素A）,重金属，放射线，其

16、他2. 病理:（1）急性：间质水肿，弥漫淋巴单核浸润，小管上皮空泡颗粒变性。免疫荧光多阴性（2）慢性：肾脏猥琐，间质大片纤维化，小管大片萎缩，小球缺血硬化3. 临床:（1）急性:全身过敏现象，尿化验异常（无菌性白细胞尿，血尿和蛋白尿），肾功能损害 （ 2） 慢性：隐匿。七、肾小管疾病分类:1. 低血钾性远端肾小管酸中毒:高氯性代谢性酸中毒，低钾血症，钙磷代谢障碍2. 近端肾小管酸中毒:碳酸氢根离子吸收障碍3. 高血钾性远端肾小管酸中毒:AG正常高氯酸中毒和高钾血症尿路感染（一）掌握尿路感染的典型临床表现、诊断根据、鉴别诊断和治疗原则。（二）熟悉尿路感染的病因、传染途径、与感染有关因素，以及复发

17、和再感染的区别（三）熟悉尿路感染的主要实验室诊断方法。一概述（一）病因:最常见大肠埃希菌,而后克雷伯、变形杆菌、柠檬酸杆菌等（二）感染途径：1. 上行感染：大部分，从尿道上行（性生活,医源性操作，生殖器感染，尿路梗阻等）2. 血行感染：少见，多由于慢性疾病或者免疫抑制。金黄色葡萄球菌多见3. 直接感染：泌尿系统周围的器官和组织感染4. 淋巴道感染:盆腔和下腹部器官感染（三）感染相关因素1. 机体防御功能2. 易感因素:尿路梗阻；免疫低下;膀胱或输尿管反流；神经源性膀胱（长期尿储留）； 妊娠；性别和性生活；医源性；泌尿系统结构异常;遗传因素3. 细菌的致病力二 临床表现（一）膀胱炎1. 尿频尿急

18、与尿痛2. 感染中毒症状（体温不超过 38）3. 腹部不适（二）肾盂肾炎1. 急性（1）感染与中毒症状：通常弛张热超过38，寒战头痛全身酸痛恶心呕吐等（2）泌尿系统:尿频尿急尿痛排尿困难下腹部痛腰痛等（3）体格检查：除了发热、心动过速和全身肌肉压痛外,可有肋脊角压痛或输尿管压痛 肾区叩击痛2. 慢性：复杂,不典型，有时仅表现为无症状性菌尿。可转为慢性肾衰或者急性发作（三）无症状细菌尿 长期无症状,只有培养显示尿细菌阳性（四）导管相关性尿路感染 留置导尿管时或拔出四十八小时之内的尿路感染 三 实验诊断根据（一）尿检1. 白细胞排泄率：3小时尿液，正常V2*105/H,3为阳性，介于其中可疑2.

19、细菌学检查（清洁尿液）（1）涂片计算十个视野细菌数，取平均值，大于一有意义（2）细菌培养:两次同一菌种10八5/m 1确诊，104T05可疑，以下为污染3. 硝酸盐还原实验:过筛实验，大肠杆菌4. 常规:尿液混浊,可有异味。白细胞、血、蛋白（微量）。5. 其他（三）血液检查1. 血常规:感染血象:白细胞升高,核左移,中性粒多，血沉快2. 肾功能:受损时可疑滤过率下降，血肌酐增高（四）影像学检查：急性期不宜造影四 鉴别诊断1. 尿道综合征:尿检无菌2. 肾结核：刺激征更明显,一般抗生素治疗无效,抗酸杆菌3. 慢性肾小球肾炎：双侧,小球功能更差，明确的肾炎综合征的病史五 诊断:结合临床表现,尿液改

20、变和尿液细菌学检查 定位诊断：1. 临床表现:上全身重，下膀胱刺激征重2. 实验室检查:（上尿路）（1）膀胱冲洗后尿培养阳性（2）尿沉渣白细胞管型（3）尿NAG升高，微球蛋白升高（4）尿渗透压降低3. 慢性肾盂肾炎:结合影像和肾功六治疗1. 一般治疗:多休息多喝水，多排尿；注意发热者补充营养,碱化尿液。2. 抗感染治疗：选用敏感的抗生素,在药敏结果出来之前，首选对革兰阴性杆菌有用 的抗生素；选用肾毒性小的药物；单一药物治疗失败或者严重感染要联合用药;不 同类型的感染要注意不同治疗时间3. 再发和重新感染（1） 再发:六周后,同样的菌种（2）重新：治疗后症状消失，阴性,停药六周后再次出现真性细菌

21、尿，菌株和上次不 同急性肾功能衰竭（一）掌握其治疗原则（二）熟悉其临床表现特征,包括非少尿型一、概念：多种病因导致的肾功能短时间内快速下降而出现的临床综合征。二、病因1. 肾前性：多种原因导致的肾血流灌注不足:血容量减少,有效动脉血循环减少和肾内 血流动力学改变2. 肾性：肾实质损伤3. 肾后性:急性尿路梗阻三、临床表现1. 起始期:肾实质还未收到明显损伤，可没有明显的表现2. 维持期：亦称少尿期。患者少尿或者无尿,GFR持续低水平。部分患者不表现为少尿，预后较好。各系统皆可有表现：（1）神经系统：尿毒症脑病。意识障碍，谵妄，昏迷,抽搐，躁动各种（2）循环系统：高血压和心衰。亦可表现为心律失常

22、（3）消化系统:厌食,恶心，呕吐,腹胀腹泻甚至消化道出血。（4）血液系统:轻度贫血、出血倾向（5）呼吸系统:由于循环负荷过重导致急性肺水肿（6）水、电解质酸碱平衡紊乱:代谢性酸中毒、高钾和低钠血症3. 恢复期：亦称多尿期。肾小管细胞再生修复直到完全恢复的时间短。此期少尿病人 可以表现出多尿,每日尿量可达30 0 0 5 000ml以上。持续l-3w，逐渐恢复。四、检查1. 血液:血肌酐、尿素氮进行性升高，轻度贫血，血钾升高，血钠降低,P H降低2. 尿液：可有蛋白尿，小分子为主，有管型和少量红白细胞3. 影像学：超声可确定梗阻4. 肾穿：排出肾前和肾后因素之后，可明确肾性AKI的原因五、治疗1

23、. 纠正导致急性肾衰的病因2. 纠正水电解质,酸碱平衡紊乱PS:高钾血症（6.5mmol / l）的处理（1）葡萄糖酸钙10%1 0 -20ml稀释后静脉注射（2）静脉点滴5%碳酸氢钠或者11. 2%乳酸钠100 2 00ml(3) 5 0%葡萄糖溶液50-100ml加6 -12u胰岛素缓慢静脉注射(4) 口服聚磺苯乙烯(5) 以上措施无效者血液透析3. 营养支持4. 防治并发症5. 肾脏替代治疗 透析指征：(1) 高血钾6.5以上(2) 严重代谢性酸中毒ph7.15(3) 容量负荷过重对利尿剂无效(4) 心包炎和眼中尿毒症脑病慢性肾衰竭 (一)掌握尿毒症的临床症状，并熟悉其产生原理.(二)掌

24、握肾功能不全的分期标准，尿毒症的诊断依据和治疗原则。(三) 熟悉透析疗法(包括血液透析、血液滤过和腹膜透析)及肾脏移植的原理、疗效 和适应证。一、概述：1. 定义：各种原因导致的肾脏结构或功能损害，或者不明原因的GFR下降超过三个月, 即为慢性肾损伤。2. 分期:1期：gfr9 0。缓解症状，保护肾功2期:gfr 6 0- 8 9.延缓进展，降低心血管病风险3a：4 5-593b:30- 4 4延缓进展，评估和治疗并发症4：15-29重度降低综合治疗，透析前准备5:15或透析如尿毒症需替代治疗二、病因1. 病因1)糖尿病肾病2)高血压肾动脉硬化3)原发性与继发性肾小球肾炎4)肾间质疾病5)肾血

25、管性疾病6)遗传性肾病2. 危险因素(1) 渐进发展:高血压，高血糖，蛋白尿，低蛋白血症和吸烟(2) 急性加重: 累及肾脏的疾病复发或加重 有效血容量不足 肾脏局部血液供应减少 严重高血压未控制 肾毒性药物 泌尿系统梗阻 其他:如感染、高钙血症、肝衰竭心衰等三、发病机制1. 慢性肾衰竭进展机制（1） 残余肾单位高滤过状态（2） 肾单位高代谢（3）肾组织上皮细胞表型转化（4）细胞因子和生长因子的作用（5）其他:如细胞凋亡和醛固酮也有一定作用2. 尿毒症症状的发生机制（1） 肾脏排泄功能障碍导致内环境紊乱（2） 尿毒症毒素毒性作用（3）肾脏内分泌功能障碍四、临床表现1. 酸碱平衡紊乱和水电解质失衡

26、:（1） 代谢性酸中毒：轻中度肾衰时为肾小管性代谢性酸中毒；重度肾衰时高氯性代 谢性酸中毒（尿毒症酸中毒）（2） 高钾血症（3）低钠血症（4）低钙血症和高磷血症:一般在后期才会出现（5）高镁血症：常为轻度,无明显症状2. 神经系统和肌肉系统：早期有疲乏，失眠，注意力不集中。晚期有谵妄,昏迷等意识 障碍表现。可出现各种感觉异常，并可有肌肉兴奋性增强。3. 消化系统：厌食、恶心呕吐，腹胀腹泻甚至胃肠道出血4. 循环系统:常可因为水钠储留而导致高血压，左心衰以及其他继发改变5. 呼吸系统：因为尿毒症毒性物质可以造成肺水肿6. 血液系统：出血倾向和贫血7. 骨骼系统：可有肾性骨营养不良8. 代谢紊乱:

27、（1） 糖代谢:糖耐量减低和低血糖（2） 高脂血症：多轻到中度高甘油三脂（3）维生素代谢紊乱（4）蛋白质：常有氮质血症五、鉴别诊断1. 肾前性氮质血症：有效血容量补足48 7 2小时后即可恢复2. 急性肾损伤：根据病史和影像学表现鉴别。六、治疗1. 早期慢性肾脏病对策：坚持病因治疗;避免和消除会损伤肾脏的因素;阻断或抑制肾 损害的发展途径;保护健存肾单位。2. 慢性肾衰竭的药物治疗:纠正水电解质紊乱和酸中毒；治疗高血压；治疗贫血；纠正 低钙、高鳞和肾性骨营养不良；防止感染；控制高脂血症；其他七、透析1. 血液透析（1） 原理:半透膜。（2） 适应症:急性肾损伤和慢性肾衰竭。药物或毒物中毒。难治性充血性心衰和急性 肺水肿急救。眼中水电解质酸碱平衡紊乱。(3) 治疗：注意抗凝(肝素)，透析充分KT/V 1.21. 42. 腹膜透析(1) 原理：自身腹膜作为半透膜(2) 急慢性肾衰竭；心血管状态不稳定,明显出血倾向者;血管条件不佳或其他原因 不能血透3. 肾移植