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1、随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及医疗机构药事管理暂行规定 中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保药物 使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。但目前这项工 作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。 上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实际情 况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作有很 大的促进作用，现介绍如下。1 各类文档记录1.1 查房日志 查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本，方
2、便查房时以手持方式正反面书写， 大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。查房日志一般以日期为顺 序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。记录内容包括病人诊疗 过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行 的治疗方案。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其 是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。另外，在查房日志 中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床药师 回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问 题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、
3、药品不良反应、不恰当的 给药方式等）需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续寻找 证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时的特 点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。1.2 药历 药历是以查房日志为基础，针对某一个具体的病例，以治疗时间为顺序， 以药学服务为中心内容而归纳整理的一份临床药学工作文件。它不是病历的重复书 写，体现药师工作特色是药历书写的主线1，完整地写出有质量的药历有利于后期的 学习和总结。本院以美国SOAP模式药历为参考，结合自身工作的特点，自拟了一份 药历格式（见表 1，因篇幅所限，主要将表头内容展示出来供读者参考，并非完
4、整 表格，以下同），主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总结。其中药历首 页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等；药物治疗日志则以日期 为顺序，记录病人每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查） 以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评 价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。表 1 药历姓名性别出生日期住院时间：年月日出院时间：年月日籍贯民族工作单位身高（cm）体重（kg）体重指数血型血压（m mHg）不良嗜好既往病史：既往用药史：家族史：过敏史（含药物、食物及其他物品过敏史）：药物不良反应及处置
5、史：主诉：现病史：入院诊断：出院诊断：临床诊断要点：治疗原则：主要治疗药物：药物治疗日志：药物治疗总结：1.3 药师咨询记录 药师咨询记录集中记录查房过程中临床医生、护士或病人询问药师的问题， 于某个具体病例，也可能与具体病例无关，是临床医生、护士或病人在日常工作或生活中曾关注过的 对于这些问题，临床药师应当时或回去查阅资料后给予答复，并记录所咨询的问题、药师解答具体内 答的反馈。通过药师咨询记录，有助于了解某一人群（如医生）或某一病区所关注的药物问题，有助 床服务的切入点，也可作为新的临床药师学习的资料。表 2 药师咨询记录记录人: 咨询时间：年_月_日编号咨询人科医生（）护士（）病人（）其
6、他（）门诊（）住院（）联系电话：咨询类别药理作用（）药动学（）药物选用（）用法（）用量（） 相互作用（）配伍（）不良反应（）给药方法（） 治疗方案（）疗程（）贮存（）服用注意事项（） 联合用药（）药品基本信息：名称、价格、剂量规 格、供应情况（）咨询问题1.4 治疗方案优化记录 治疗方案优化记录集中记录临床药师在查房过程中对临床治疗方案提出建议、 包括病人姓名、病历号、原方案治疗目的、原治疗方案、需优化原因、建议治疗方案、临床反馈几个 是针对某一具体病例在特定治疗阶段，对于特定治疗目的采取药物治疗时，临床药师认为有可改善的 议，并说明建议原因。填写此表格必须记录临床反馈，如建议方案被临床医生采
7、纳，需记录采纳后治 应记录医生不采纳的理由，以及病人采取原方案的治疗结果。这是反映临床药师进行药学干预的重要 床药师的工作能力和临床医生对临床药师的信任度，可作为其他临床药师学习的资料以及药剂科主任 的依据。表 3 治疗方案优化记录记录人: 记录时间：年_月_日编号病人姓名病历号原方案治疗目的原治疗方案需优化原因建议治疗方案临床反馈1.5 病例讨论记录 本院临床药师每12周组织一次病例讨论，由各药师轮流提供在临床碰到 择已到治疗终点的病例进行回顾性分析，也可以选择在治疗过程中碰到疑难问题尚未解决的病例。经 得出结果，由病例提出者向临床医生反馈，并记录反馈结果。所讨论的病例都是临床治疗中出现难点
8、 论，有利于形成比较全面的药物治疗意见，也有利于临床药师之间的互相学习。病例讨论记录见表4。表 4 病例讨论记录记录人: 记录时间：年_月_日编号病人姓名病历号病程介绍主要检验数值药物治疗问题讨论结果临床反馈1.6 会诊记录 临床药师受到临床邀请参加药物会诊是临床对药师充分信任的体现，也是考验临 的重要形式，只有积累一定知识和经验的高年资临床药师才能承担此任务。会诊时，药师需要求医生 况和治疗结果的信息。会诊记录采用的是临床会诊单，主要包括由医生填写的病人情况描述，以及药 在会诊意见中，临床药师将根据病人情况，分析原因，提出药物治疗意见，包括所用药物的名称、剂 建议事项。由于会诊是目前体现临床
9、药师工作能力的较高形式，故本院临床药师在会诊时，会要求医 诊单，一份录入病史，一份由药师带回，作为临床药师工作的重要记录和其他人学习的材料。2 各类记录的作用以上各类记录是临床药师在参与临床查房、开展临床药学服务过程中记录 的关于发现、分析和解决药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档 案，是临床药师为病人进行个体化药物治疗的重要依据和进行规范化药学服务的具 体体现，是临床药师工作的必备文书资料2， 其作用和意义可体现在以下几方面。2.1 有利于临床药师对自己的工作进行分析和总结 以上各类记录形式各有特点。查 房日志是临床实践的原始记录，涉及内容广。药历是针对具体病例的完整记录，有
10、助于对某种疾病的诊疗过程形成系统的临床思维。药师咨询记录、优化方案记录、 病例讨论记录和会诊记录都是药师对病例的某个特定阶段药物治疗所提供的服务， 对这些工作及时进行整理和归纳将有助于临床药师对自己的工作进行分析总结，从 实践中提升服务技能，找到临床药学服务工作的切入点。2.2 有利于临床药师之间经验共享和相互学习 临床药师的实践经验在现阶段是一 种宝贵的资源，而一个临床药师所服务的病人和取得的经验毕竟是有限的。把这些 实际工作记录下来，可供服务于其他病区的临床药师借鉴，也可作为新的临床药师 或培训学员学习的资料。2.3 有利于科主任对临床药师工作进行考评 临床药师的工作是一项很难量化的工 作，如何对临床药师进行绩效考核也一直是困扰药剂科主任的一个难题。各项记录 提供了明确而细化的临床药师工作内容，而且可以量化，可以作为药剂科主任为临 床药师制定目标、进行绩效考评和薪酬激励的依据，有利于主任把握本科室临床药 师的工作状态，并从整体上制定有效措施，促进临床药学工作的发展。
临床药师工作记录表应用
