原发性肝癌放疗共识要点

《原发性肝癌放疗共识要点》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肝癌放疗共识要点（8页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、原发性肝癌放疗共识要点2015年我国原发性肝癌发病人数为46.6万人，死亡42.2万人， 超过世界原发性肝癌发病总数的一半。已有的指南、共识或规范未对 原发性肝癌放疗的系列问题展开详细阐述，因此中华医学会放射肿瘤 学分会等协会针对原发性肝癌的放疗部分进行了论述。现整理要点如 下，供各位医师参考。肝细胞肝癌1. 推荐（1）肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带 来的好处，但肝功能为Child-Pugh C是肝内病灶放疗的相对禁忌；（B1）（2）小肝细胞肝癌不宜手术切除者，体部立体定向放射治疗（SBRT） 与射频消融一样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段；（B1）（3）肝细胞

2、肝癌窄切缘需要术后辅助放疗；（B1）（4）对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存 者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期；（B1）（5）肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗；（B1）（6）肝细胞肝癌肝外转移（淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等）， 转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗可以有 效缓解症状，提高生存质量；（B1）（7）肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为2830 Gy（常规分割）或23 Gy （48 Gy大分割），V30 5 cm的病灶， TACE很难达到肿瘤完全缺血坏死。这是由于大的肿瘤存有肝动脉

3、与 门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的供血动脉完全栓塞，门静脉 血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留，而残留的 肿瘤细胞则是日后复发、转移的根源。 外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段。（2）肝细胞肝癌外放疗技术 放疗靶区确定：原发性肝细胞肝癌不仅会浸润周围的肝组织，还会通过淋巴管途径转 移。因此，我们把肿瘤靶区视为两部分，一部分是肉眼或影像学上的 可见病灶（GTV）；另一部分是肉眼或影像学上看不见的病灶，需借助 显微镜方能看到肿瘤细胞，或成为日后复发转移的常见区域，称为亚 临床灶，如肿瘤边缘的微浸润灶和潜在转移危险的淋巴结引流区。放 疗科医生把亚临床灶和可见病灶合在一起，统称

4、为CTV。肝细胞肝癌出现淋巴引流区转移相当少见，因此，CTV 一般不包括 淋巴引流区。对于已经出现淋巴结转移的患者，CTV应包括其所在 的淋巴引流区。其余情况（如局限于肝内、癌栓、肾上腺转移、肺转 移等）的CTV根据不同的照射技术，在影像学可见病灶的基础上外 扩04 mm。肝内病灶的GTV勾画必须结合动脉相、静脉相互相参考；MRI对 肝内病灶显示较清楚，PET-CT可以了解肝外病灶情况，GTV勾画 应尽量参考多种影像学资料。肝癌放疗野设计的一个重要原则是充分 利用正常肝组织所具有的强大再生能力。在设计放射野时，尤其是大 肝癌，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，让这部分正常肝组织 在大部分肝脏

5、受到照射情况下得以再生。 放疗剂量确定：必须明确以下3个问题：肿瘤受量；肿瘤周围正常组织受量；非常 规分割剂量如何换算为常规分割剂量。SBRT属于根治性放疗，最佳 的剂量分割模式目前还没有统一的标准，文献报道的放疗剂量跨度很 大，总剂量2460 Gy，分割次数310次。我们建议在肝脏及周围脏器可耐受的前提下，尽量给予较高的照射剂 量。对姑息性放疗的肝细胞肝癌患者，肿瘤的放疗剂量取决于全肝和 （或）周围脏器的耐受量。肝脏放射耐受剂量视患者肝功能情况及每次 的分割剂量有所不同。正常肝体积也是影响因素。肝功能为Child-Pugh A者，3DCRT时常规分割放疗全肝耐受量为 2830 Gy,或非常规

6、分割放疗全肝耐受量为23 Gy （48 Gy/次）， 或常规分割放疗肝脏耐受量V3060%； SBRT时，正常肝体积700 cm3v15 Gy分3次，或正常肝体积800 cm318 Gy分3次，这 些剂量是安全的。肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受剂 量明显下降。由于亚洲肝细胞肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢进， 导致胃肠道静脉扩张和凝血功能较差，胃肠道的放射耐受剂量低于 RTOG的推荐剂量。非SBRT的低大分割外放疗，利用LQ模式将其放疗剂量换算为 BED,有乙肝感染患者的肝细胞a/0比值取8 Gy，肿瘤细胞a/0比 值取1215 Gy，作为剂量换算参考。 放疗技术的选择：2

7、DRT已成历史，3DCRT已经普及。实践证明，在肝脏呼吸动度1 cm情况下可以用C型臂加速器调强放疗不能手术切除的肝癌。HT 的优点是适用于多靶区治疗，且具有较好的剂量学分布优势。SBRT 主要适用于小肝癌，在大肝癌或癌栓上的应用也有所报道。质子、重 离子等粒子治疗肝细胞肝癌已逐步开展，其不良反应小，但目前尚缺 少疗效比较的临床研究。理论上说，IGRT可提高治疗疗效，临床上已经有相关报道。HT最 适合多发病灶的肝细胞肝癌患者。SBRT用于小肝癌的治疗，必须满 足以下条件：4DCT的影像引导或肿瘤追踪系统；非常精确的体位固 定；放疗前的个体化图像校正；放射线聚焦到肿瘤及肿瘤外放疗剂量 跌落快。粒

8、子治疗肝细胞肝癌已有不少报道。呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中出现位移和形变的主要原因， 器官运动引起的CTV内边界位置变化，称为ITV。目前，多种技术 已用于减少呼吸运动带来的ITV变化，这些技术覆盖了肝癌放疗从 靶区勾画到治疗评估的各个环节。以照射过程为例，常用技术包括门 控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术和4DCT技术等。不管使用 哪项技术，利用腹部加压能够简单易行地减少肝脏的呼吸动度，腹部 加压的部位应该在剑突与脐连线的上半部，可以最大程度减少肝脏的 呼吸动度。 是否需要结合其他治疗手段a. 与手术的结合：对局限于肝内的大肝癌如果不宜手术切除者，通 过TACE、放疗的综合治疗，使肿瘤

9、缩小或降期，可让一部分患者获 得手术切除机会，从不能根治到获得根治。对R2切除者的外放疗是否有生存优势未见报道;对肝门区的肝内肿 瘤，手术切缘1 cm，术后辅助放疗可降低复发率，提高OS率和 DFS率；对等待肝移植的肝细胞肝癌患者，放疗可以延缓肿瘤进展 或降期，是安全有效的衔接治疗。b. 与TACE的结合：对伴有肝外转移者，可对肝内病灶进行TACE， 肝外病灶进行外放疗，以减轻患者症状。肝内病灶TACE 2周后便 可以进行外放疗。c. 与动脉灌注化疗的结合：对中晚期肝细胞癌患者，外放疗结合氟 尿嘧啶动脉灌注可能有生存获益。d. 与分子靶向药物的结合：肝内病灶放疗必须谨慎联合使用索拉菲 尼。e.

10、 放疗中抗肝炎病毒治疗：对于HBV-DNA阳性的肝癌患者建议应 用核苷类药物(NAs)抗病毒治疗，并优先选择恩替卡韦(ETV)或替 诺福韦酯(TDF)治疗，防止乙肝病毒复制活跃。(3) 放射诱发肝损伤的诊断：对肝内肿瘤的放疗，可能诱发不同程度的肝损伤，轻者表现为 Child-Pugh评分上升、转氨酶上升，严重者可以出现RILDoRILD是 肝脏放疗的剂量限制性并发症，尤其是肝癌伴肝硬化患者。RILD诊断标准仍然采用1992年Lawrence的定义，分典型性和非 典型性两种类型：典型RILD：碱性磷酸酶(AKP)升高2倍， 无黄疸，排除肿瘤进展导致腹水、肝肿大。非典型RILD:转氨酶 超过正常最

11、高值或治疗前水平的5倍。RILD必须与药物性肝炎、介入治疗引起的肝损伤、病毒性肝炎急性 发作、梗阻性黄疸和肝内肿瘤进展等情况进行鉴别。一旦发生RILD， 死亡率极高。因此，先前存在肝病的肝癌患者选择放疗时必须谨慎。 随访：肝细胞肝癌放疗后随访观察内容：受照射肿瘤的LC情况；正常肝组 织的不良反应并给予及时处理；放射野外的肿瘤进展情况。放疗后1.5月随访1次，以后每隔3个月随访1次，2年后原发灶和转移 灶都控制良好的情况下，每半年随访1次。 影像学的变化：放疗过程中和放疗结束时肿瘤体积多保持SD，较 少出现肿瘤缩小，尤其介入治疗后碘油沉积，肿瘤是否存活更加难定。 肝细胞肝癌SBRT的疗效评价EA

12、SL标准要优于RECIST标准。 评价SBRT真实疗效需要仔细连续动态观察，直到肿瘤进展。受照射肝实质在CT上往往表现为边界清楚的低密度区，称为肝实 质对放射线的反应；这个区域与周围肝实质界线清晰，增强CT时 通常表现为门静脉期或延迟期增强。根据动态增强CT评价伴肝硬 化患者放射诱导的肝实质反应，开始的中位时间为治疗后3个月， 高峰期为治疗后6个月，治疗后9个月开始消失，至少1/3患者在 治疗后12个月甚至更长的时间保留这些变化。需要注意的是，这种 变化不要误认为是LR，因为SBRT后肿瘤活性存在的时间与该时 间窗有重叠。 实验室检查：放疗前后必须完成血常规、血生化、出凝血酶原时间 等检验；如果肿瘤标志物（AFP、CA199、CEA）升高，也必须随访 这些指标；HBV-DNA在放疗前必查，放疗后视情况（放疗前升高者， 口服抗病毒治疗药物后需要监测，1次/月）。 为排除肝外转移，有条件者可以推荐全身PET-CT检查。肝内胆管细胞癌推荐1.小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该考虑SBRT；（C1）2. 不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受外放疗或放化疗结合 的综合治疗；（B1）3. 对R0切除的肝内胆管细胞癌，不必术后辅助放化疗；R1或R2 切除者术后放化疗可以延长患者生存期。（C1）