二级中医骨伤医院评审标准实施细则版

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1、二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标（以标示），具备否决作用。三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分力8分，最后得分再按照80分进行折算。四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。五、本细则所指重点专科为骨伤科

2、的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的骨伤科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。第一部分中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（45分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查2项具 体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，扣2 分；发挥中医约特色优势的措施未落实， 每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣0.5分）。1

3、.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提高中医1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划，或工作计划中 无具体措施，不得分；不能提供原始资 料，扣1分。3临床疗效的具体措施，并按年 度定期评价。（11分）1.2.2有发展中医重点专科（专病）、学科和加 强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投 入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每 项扣1分,措施未落实，每项扣1分，部分 落实，酌情扣分（最少每项扣0.

4、5 分）。1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项具体措施的落实情 况。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部 分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执 业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学 人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药 饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比 例、住院患者非手术治疗的比例等）定期（至 少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分

5、；分析不具体，酌情扣分（最少扣 1分）。1.3医院管理体系中建立引导 发挥中医约特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医约特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标。（12 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有美人 员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣1分；已制定，未 实施，扣1分。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势 和

6、提高中医临床疗效指标，不得分；已 建立，未实施，扣 3分。1.3.3医院实行绩效考核管理，将发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体 现在科室分配方案中。未实行绩效考核管理，或考核结果未体 现在科室分配方案中，不得分。1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（19分）1.4.1将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目 标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励 措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年 度工作计划，不得分；无确定的对口支 援帮扶、协作单位，扣 2分；无鼓励措 施，扣2分。3332641.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

7、查阅评审前3年相关资料，并 访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣2分；未开展人员交流工作，扣 2分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 1分）。1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加国家中医约管理局组织召开 的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培训人员 登记表，抽查2名相关人员培 训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣4分；不知晓培训内容，每人扣2分。1.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程 会诊平台，并开展会诊工作。实地考察，查阅会诊患者登记 表。未建立远程会诊平台，不

8、得分；未开展 会诊工彳扣3分。465第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.执行国家中医药管埋局关 于中医医院人员配备的相关要 求。（50分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医 师）和系统接受中医约专业培训两年以上的 非中医类别执业医师占执业医师比例 60%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师） 和系统接受中医约专业培训两年以上的非 中医类别执业医师占执业医师比例v60% ,临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘 非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及 相关证明材料。中医类别执业医师（

9、含执业助理医师） 和系统接受中医约专业培训两年以上 的非中医类别执业医师占执业医师比 例v 60%，但招聘非中医类别执业医 师，不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例60%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能 岗位培训（培训时间100学时）的比例 70%。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外），中医类别执业医师和系统接受中医约 专业培训两年以上的非中医类别执业医师 占执业医师总人数比例 60%。每个临床科室小符H要求，扣1分。72.1.6院级领导中中

10、医药专业技术人员和系 统接受中医约专业培训两年以上的非中医 类别执业医师的比例60%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教查阅上年度人事档案及相院长不符合要求，扣 2分；其他每人6学、科研部门的主要负责人经过省级以上中 医药政策、中医药知识和管理知识的系统培 训。院长应经过国家中医药管理局中医药政 策和管理知识的系统培训。 科主任经过中医 药政策和管理知识的系统培训。关证明材料。不不符合要求，扣1分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要 职能部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员和系统

11、接受中医药专 业培训两年以上的非中医类别执业医师的 比例60%。查阅上年度人事档案及相 关证明材料。每彳氐于标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统接受中医约专业培训两年以 上的比例60%。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 外）中应有具备中级中医专业技术职务任职 资格、从事相关专业工作 6年以上的中医类 别执业医师或经过西学中培训的临床类别 执业医师。不符合要求，每个科室扣 1分。42.2制定中医药人员队伍建设 规划和计划，并认真组织实施。（16 分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划

12、中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项 措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣1分）。42.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人 员结构、加强中医约人才队伍建设的具体措 施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽 查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施， 不得分； 措施未落实，扣2分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣 1分）。42.2.3医院有重点专科（专病、学科）带头 人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关 人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织 实施，扣2分。42.2.4开

13、展师承教育，制定师承教育计划和 具体措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查1项具体措施的落实 情况。未制定师承教育计划和具体措施，不 得分；措施未落实，扣 2分，部分落 实，酌情扣分（最少每项扣 1分）。42.3认真开展各级各类专业技 术人员考核工作，积极开展中 医约继续教育与培训。（29分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，开展以中医药知识与技能为主的医师 定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2名医师的培训档未开展中

14、医住院医师规范化培训或院 内轮转等院内住院医师培训，不得分； 未按计划和要求培训，每人扣1分。3案。2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要 求培训，每人扣2分。52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每彳氐于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本 知识与技能培训笄考核。查阅相关资料，现场考核临 床科室非中医类别执业医 师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少 扣1分）。62.3.6建立中医药专

15、业技术人员技术档案， 考评记录完整。抽查2名中医药专业技术人 员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中 医药内容，每人扣 2分。5第三章 临床科室建设（180分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范。（21分）3. 1 .1临床科室中至少设有正骨科、筋伤科、创 伤科（可按部位分科）、骨关节科、脊柱科、小 儿骨科、骨病科（以骨结核、骨髓炎等特异性感 染疾病为主）中的3个科室及内科、外科、急诊 科、康复科、麻醉科、“治未病”科中的4个科室。医技科室5个（药剂科、检验科、放射科、 手术 室、输血科/血库和相应的临床功能检查室

16、等）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。83.1.2医院和临床科室命名符合规定， 不得有神 经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中 心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、 泌尿科（中心）等名称。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称 不规范，每1科室扣4分。103.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33.2.按照中医医院临床科室 建设与管理指南的相关要求 加强科室建设与管理。（27 分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关 要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合 要求，每个区域扣 2分，部分符合， 酌情扣分（每个区域最少扣

17、 0.5分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术 带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室 建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。人员结构不合理，扣 2分；不符合要 求，每人扣1分。43.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到 要求，每少1项，扣0.5分。43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊 治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治 疗法则、处方、用约要点讲解记录， 每份病历扣1分。53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重 症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，

18、不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1分。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以 上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1 分。43.3在国家中医药臂埋局印 发的诊疗方案基础上，制定 并实施本科常见病及中医优 势病种中医诊疗方案。定期 对方案实施情况进行分析、 总结及评估，优化诊疗方案。 对中医优势病种的疗效及中 医约特色进行年度分析、总 结和评估，并制定改进措施。（20 分）3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少 2个以上常见病及中医优势 病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际 和特色，诊疗力条

19、基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其他 相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少 1个 病种诊疗方家，扣2分；诊疗方某基 本要素（中西医病名、诊断、治疗、 难点分析、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种，扣 0.5分；未 在国家中医药管理局印发的诊疗方案 基础上，制定本科室中医诊疗方案， 每个病种扣1分；未体现本科临床实 际和特色，每个病种扣 0.5分。43.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈2名中医类别执业医 师（含科室负责人1名），每 人访谈1个优势病种，共访谈 2个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 方案，扣2.5分；其他医师未掌握， 每人扣1.5分，掌握/、全面，酌情扣

20、分（每人最少扣0.5分）。43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查2份运行或归档病历（原 则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份病 历最少扣0.5分）。43.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种 的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行 定期分析、总结和评估，每个病种扣4案。1分，总结、分析、评估不到位，酌 情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每 个病种最少扣0.5分）。3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期 中医

21、诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药 治疗。查阅相关资料，抽查 5份手术 病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得 分；手术病例未正确配合使用中医约 治疗，每份病历扣 1分43.4实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径。定期对临 床路径实施情况进行统计分 析，不断完善和改进。（13分）3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医 优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅2个科室的相关资料（每 个科室1个病种）。未制定中医临床路径实施方案，每个 科室扣2 分。43.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临 床路径。现场访谈2名中医类别执业医 师（抽查2个科室，每个科

22、室 1人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临 床路径，每人扣2.5分，掌握/、全面， 酌情扣分（每人最少扣 1分）。53.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室抽查 2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病 历扣1分。43.5严格执行中医病历书写 基本规范，中药处方格式及 书写符合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。53.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不T攵,每份病历扣0.5分。53.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不T攵

23、,每份病历扣0.5分。53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方 格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣0.5分。53.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式 及书写规范要求。抽查近1年20张门诊饮片处 方。处方格式及书写不符合要求，每张处 方扣0.3分。53.6严格执行中成药临床应 用指导原则。（12分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证小 正确，每份病历扣 0.5分。43.6.2门诊用药合埋配伍，符合联合用约原则。抽查近1年20张中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合埋 （不合理配伍，不符

24、合联合用约原则），每张处方扣 0.2分。43.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。43.7中医类别执业医师掌握中医基础埋论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各 1 名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断 或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂， 每项扣3分；其他医师未掌握，每人 每项扣2分。93.8按有美要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查 3种设 备使用情况（分属于3个科室， 每个科室抽1种）。

25、中医诊疗设备配置未达 5类，每少一 类，扣1分；未达12种，每少一种， 扣1分；设备未使用，每种扣 2分。103.9开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。（19分）3.9.1开展中医医疗技术项目30种。查阅本年度中医医疗技术项 目清单。每少1项，扣1分。103.9.2米用非药物中医技术治疗人次占医院门 诊总人次的比例15%。查阅上年度医院正骨科、筋伤 科、针灸科、推拿科、康复科 等以非药物中医技术治疗为 主的科室的门诊人次。每彳氐于标准1个百分点，扣0.5分。53.9.3病房设立中医综合治疗室，门诊设立中医 综合治疗区。实地考查，并抽查 2个病区。病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中

26、医综合治疗区，扣2分。43.10研制和使用一定数量的 医疗机构中药制剂；门诊中 药处方数、中药饮片和医疗 机构中药制剂处方数占门诊 处方总数、中药饮片和医疗 机构中药制剂处方数与门诊3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂 5种。查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂 每少1种，扣1分；有制剂但未生产， 每种扣0.5分（最多扣3分）。43.10.2门诊处方乜中药（饮片、中成药、医 院制剂）处方比例60%;中药饮片和医疗机构 中药制剂处方占门诊处方总数的比例40%。查阅上年度的统计资料，并抽 查核实。每彳氐于标准1个百分点，每个指标扣 1分

27、。7人次的比例达到规定要求。（13 分）3.10.3中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门 诊人次的比例60%。每彳氐于标准1个百分点，扣0.5分。23.11住院患者非手术治疗的 比例达到规定要求。（11分）3.11.1住院患者非手术治疗比例30%。查阅相关资料。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。83.11.2骨伤临床科室至少有一个为非手术治疗科 室。实地考查。无骨伤非手术治疗科室，不得分。3第四章重点专科建设（100分）评价指标评价方法评分细则分值4.1中医重点专科（专病）达 到一定级别，专科床位、设备、 人员、技术及业务达到规定要 求。（33分）4.1.1至少有1个省级中医重点专科（专病）。查

28、阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。44.1.2专科床位总数不低于全院床位总数的70%。专科床位总数V 70% ,每低3% ,扣1 分。44.1.3按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照中医医院医疗设备配置标准 配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备 不能满足临床工作需要，扣 3分。54.1.4中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师的比例70% ;专科学术带头人在省级以上学术团体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师和系统接受中医药专 业培训两年以上人员占执业医师的比 例，每彳什标准 5个百分点，扣1分； 学术带头人不符合要求，扣

29、 1分。44.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。查阅10份病房运行病历或10 份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣 2分。64.1.6中医治疗率60%,优势病种中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率V 60%,扣2分；优势病种中医治疗率V 70% ,每个病种扣1分。64.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中 领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。门诊量未逐年增加，扣 2分；出院人数 未逐年增加，扣2分。44.2制定并实施专科建设发 展规划、工作计划和发挥中医 药特色优势及提高中医临床 疗效的具体措施。确定的优势 病种应具有明

30、显的中医约特 色优势。（17分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分 （最少扣0.5分）。44.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实 施中医诊疗方案、中医药人才培养等。查阅评审前3年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1分， 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符，酌情扣分（最少扣 0.5分）。44.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划 中）。查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实， 每项扣1分，部

31、分落实，酌情扣分（最 少扣0.5分）。44.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色 优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前 列。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势 病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1分；确定的病种中医药特色优势小明 显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种 最少扣0.5分，最多扣1分）。54.3.在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上制定并 实施本专科优势病种和常见 病种的中医诊疗方案，定期对 中医治疗方法的临床疗效进 行评价。（28分）4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基 础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医 诊疗方案，并体现医院本科室临床

32、实际，突出中 医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐 全。查阅2个病种诊疗方案及其它 相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；低于 2 个病种诊疗方杀，每少一个病种，扣 4 分；中医诊疗方某未反映本专科特色， 每个病种扣2分，反映/、充分，酌情扣 分（每个病种最少扣 0.5分）；诊疗方 案基本要素（中西医病名、诊断、中医 药综合治疗方法、难点分析、疗效评价 等）不全，每少1个要素，每个病种扣 0.5 分。84.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈2名中医类别执业医 师（含科室负责人1名），每 人访谈1个优势病种，共访谈 2个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣4分；其他医师未掌握

33、，每人扣2分；掌握/、全面，每人扣 1分。64.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查2份运行病历（原则上每 个病种1份）。未执行诊疗方案，每份病历扣 3分，部 分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1 分）。64.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案 的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评 价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 4分；未定期评 价，每个病种扣2分；分析、总结、评 价/、到位，每个病种扣 0.5分；中医疗 效评价不客观，每个病种扣 0.5分。84.4开展本专科临床经验整 理与应用，加强名老中医学术 经验

34、继承工作，培养专科学术 继承人。（12分）4.4.1后本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并 现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 2分；学术继承人不明确，扣 2分。44.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分，掌握/、全面，扣 1分； 未能提供原始跟师记录、论文等相关学 术继承工作材料，扣 2分。44.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临 床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性 2 份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中 医的学术思想及实践

35、经验应用证据者， 扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。44.5开展专科诊疗技术及特 色疗法，研制和使用专科中药 制剂。（10分）4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范， 并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与考 核2名医师。专科技术及特色疗法每少一项， 扣2分； 操作规范不具体，每项扣 1分；未在临 床应用，每项扣1分。44.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣 2分。44.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣 1分。2第五章 中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、 疗机构内

36、使用的中药。（2分）评价和指导，合理遴选医查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于 2次，扣1分。25.2中药房设置达到医院 中药房基本标准。（26 分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考查。每少1个部门（组），扣0.5分。35.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、 中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、 防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设 施，每少一种扣 0.5分。35.2.3中药饮片调剂室面积80平方米；中成药调

37、剂 室面积40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室 面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于 80平方米，扣 2分；中成约调剂室面积1氐于 40平方 米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室 面积与医院的规模和业务需求不相适 应，每项扣1分。55.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业 务需求相适应。设备（器具）与医院的规模和业务需求 不相适应，酌情扣分。35.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关 证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不 相适应，酌情扣分。35.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业 技术职务任职

38、资格的人员。查阅本年度人事档案及相关 证明资料。不符合要求，不得分。25.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业查阅本年度人事档案及相关 证明资料。不符合要求，每人扣 1分。5技术职务任职资格）。煎药室负责人应具有中药师以 上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业 人员或经培训取得相应资格的人员。5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培 训计划，并组织实施。查阅审查前2年相关资料。无培训制度和

39、培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣 1分。25.3严格执行医院中药饮 片管理规范。（19分）5.3.1建立中药饮片米购制度，米购程序符合相关 规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料（如中药饮片米 购制度、采购计划、供应商资 质档案、评估记录等）。无中药米购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；米购制度不完善，扣 1.5分；评估记录不完整，扣 1.5分。55.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录 完整。查阅中药饮片验收管理制度 及上年度进货质量验收记录 或入库清单。无制度或无记录，不得分；制度不完善， 扣2分；记录不完整，扣 2分。45.

40、3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制 度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、 制度，不得分；设施条件不完善，扣 1分；养护记录不 完整，扣1分。35.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管 理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并 抽查10张毒性中药饮片、按 麻醉药品管理的中药饮片处 方。未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、 按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不 符合规定，每张扣 0.2分。25.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格 处方的审核和调剂复核

41、，调剂复核率100% ,每剂重量误差应在 5%以内。查阅相关资料，实地考查，并 抽查1日中药饮片处方和调剂 后的中药饮片处方 20齐I。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方 扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符 合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。55.4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）查阅相关资料，实地考查。小包装中药饮片少于 200种，扣1.5分； 临床未使用，扣2分。35.5严格执行医疗机构中 药煎药室管理规范。（17 分）5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度 和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控 制、监测工作。无工作制度和

42、相关设备的标准化操作程 序或未开展质量控制、监测工作，不得 分；质量控制、监测工作不到位，酌情 扣分（最少扣1分，最多扣3分）。55.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和 辅助用具，流程合理。布局不合埋，扣1分；流程不合理，扣 0.5分；设施设备和辅助用具配备不完 善，扣0.5分。35.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使 用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 记录，不得分；消毒记录和每日清洁记 录不完整，每项扣 1分。35.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量） 相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药 工作量）不相适应

43、，酌情扣分。25.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎 药物先行浸泡时间不少于 30分钟，每剂药一般煎煮 2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确 定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 医嘱操作。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。45.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调 剂给付（查阅相关资料，现场 访谈医师和药房人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5 分。35.7临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理 用约。（10分）5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供

44、中 药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关资料，并实地考查。无负责临床药学工作的药师，扣 2分；无中药咨询囱口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。25.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应 事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查 2份病 历。无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例 扣1分。25.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用约指导等行为。查看评审前3年相关资料。未开展评价工作，不得分；评价内容不 完善，扣2分；评价结果未公布，扣 1 分。35.7.4对患者开展中药及中药合埋用药知识宣

45、传与教 育。查看评审前3年相关资料。未开展宣传与教育，不得分。3第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则分值6.1参照中医医院中医护理工 作指南（试行）开展中医护理 工作。（22分）6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可 体现在医院年度工作计划中）。查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落 实，每项扣1分。36.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能 和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责 不明确，每人扣0.5分。26.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比仞达到0.4:1的要

46、求。实地考查，并抽查近3个月护 理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例不符合要求，不得分。36.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训 计划，体现/、同层次人员的培训内容与学时要 求，定期考核，措施到位。查阅培训计划及中级、初级护 士技术档案各2份。无计划或计划中未体现中医药内容，不 得分；计划未落实或原始资料记录不全 面，每份技术档案扣 0.5分；培训内容 与学时不符合要求，每份技术档案扣 0.5 分。46.1.5积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项 4少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料 并实地考查。医院未开展中医护理技术操作， 不得分； 科室开展中医

47、护理技术项目少于 2项， 每科扣1分。46.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣 1分。36.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不 到位，扣1分。36.2执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。（17 分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资 料。中医护理常规少于 2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣 1分。66.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者 提供具

48、有中医药特色的康复和健康指导。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈 1 名患者。未开展专科中医特色护理，不得分；未 提供具有中医药特色的康复和健康指 导，扣3分。76.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内 容。抽查2份相关记录，并实地考 查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。46.3护士掌握本科常见病的中医 护理常规和中医护理技术操作， 能够提供具有中医药特色的康 复和健康指导。（2 1分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护 毋）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣 2.5分； 掌握/、全面，酌情扣分（每人最

49、少扣0.5 分，最多扣2分）。66.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分， 每项操作得分 85但90分，每人扣1 分；80但85分，每人扣 3分；80 分，每人扣5分。96.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健 康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具启邛医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情 扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）6第七章文化建设（50分）评价指标评价方法评分细则分值7.1医院重视中医药文化建设。（6分）7.1.1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化 建设的指导意见及中医医院中医药文化建 设指南等相关文件要求。查阅相关资料。无相关

50、会议记录，不得分。37.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实 施。查阅相关资料，并抽查2项措 施的落实情况。未制定实施方案，不得分；措施未落实， 每项扣1.5分。37.2医院价值观念体系体现中医 药文化。（9分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观 念。查阅相关资料，并实地考查。无医院宗旨或未体现，不得分；正在征 集或制7E过程中，扣 1.5分；体现小充 分，扣1分。37.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医约服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；正在征 集或制7E过程中，扣 1.5分；体现小充分，扣1分。37.2.3院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；

51、正在征集或3制定过程中，扣1.5分；体现/、充分 田1分。7.3建立并不断完善行为规范体 系，形成富含中医药文化特色的 服务文化和管理文化。（14分）7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思 维。现场考核3名中医类别执业 医师。诊疗行为不规范，每人扣 2分；诊疗行 为未体现中医药理论和技术方法的运 用，每人扣1.5分。67.3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务 人员、医技人员，门诊服务台 人员各1名）。医院员工言语仪表小规范， 每人扣1分O37.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关资料。无特定礼仪，不得分。27.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开

52、展培训。查阅相关资料。未制定相关规章制度和员工手册，不得分；未体现中医医院特点，扣 2分；部分体现，酌情扣分；未开展培训，扣1 分。37.4参照中医医院环境形象建设 范例，开展中医医院环境形象体 系建设。（21分）7.4.1庭院建设体现中医药文化。实地考查。庭院建设未体现中医药文化，不得分， 体现/、充分，扣 2分。37.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中 医约知识，使用中医病名和中医术语，并与所 在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传 中医约相关知识。门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传 中医约知识，每个区域扣 5分；未使用 中医病名或中医术语， 每个区域扣3分； 未与科室特色相结合，

53、每科扣 2分；中 药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传小充分，扣 3分。18第八章 “治未病”服务40分）评价指标评价方法评分细则分值8.1为发展“治未病”服务提供 支撑。（5分）8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作 计划中有发展“治未病”服务的内容，有明 确的发展目标。查阅相关资料。医院的中长期发展规划和年度工作计 划中无发展“治未病”服务的内容，不 得分；发展目标不明确，扣 1分。28.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作 计划，明确具体措施，并组织实施。查阅相关资料，并抽查2项 措施的落实情况。医院未制定开展“治未病”服务的工作 计划，不得分；具体措施未落实，每 项扣1分；部

54、分落实，每项扣0.5分。38.2按照中医预防保健服务 提供平台建设基本规范，合 理设置和建设“治未病”服务 平台。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，具备 健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指 导、健等功能。查阅相关资料，实地考查。无“治未病”服务提供平台，功能不满 足，不得分。48.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的 需要，医护人员不少于4人，中医类别医 师和系统接受中医约专业培训两年以上的人员比例不低于 70%，其中应当有一名 高年资主治医师以上专业技术职务任职 资格的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。医护人员配备不足 4人，或中医类别 医师和系统接受

55、中医约专业培训两年 以上的人员比例V 70% ,或尢高年资 主治医师以上专业技术职务任职资格 的中医类别执业医师，酌情扣分。58.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。查阅科室设备清单，并实地 考查。设备配置不能满足“治未病”服务需 要，酌情扣分。48.2.4建立有关工作制度、服务规范和技 术操作规范。查阅相关资料。检查无工作制度，扣 1分；无服务规范，扣1分；无技术操彳规范，扣 2 分；工作制度、服务规范不全，每项扣0.5分；技术操作规范不全，扣 14分。8.3按照要求规范提供“治未 病”服务。（10分）8.3.1开展中医专科体检和评估，收集、 整理健康管理数据。查阅近1年相关材料，并实 地

56、考查。未开展中医体检和评估，扣 2分；未收集、整理健康管理数据，扣 1分。38.3.2制定2个以上病种高危人群“治未 病”服务方案。未制定，不得分；每少1个服务方案， 扣2分。48.3.3提供“治未病”干预服务（包括中医健 康教育和指导，中医技术方打预等）。未提供中医干预服务，不得分；服务 /、到位,扣2分。38.4积极应用“治未病”服务技 术，技术应用符合相关规范。（8分）8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏 方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足 疗、药浴、熏蒸、药膳、刮疹等）5项。查阅相关资料，并实地考 查。未开展，不得分；V 5项，每少1项， 扣1分。58.4.2技术应用符合相关规

57、范。技术应用不规范，每项扣 1分。3第二部分综合服务功能（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）、医院设置、功能和任务（7分）评审指标评审方法评审细则分值1.1.1坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康权益放 在第位。（4分）1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中 心服务宗旨、管理理念和管理措施体现 医院公益性，把维护人民群众健康权益放 在第一位。查阅相关资料。未体现公益性，不得分。21.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理 部门指定的社会公益项目。未参加并完成各级卫生、中医药管埋 部门指定的各类扶贫、防病、促进基 层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如

58、义诊、 健康咨询、募捐等）等，不得分。21.12医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有 床位数均a100张。（3分）查阅相关资料。不符合要求，不得分。3、医院服务（17分）评审指标评审方法评审细则分值1.2.1医院有改善诊疗环境， 提高工作绩效，优化医疗服 务系统与流程，缩短平均住 院日、缩短患者诊疗等候时 间具体措施，支持医务人员 从事晚间门诊和节假日门 诊。（9分）1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境 清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、 如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与 门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设 施和管理措施

59、。查阅相关资料，并实地考 查。诊疗环境小符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施， 扣0.5 分。21.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假 日门诊，完善患者入院、出院、转科服务 管理工作制度和标准.查阅相关资料，并实地考 查。无支持医务人员从事晚间门诊和节 假日门诊的措施，扣1分；无患者入 院、出院、转科服务管理工作制度和 标准，每项扣0.5分。21.2.1.3开展双向转诊，有完善的工作制度 和流程。未制定双向转诊制度、工作流程，不 得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0.5 分）。21.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序 良好。实地考查。秩序混乱，每处扣 0.5分。21.2

60、.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下 降趋势。查阅相关资料。未呈下降趋势，扣1分。11.2.2急诊绿色通道管理规 范，急危重症患者得到及时 救治。（3分）1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考 查。首诊负责制未落实，或急危重症患者 未得到及时救治，不得分；11.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿 色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与 规范、急危重症优先诊治的相关规定。未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立建:点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。11.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救 和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊 会诊。查阅相关资料，并实地考 查。无相关制度，不得分；需急诊会诊患 者在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿 科、麻醉科等二级科室或专业组）专 科会诊的比仞