2016--糖尿病围手术期的管理

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1、2016 围术期血糖管理专家共识2016-06-24爱诺医来源：临床麻醉学杂志作者：中华医学会麻醉学分会近期，临床麻醉学杂志发表围术期血糖管理专家共识一文，现整理如下，供大家参考学习。 血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液 等进一步增加了高血糖的风险。 值得注意的是，长时间禁食和不怡当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血

2、糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 据此，中华医学会麻醉学分会于 2014 年组织专家组起草和制订了围术期血糖管理专家共识，本文是在此基础上 进一步修订的 2015 年快捷版本。围术期血糖管理的基本原则1.识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高，合并糖 尿病的外科

3、手术患者也曰趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中 10% 以上的患者合并隐匿性糖尿病。与普通人群相比， 合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以 识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。2. 合理的血糖控制目标 大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至正常范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对 ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患

4、者的研究，对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据， 但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识。3. 围术期血糖管理的要点围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。血糖术前评估与术前准备（一）术前评估1.糖化血红蛋白 HbAlc 反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往

5、无糖尿病病史者，如果年龄 45 岁或体重指数 BMI 25 kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查 HbA1c；HbA1c 6. 5% 即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c 7% 提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c8.5% 者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者 HbAlc 正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰 HbA1c 测量的准确性。 2. 对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并

6、糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。 3. 手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉。 （二）术前准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。 1.糖尿病患者手术当曰停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少 24 小时；二甲双胍有

7、引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用 2448 小时。停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。 术前住院时间超过 3 天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2. 入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术曰换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者，手术当曰可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少 1/31/2，停用餐前短效胰岛素。 3. 术前控制餐前血糖 140 mg/dl（7. 8 mmol/L）

8、，餐后血糖 180 mg/dl（10.0 mmol/L）。手术风险越高，术前血糖控制 达标的重要性越强。另一方面，术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。因此，应当综合评估风险，合理选择手术 时机，可适当放宽术前血糖目标上限至空腹 180 mg/dl（10 mmol/L），随机或餐后 2 小时 216 mg/dl（12 mmol/L）。 4. 避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。围术期血糖监测和控制目标（一）围术期血糖测量方法 床旁快速血糖仪测量指

9、血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高 0.3 mmol/L。 （二）围术期血糖监测频率正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 46 小时监测一次血糖。术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应 12 小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每 0. 51

10、 小时监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，每 15 分钟监测一次。血糖 70 mg/dl（3.9 mmol/L）时每 515 分钟监测一次直至低血糖得到 纠正。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间 2 小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。（三）围术期血糖控制目标1.推荐围术期血糖控制在 140 mg/dl（7. 8 mmol/L） 180 mg/dl（10. 0 mmol/L），不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖 140 mg/dl（7. 8 mmol/L），餐后血糖 180 mg/dl（10. 0 mmol/L）。2. 术后 ICU 住院时间 3d 的危重患者，推荐血

11、糖目标值 150 mg/dl（8.4 mmol/L）。3. 根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至 108 mg/dl（6. 0 mmol/L）144 mg/dl（8. 0 mmol/L）有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至 214 mg/dl（12. 0 mmol/L）。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过 250 mg/dl（13. 9 mmol/L）。 血糖管理实施方案高血糖 1.糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者，建议液体

12、中按糖（g）：胰岛素（U）= 34 : 1 的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病专用型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注，通过降低糖类总量、减慢吸收速度，降低血糖峰值，减少血糖波动。2. 尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。3. 血糖 180 mg/dl ( 10. 0 mmol/L）开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快，方便滴定剂量，术中和术后 ICU 期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动，糖尿病患者以及术前已经使用静

13、脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素，如血糖仍高，则予持续泵注。通常使用短效胰岛素加入生理盐水，浓度 1U/ ml 配泵，参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量，密切监测，根据血糖升降适当调整泵速， 注意个体化给药，避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者，常用于术前术后过渡；注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。4. 严重高血糖可能造成渗透性利尿，引起高渗性脱水和低钾血症，应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高，一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中，为了减少酮体合成和酸中毒风险，在血糖 180 mg/dl（10. 0 mmol/L）即可启动胰岛素治疗，短效胰岛素持续静脉泵注便于及时调整剂量，减少血糖波动，是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。