卒中相关头痛

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1、卒中相关头痛(stroke-associatedheadache, SH)即与卒中发生相关联的头痛，可出现于 卒中当时、之前或之后。SH是卒中患者常见的症状，发生率为3%57%。本世纪90年代一些学者多采用大宗病例前瞻性研究以及多因素分析等统计 手段对SH做了较为细致的研究，得出了较为一致的结论。现就SH的发生率、 易患因素、临床与卒中分类的关系以及有关机制综述如下。1 SH的概念SH在文献中被描述为卒中发生前后3d内出现的头痛，或卒中发生前后出 现的头痛，或与卒中发生相关的头痛Vestergaard等研究发现，43%SH发生于卒 中之前，30%发生于卒中当时，27%发生于卒中之后且卒中前头痛

2、持续时间可 从几小时到几周不等，其中13%卒中前头痛超过3d。Castil-lo等研究发现， 28.5%S H出现于卒中之前，57.1%出现于卒中当时，54.2%出现于卒中之后。 有作者认为，出现于卒中之前的SH是器质性的并非心理原因所致，而最终卒中 的发生可能是长期的血管病理过程的结果，其中头痛仅仅是卒中的一个警示症 状。2SH发生率由于样本大小、病例选择以及统计方法各异，有关SH的发生率报道不一。SH发生率在脑梗死为16%27%；在脑出血为36%58%；在腔隙脑梗 死为4%29% ；在TIA为16%26% ；在前循环供血区为20%26% ；在后 循环供血区为25%59%。3SH与易患因素的

3、关系多数研究表明，年龄与SH无关。但也有部分研究认为，年轻卒中患者易伴 SH。Vestergaard等应用前瞻性研究统计238例卒中患者，27%患有SH，其中 71%患者小于70岁；J rgensen等发现随着年龄增长，SH发生率逐渐下 降.Kumral等也发现年轻患者易发生SH。他们统计了 2506名卒中患者，18%发 生SH，平均年龄54.2岁；而82%非头痛患者平均年龄64.5岁。另外一些研究 发现，性别与SH有关。哥本哈根卒中研究组统计了 1128例卒中患者，28%患有 SH ，其中女性占 31 ，男性占 25 ，多元回归分析表明，女性是 SH 的危险 因素。Melo 等的研究也表明：

4、女性易患SH；但也有研究认为，性别与SH无关。上述结论的分岐可能是 病例选择、样本大小不同所致。另外， Vestergaard 与 Ferro 等发现非吸烟患者 SH 发生率较吸烟患者偏高，前者报道65 例 SH 患者， 69为非吸烟患者，提示 非吸烟可能与 SH 有关。此外，有研究发现，有偏头痛病史的患者不仅易患卒 中，而且易发生SH；但另一些作者的研究未得出上述结论。另有文献报道，缺 血性心脏病也是 SH 的罹患因素，而其他一些血管病危险因素包括高血压、动脉 硬化、糖尿病、饮酒、心房纤颤、既往心肌梗死病史、卒中史以及TIA发作史 等与 SH 发生无关。4SH 的临床特征4.1 头痛表现形式

5、以紧张性头痛、偏头痛、搏动性头痛以及扩散性头痛为主要表现形式；头 痛性质以压痛、跳痛及针刺样疼痛为主；多为持续性疼痛；依卒中形式不同， 头痛表现形式亦不一致。 Vestergaard 报道 65 例 SH 患者， 43既往有偏头痛或 紧张性头痛史，其中 54表现形式类似于既往的偏头痛或紧张性头痛发作。作 者认为，卒中将原有头痛症状重新激发，这种重新激发以偏头痛形式较为多 见。同时，作者还发现，椎基底动脉系统卒中头痛常以偏头痛形式出现，而颈 内动脉系统卒中常表现为紧张性头痛。 Ferro 等观察与 TIA 有关的头痛时发现， 腔隙梗死较之皮质梗死更常出现扩散性头痛。4.2 头痛分布特征Veste

6、rgaard 等统计 65 例 SH 患者， 40为额部两侧头痛， 36为单侧头 痛， 11为枕部头痛， 13为扩散性头痛 Kumral 等研究的 2506 例卒中患者中 18%发生SH,其中51%表现为额部两侧头痛，27%为扩散性头痛，17%为枕部 头痛， 10为单侧头痛， 5为额枕痛。 Castillo 等发现 SH 双侧痛占 46.4，全 头痛占 14.2%。上述研究表明：SH以双侧额痛多见。Jrgensen等发现，单侧头痛患者中68%发生于卒中灶 同侧，32%发生于卒中灶对侧。Casttillo等发现，发生于梗死灶同侧的单侧头痛 占28.5%，发生于梗死灶对侧的占10.7%。一些作者的

7、研究也得出相同的结 果。但Koudstaal等的研究则未得出上述结论。有作者认为，发生于卒中灶同侧 的单侧头痛可能是同侧痛觉感受纤维（三叉神经）分布相对较多并受到激活所 致。另外，多数研究表明，后循环卒中头痛发生率高于前循环卒中。Jrgensen 等发现大脑前动脉及大脑中动脉供血区SH发生率为26%，而大脑后动脉供血 区为37%。Vestergaard等统计发现，后循环卒中SAH发生率为46%，而前循环为 23%； Ferro等则发现后循环卒中SH为57%而前循环仅为20%；单纯大脑后动 脉梗死的患者头痛发生率为90% ；小脑梗死的头痛发生率为80%； Brandt等统 计127例大脑后动脉梗

8、死，50%出现单侧头痛。有作者认为，后循环卒中易发 生头痛，可能是由于后循环痛觉感受纤维较前循环分布较多所致。同时，一些 研究发现，前循环卒中常表现为额部头痛，而后循环卒中常表现为扩散性头痛 或枕部头痛。但Arboix等的研究则发现后循环卒中头痛中50%表现为额痛，此结果与 Vestergard等的结论一致。后循环卒中额痛可能是颈神经与三叉神经系统双重感 受的结果。此外，多数文献报道，皮质卒中较皮质下卒中易发生SH。4.3其他有关SH头痛持续时间各家报道不一。Arboix等统计缺血性卒中（椎基底动 脉区）头痛平均持续时间为3433他对另一组缺血性卒中研究发现头痛持续时 间为2528h，而出血性

9、卒中头痛持续时间为64.536.5h。头痛可在卒中前几小 时至几周出现，其中13%的患者卒中前头痛超过3d。SH与卒中灶的大小、卒 中严重性以及卒中结局无关。5SH与卒中分类的关系多数研究证实，出血性卒中较缺血性卒中易发生SH。出血性卒中SH发生 率为30%50%，而缺血性卒中为16%41%。对TIA相关头痛的研究发现， 16%29%TIA患者有头痛；5%腔隙梗死患者出现SH；可逆性缺血性神经损害 为 18 ；小卒中为 16 。上述结果表明，腔隙卒中、小卒中以及 TIA 等 SH 出 现率相对较低。但也有作者认为缺血性卒中分类与SH无关。6SH 有关机制SH 病因及其病理生理机制尚不完全明确。

10、压力因素可能是机制之一，尤其 对于出血性卒中，颅内痛觉敏感机构如颈内动脉或硬脑膜受到牵拉或变形而引 起SH,但无法解释腔隙卒中和TIA如何引起SH以及卒中前头痛的成因。多数研 究认为，后循环卒中易发生SH,且常发生于卒中灶同侧，与椎基底动脉供血区 较颈内动脉供血区有较多的三叉神经血管系分布有关，因同侧的三叉神经血管 系统受到刺激，故而SH常发生于卒中灶同侧。此外，闭塞动脉直径的变化、卒 中灶或周围痛觉感受器的牵拉或变形、缺血组织或血小板释放活性物质如前列 腺素、5-羟色胺等都可使三叉神经血管系统受到刺激，发生SH。但Brown等对 上述观点提出质疑，而认为后颅窝的感觉并非三叉神经单独介导，而颈神经也 支配后颅窝的感觉，后循环卒中所致SH完全由三叉神经血管系统受刺激是不正 确的，而认为颈神经与三叉神经共同参与后循环卒中所致SH是较合理的。Castillo等发现，SH患者血清及脑脊液中谷氨酸牛磺酸明显高于非SH患 者，提示氨基酸等神经介质可能参与 SH 发生机制，缺血半暗带引起皮质超兴奋 而释放氨基酸，改变痛觉感受机制而引起头痛。