浙铁公司铁路关键工程综合施工常用表格第二版

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1、铁路工程施工常用表格浙江省铁投建设工程有限公司目 录一、浙铁公司内部验收用表1、公司劳务分包工程验收申请表2、劳务分包工程竣工验收单二、金温公司验收用表1、工程竣工验收报告2、单线路移交验收证三、浙铁公司施工记录常用表1、施工技术交底书（不入竣工文件入，当归档）2、施工安全交底书（不入竣工文件入，当归档）3、施工旁站记录表（不入竣工文件入，当归档）4、混凝土施工记录（竣工文件入档）5、商品混凝土检查记录（竣工文件入档） 6、锚索（锚杆）钻孔施工记录表（竣工文件入档）7、锚杆安装施工记录表（竣工文件入档）8、预应力锚索张拉施工记录表（竣工文件入档）9、锚杆/预应力锚索注浆记录表（竣工文件入档）1

2、0、注浆孔示意图（竣工文件入档）11、地表地层注浆记录表（竣工文件入档）12、注浆体检验记录表（竣工文件入档）13、工程施工地段管线调查联系单14、临近营业线基坑开挖施工许可证四、铁路建设项目资料管理规程常用表(TB10443-2010)表A.0.1施工组织设计（方案）报审表 表A.0.2测量实施方案报审表 表A.0.3试验实施方案报审表 表A.0.4分包单位资质报审表 表A.0.5主要进场人员报审表表A.0.6进场施工机械、设备报验表表A.0.7进场材料构配件设备报验表表A.0.8工程开工复工申请表表A.0.9施工现场质量管理检查记录表A.0.10施工复测测量放样报验表表A.0.11工程质量

3、事故报告单表A.0.14监理工程师通知回复单表A.0.17工程延期报审表 表A.0.18索赔申请表 表A.0.20变更设计提议单 表B.0.2交接桩记录表C.0.1打入桩施工记录 表C.0.2钻孔桩钻孔及清孔记录 表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录 表C.0.5预应力混凝土连续梁张拉记录 表C.0.8粉体喷射搅拌桩施工记录 表C.0.9浆体喷射搅拌桩施工记录 表C.0.10高压旋喷桩施工记录 表C.0.12强夯施工记录 表C.0.3基坑开挖施工记录表C.0.6预应力混凝土梁孔道压浆记录表C.0.7预应力混凝土梁孔封锚（端）记录表A.0.16施工日志式样表D.0.1检验批质量记录表D.0.

4、2分项工程质量验收记录表D.0.3分部工程质量验收记录表D.0.4单位工程质量控制资料核查记录表D.0.5单位工程实体质量和主要功能核查记录表D.0.6单位工程观感质量检查记录表D.0.7单位工程质量验收记录五、铁路建设工程监理规范(TB10402-2007)常用表TA14 工程竣工初验报审表TC1 监理工作联系单TC4 会议签到表一、公司内部验收用表浙江省铁投建设工程有限公司公司劳务分包工程验收申请表工程项目名称： 施工合同段： 致 项目部：我方已按合同要求完成 工程，经自检合格，请予以审查验收。工程（劳务）分包单位（章） 项目负责人 日 期 项目部审查意见：项目部（章） 项目经理 日 期

5、分管生产副总审查意见：公司（章） 分管生产副总 日 期 浙江省铁投建设工程有限公司劳务分包工程竣工验收单工程名称工程地点设计图号开工时间工程（劳务）分包单位 竣工时间验收范围： 验收依据：验收意见：参 加 验 收 单 位参 加 人 员工程（劳务）分包单位项 目 部工 程 部安 质 部综 合 部公司领导验收负责人 验收日期： 年 月 日二、金温公司验收用表工程竣工验收报告单施工单位工程地点工程名称开工时间设计图号 竣工时间验收范围： 验收依据：验收意见：合格率（）工程质量评定等级参 加 验 收 单 位参 加 人 员验收组负责人 验收日期： 年 月 日 线路移交验收证 工线一14线别: 里程： 延

6、长： 米顺序检查内容项 目状 况l轨 距2水 平3轨 向4高 低5三角坑6捣 固7路基及排水8道 床9轨 枕10轨枕扣件11钢轨及配件12防爬设备13道 口14线路外观15旧料回收开工日期 完工日期 质量评定 移交时间 验收员(签名)移交单位(签章) 接收单位(签章)年 月 日三、浙铁公司施工记录常用表浙江省铁投工程有限公司施工技术交底书工程名称工程地点施工项目交底部门工程项目部交底人交底日期接受单位接 受 人交底内容：浙江省铁投工程有限公司施工安全交底书工程名称工程地点施工项目交底部门工程项目部交底人交底日期接受单位接 受 人交底内容：施工旁站记录表工程项目名称： 施工合同段： 编号：日期天

7、气工地地点旁站部位或工序旁站开始时间旁站结束时间施工情况：检查情况：发现问题：处理情况:备注：旁站人员（签名）： 日期：混凝土施工记录编号：工 程 名 称施工地段单位工程名称施工部位混凝土强度C施工天气施 工 气 温最高最低拌 和 方 式运输方式施工起讫时间开始 结束施工总时间 时 分钟混凝土用量（m3）水泥品种及标号水泥用量(Kg/m3)施工配合比水 灰 比实测坍落度(cm)平均试 件组数编号施工间断情况记录夏季施工措施自检意见及检查工程师签名监理工程师意见及签名施工单位记录人技术负责人商品混凝土检查记录编号： 生产厂家用 途批量(m3)出厂合格证编号车 数施工起讫时间运输距离(m)泵送距离

8、 (m)设计强度(C)配制强度(C)设计抗渗等级配合比编号水泥量(kg/m3)设计坍落度(cm)配合比材料名称水水泥砂碎石外加剂掺合料规格比例1坍落度抽查(cm)1234567891011121314151617181920检查及处理意见:记录人: 技术负责人: 监理工程师: 日期: 年 月 日锚索（锚杆）钻孔施工记录表编号：工程名称施工日期：锚杆设计长度(m)设计孔深(m)设计孔径(m)设计倾角()钻机型号开孔日期开工工日期完工日期序号锚孔编号地质情况描述钻孔孔径(mm)钻孔深度（m)备注施工单位检查评定结果质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日锚杆安装施工记录表编

9、号：工程名称施工单位分部工程名称施工部位锚杆种类锚孔直径锚杆外观锚杆编号施工起讫时间钻孔深度(m)锚杆长度(m)锚杆加工质量锚杆倾角施工单位检查评定结果质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日预应力锚索张拉施工记录表编号：工程名称位置示意图施工单位施工部位预应力施工 年 月 日 时气温预应力筋类型长度编号锚具类型张拉端 锚固端孔道长度弯曲度张拉端锚固端框架梁（锚墩）混凝土设计强度等级预应力时强度浇筑日期月 日灌注砂浆设计强度等级预应力时强度浇筑日期月 日钢筋（钢绞线）设计张拉力 kN 初始张拉力 kN 设计伸长值 mm超张拉力 kN千斤顶编号张拉顺序初始张拉张拉超张拉

10、顶塞油压表读数(MPa)换算拉力(kN)顶塞力伸长值(mm)锚塞外露 mm 钢束回缩 mm张拉情况断丝根数 位置 原因滑丝根数 滑丝量 mm 位置 原因备注1两端张拉、倒顶张拉、退塞及重新张拉等，均应在张拉情况栏内记录；2钢束回缩值即张拉力伸长值和顶塞后伸长值之差。记录： 技术负责人： 监理：锚杆/预应力锚索注浆记录表编号：工程名称施工单位施工里程气温注浆起讫时间 年 月 日 时至 年 月 日 时砂浆强度等级砂浆配合比水泥品种掺加剂名称 水泥强度等级掺加剂掺量注浆泵型号孔道编号长度(m)冲洗及邻孔情况注浆起讫时间进浆方向进浆压力(MPa)持压压力(MPa)持压时间(h)注浆情况：记录： 技术负

11、责人： 监理：注浆孔示意图工程名称： 工程地点：注：示意图包括注浆体正面图、钻孔布置图及编号、取芯位置图，并标出相应位置的里程等。地表地层注浆记录表工程名称： 工程地点：配合比： 注浆机型号：序号注浆部位（注浆孔编号）起讫时间注浆压力材料用量（Kg）说明水泥砂水记录人： 技术负责人： 监理： 日期：注 浆 体 检 验 记 录 表工程名称： 工程地点：序号取芯部位取芯深度（m）取芯孔径（m）描 述记录人： 技术负责人： 监理： 日期：浙江省铁投建设工程公司工程施工地段管线调查联系单 （设备管理单位）：我公司计划 年 月 日至 年 月 日在 地段进行 项目施工，需要了解工程施工地段的管线情况。 请

12、提出管线埋设情况和、注意事项及意见并请你们历时派员现场指导。 联系人： 日 期： 设 备 管 理 单 位 交 底 意 见管线平面布置示意图 负责人（签字盖章）： 日 期： 临近营业线基坑开挖施工许可证编号：XX-0-XX-0000施工单位：监理单位：项目名称：施工里程：序号签认项目检查内容施工单位监理单位日期备注自检结果检查人验收结果验收人1审批完成临近既有线坑施工方案否经过审查批准，施工现场是否按照原定方案做好各种料具准备2人员到位营业线施工安全防护员及驻站联络员是否经过路局培训3交底清楚施工工单位完成对现场作业人的安全、技术交底。完成与设各单位现场交底和对既有设备状况的确认4措施落实基坑开

13、挖地段的现场管线是否已迁改或保护措施已经按照原定方案实施到位5料机到场基坑围护桩是否已经按原定方案实施到位。围檩支护材料准备到位6监控保障临近营业线基坑开挖对既有线路基沉降观测基点是否已设置完成7协议签订施工单位与相关运营管理单位的安全协议是否签订完成8时间保证临近营业线基坑开挖及回填的具体时间是否明确9监管到岗设备管理单位人员是否到场监督签发情况 经检查，现已具备建设坑开挖条件，特申请 K + 基坑进行开挖，该基坑回填时间 年 月 日，请予批准。申请人：(单位工程负责人) 经验收，同意施工单位在该处基坑开挖申请。 签发人：(总监或授权人) 年 月 日 年 月 日备注：施工、监理的自检、验收结

14、果需简明填写各检查项目的具体数据，本表格以现场检查签认为准。四、铁路建设项目资料管理规程常用表(TB10443-2010)表A.0.1 施工组织设计（方案）报审表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）： 我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案）施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）：建设单位（章）： 负责人：日 期： 年 月

15、 日表A.0.2 测量实施方案报审表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施（方案）施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）：建设单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日表A.0.3 试验实施方案报审表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验实

16、施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）：建设单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日表A.0.4 分包单位资质报审表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料。

17、 2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（%）合 计 施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）：建设单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日表A.0.5 主要进场人员报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。附：人员资格证明复印件。施工单位（章）：项目部负责人：日 期： 年 月 日序号姓名性别出生 年月职务/职称

18、学历专业专业 年限备注审查结论：专业监理工程师：日 期： 年 月 日表A.0.6 进场施工机械、设备报验表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用施工单位（章）：项目部负责人：日 期： 年 月 日序号机械设备 名称规格 及型号数量技术状态进场日期使用 工点备注审查结论：专业监理工程师：日 期： 年 月 日表A.0.7 进场材料构配件设备报验表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列原材料构件设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。附件：1、出厂质

19、量保证书（产品合格证）；2、出厂检验报告；3、自检试验报告。施工单位（章）：项目负责人：技术负责人：日 期： 年 月 日名 称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自检情况取样地点及日期检查人及检查日期检查结果使用日期监理检验意见审查结论：专业监理工程师：日 期： 年 月 日表A.0.8 工程开工复工申请表工程项目名称： 施工合同段： 编号：工程名称（单位、分部）里程部位申请开工复工日期计划工期致 （项目监理机构）：我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。附：1、开工复工报告；2、证明文件。施工单位（章）：项目

20、负责人：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）：建设单位（章）： 负责人：日 期： 年 月 日 表A.0.9 施工现场质量管理检查记录工程项目名称： 施工合同段： 编号：单位工程名称开工日期建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项 目内容1开工报告2现场质量管理制度3质量责任制4工程施工质量检验制度5施工技术标准6施工图现场核对情况7地址勘察资料8交接桩、施工复测及测量控制网资料9施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批10主要专业工种操作上岗证书11各类人员质量

21、责任登记情况12施工监测设备及计量器具设置13工程材料、设备管理制度检查结论： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日表A.0.10 施工复测测量放样报验表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成 的施工复测测量放样工作，清单如下，请予以核验。附：施工复测测量放样资料。工程地点内 容备 注施工单位（章）： 测量人： 审核人： 技术负责人：日 期： 年 月 日审查结论：专业监理工程师：日 期： 年 月 日表A.0.11 工程质量事故报告单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：1、 事故

22、经过及原因简要说明（详见附件）：2、事故性质：3、预计造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日收件人：日 期： 年 月 日表A.0.14 监理工程师通知回复单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。内容：施工单位：负责人：日 期： 年 月 日复查意见： 监理工程师：日 期： 年 月 日表A.0.17 工程延期报审表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据合同 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予

23、以审查批准附：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日表A.0.18 索赔申请表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。索赔的详细理由：索赔金额计算：附：证明材料索赔单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日表A

24、.0.20 变更设计提议单 工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 ：由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提议单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日设计单位意见：设计单位（章）： 负责人：日 期： 年 月 日施工单位意见：施工单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日表B.0.2 交接桩记录编号：工程项目名称施工合同段施工单位交接桩日期年 月 日交接桩里程范围附件:1. 2.问题及解决:建设单位(章): 设计单位(章):负责人(签字):

25、 负责人(签字):施工单位(章): 监理单位(章):负责人(签字): 负责人(签字): 表C.0.1 打入桩施工记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程桩顶设计高程里程及工点部位桩机类型桩的规格桩设计桩长桩号打桩日期节数桩入土每米锤击次数（击）最后阶段倾斜度最后桩顶高程（m）桩位偏差（mm）接桩时间12345678910送桩锤击数落锤高度（m）平均贯入度（cm/10击）设计值（%）实际值（%）作业人：记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录 编号：工程（标段）名称施工单位钻机类型及编号单位工程钻孔起讫时间钻头类型及直径部位桩号设计桩顶高程

26、（m）转盘顶高程（m）桩径（m）设计孔深（m）设计孔底高程（m）护筒顶高程（m）月 日时间工作内容钻压（t）转速（r/min）钻杆长度（m）钻进（m）孔底高程（m）地质情况泥浆比重作业人记录人起止小计编号本次累计本次累计换钻头记录：第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 清 孔 记 录 记录人： 日期： 开始清孔时间清孔结束时间清孔方式注入泥浆比重清孔结束泥浆比重清孔后孔径清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度专职质量检查员： 施工技

27、术负责人： 监理工程师： 年 月 日 表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录 编号：工程（标段）名称施工单位单位工程梁 号浇注日期张拉日期张拉时混凝土强度张拉时混凝土弹性模量锚具、夹具厂家锚具、夹具型号试验情况环境温度（）校验记录左端（大里程端）千斤顶编号： 校验日期：油表编号： 校验日期：右端（小里程端）千斤顶编号： 校验日期：油表编号： 校验日期：张拉顺序钢束编号初始应力（MPa）控制应力（MPa）测 量 刚 出 伸 长 （mm）偏差（%）钢绞线回缩（mm）初始应力控制应力预/初张拉伸长值预/初张拉至终张拉的伸长值刚束总伸长值计算伸长值应力值/油表值应力值/油表值活塞伸出量夹片外露活塞伸出量夹片外露左A右C左E右G左B右D左F右H左右12345678910滑丝断丝情况预制梁体弹性上拱（mm）张拉操作人端别开油泵人测量人左端