短程或长程心理治疗—需要多长时间的治疗？ (1)

《短程或长程心理治疗—需要多长时间的治疗？ (1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《短程或长程心理治疗—需要多长时间的治疗？ (1)（9页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、短程或长程心理治疗需要多长时间的治疗？orst Kchele中德动力性心理治疗持续培训上海.2.23初次访谈之后，病人常常会提出这样的问题：治疗要做多久？然后访谈者会训练有素地回答,尽量做到如所必要的那样长，但与此同步兼顾越短越好。这个问题非常重要，由于心理治疗的等待名单一般很长，而治疗师有责任对她有限的治疗容量进行仔细分派。这是典型的有关保险资源分派的伦理学问题。心理治疗在全世界范畴里，一般在短程和长程之间有着清晰的界线。这种界线规范着临床操作，人为地制造出一种分裂，而这种分界没有得到事实的支持，如下我将对此进行阐明。我们必须问的是什么是短程，什么是长程？在德国，每个病人可以比较容易地得到6

2、次实验性治疗机会，以用来达到诊断的目的。而目前在美国，6次治疗意味着是精神卫生机构中中档长度的治疗。在研究性治疗中，心理治疗是按照手册进行，总共15到20次。这些治疗一般以每周1次的频度进行，算上由于国定假日的中断，总的治疗将持续6到9个月。在德国，90%以上的心理治疗是由国家保险公司付费的，被医保覆盖的心理治疗有动力性心理治疗，认知-行为治疗和精神分析治疗。大多数状况下，病人开始就可以一次性申请40次的治疗。如果被同道审核批准，治疗结束后，病人还可以获得续加治疗。这些规定对80%的治疗师合用，只是精神分析略有不同。精神分析的框架是，总治疗次数不超过240次，可以被提成3段，每一段80次。虽然

3、目前德国每年所做的心理治疗已将近一百万次，但是很少有自然观测的数据，来研究这些治疗中究竟有多少是真正被病人吸纳了。位于斯图加特的心理治疗研究中心近来完毕了一项全国性的大规模自然观测研究，以调查一般治疗性服务中心理治疗的运用。在两年的研究时间内，观测了超过700次的治疗，其中动力性治疗占52%，认知-行为治疗占31%，精神分析17%(Puschner et al. ; Gallas et al. )。所有心理治疗长度（诊断性初始访谈除外）的中位数是16个月，认知行为治疗中位数13个月，动力性心理治疗的长度中位数17个月。不出意外的是精神分析治疗的中位数是24个月。就治疗次数来讲，整个样本的中位数

4、是40次。同样不奇怪的是，在研究的两年观测窗中，认知行为治疗的中位数是25次，动力性治疗是42次，精神分析治疗是101次。这个研究的一种新的令人兴奋的发现也许你将感谢这一研究是我们不能在所谓的短程和长程治疗之间找到清晰的分界线。相反，我们观测到病人是沿着一种持续的时间谱，开始和结束治疗的。临床工作者把病人在最初预设的治疗次数之前的退出称之为不成熟的中断治疗。从我们的资料看，很难决定，什么时间的离开治疗可以称作是脱落。病人进来又离开！足够有趣的是，病人的社会人口学和临床特点都对治疗时间不具预测作用。在大多数状况下，治疗师和病人批准中断治疗，而这样的治疗决定是符合病人的生活背景-这是可预期的。我们

5、应当设立随访，来研究结束治疗的动机。治疗剂量是治疗过程的一种功能，病人最初体现出的是更严重的疾病，而不是不乐意长时间的治疗。一种反复要问的问题是“病人好了多少？”，一方面可以用病人疾病改善的状况来回答这个问题。使用国际原则化的症状评估工具，症状清单（SCL-90），绝大多数病人在开始治疗时，功能失调性症状分值明显高于诊断水平，即0.75。SLIDE 7事实上在心理治疗开始之前，病人症状已有了明显的缓和。看一下症状缓和曲线，它是由复杂的级别-线性模型措施构建的，我们可以看到，在确认治疗即将开始的等待期间，病人症状的减分已经达到三分之一。记录显示，从治疗开始所有700个病人的症状分数平缓地下降。决

6、策者更关怀的是抱负中心理治疗应当持续多久，如下的曲线将作出提示。在许多国家的一般人群中，症状负荷的平均值为0.40，同样在许多国家中，适合心理治疗的人们显示的症状负荷值为1.0。图表中的线显示出功能正常向功能失调的转变.因此很容易看出,为了将整个功能失调的病人转变成功能正常,所需要的心理治疗时间是18个月.固然这只是对健康系统的最佳平均规定,并不代表个别病人的最佳治疗时间.接下来常问的问题是:”三种心理治疗之间有什么不同吗?”采用了原则化的工具研究后,我们觉得:不,没有明显的不同。动力性和认知行为治疗的病人显现出明显的改善过程。精神分析每周治疗两次，它治疗的病人似乎最初的症状比较严重,治疗结束

7、后达到的缓和水平相对比较低，但三种治疗之间的差别没有明显性。如果样本足够大最有也许的是在中国收集我们也许可以发现不同的疗效。即便我们所报告的研究样本已经很大，但是我们试图观测的多种治疗的疗效特点却没有显示出差别性而我们临床医生坚信这种差别。我们需要更有力的工具，这个工具就是将许多研究的资料汇同分析的荟萃分析。近年来，荟萃分析的研究成果被刊登在级别较高的杂志-美国医学会杂志。这是对可及的短程和长程动力性治疗进行比较的所有研究成果进行系统再分析(Leichsenring & Rabung )。 几年前，已有作者已经刊登了短程动力性治疗的比较性综述(Leichsenring et al. )，但目前

8、她们的结论是“动力性和精神分析治疗在精神科的位置是有争议性的。虽然已有证据支持短程动力性心理治疗（LTPP）对某些疾病的疗效，但尚缺少对于长程动力性心理治疗（LTPP）的疗效研究。研究显示短程心理治疗对大多数经历急性心理疾病的患者具有充足的疗效，但是研究成果又同步表白短程心理治疗对一部分患有复杂性精神疾病的患者疗效不充足，例如患有多种或慢性疾病的患者，或者人格障碍患者。当也有某些研究显示长程心理治疗可以协助此类病人。上述事实上不单单是针对动力性治疗，某些其她的短程心理治疗如认知行为治疗也是如此。如下结论是由短程和长程动力性心理治疗的荟萃比较分析所得出的。荟萃分析中纳入了随机、自然研究，如下图表

9、显示了长程治疗明显的效应值。LPPT效应值(Leichsenring & Rabung )这些成果是近来刊登的一项比较研究得出的（该成果是研究许近年之后刊登的）：这项研究中326名抑郁和焦急障碍的病人被随机分派至系统解决焦点治疗组（SFT）、动力性短程治疗组（SPP）或动力性长程心理治疗组（LPP），41名病人被容许选择精神分析治疗（PA）。短程治疗相对于长程治疗，更快地产生效果，但是长期来看，长程心理治疗疗效优于于短程(Knekt et al. a)。但是该文作者总结到，这些比较研究并不可以协助我们更好的理解什么样的病人需要什么样的治疗。需要更多的研究要发现哪些心境和焦急障碍病人需要长程治疗

10、。最引起爱好或争议的研究成果，是由Finnish小组在巴塞罗那召开的国际心理治疗研究大会上的报告。这是一项随访5年的研究。研究者调查了患者其她的心理干预、药物治疗和精神科住院治疗状况。成果惊奇地显示60%的病人在随访中使用过其她的治疗干预：药物以及某些其她干预。Psychotherapy especially was utilized by patients from the short term conditions. 病人只是在短期内接受心理治疗。在这个研究方案中，提供SFT10次，SPP19次。两组短程治疗小组的病人在研究终点时，所接受的其她治疗从时间上讲是心理治疗的5到6倍(Knekt

11、 et al. b)。我们从这项实行良好的研究中得到的启示是，临床现实和研究现实必须被结合在一起。研究所证明的短程心理治疗的效果的确使研究者为之一振，但临床医生需要懂得这些疗效在真实生活中的现状。SLIDE 14今天，大多数有经验的治疗师都批准短程干预对人格障碍的影响是临时的，在目前已有的5项人格障碍治疗的循证研究中，对此观点存在争议人格障碍的循证研究：辨证行为治疗(Linehan)移情焦点治疗(Kernberg)支持性治疗(Rockwell)心理化为基本的治疗(Bateman & Fonagy)图式治疗(Young)近来，Bateman & Fonagy的“心理化为基本的治疗” (1999;

12、 )进行了一项令人印象深刻的8年随访研究，成果强烈提示长程心理治疗的必要，并制定一项特殊的18月日间医院治疗项目(Bateman u. Fonagy )。我觉得，我们已经拟定严重的精神疾病需要长程心理治疗。那么治疗频度如何？是每周一次的长程治疗，还是高频度的精神分析治疗，达到240次到600次的治疗总量。片15墨尼黑研究(Huber et al. , , )比较了随机分入精神分析、动力性和认知行为治疗组的重症抑郁病人的治疗效果。成果在抑郁症状的改善上没有差别（SCL-90），心理能力量表分值变化上也不存在明显性差别，但是“人际问题问卷”评估成果显示精神分析疗效最为明显。治疗时间（月）与重要成果

13、间的关联（SCL-90-R抑郁，IIP总分，SPC总分）VariablePostK1GruppeKorrel. rSignif. pKorrel. rSignif. pSCL-90-R DepressivityPA- 0,1900,281- 0,0200,918PT 0,3280,0880,1580,421CBT- 0,0660,7350,0130,945IIPTotal ScorePA- 0,5060,002*- 0,5340,003*PT- 0,0160,936- 0,2720,161CBT 0,2930,1220,0750,699SPCTotal ScorePA- 0,1940,271-

14、 0,2870,112PT0,1070,5820,0860,657CBT0,2420,1970,2780,145事实上，Heidelberg-Berliner研究也得出了同样的成果(Grande et al. )。高频度治疗更可以导致所谓构造的变化，而从症状变化上来讲并不突出(Jakobsen et al. 至少，在德国心理治疗的规范条例中，许多心理治疗动机不太强烈的病人，可以在住院系统中使用住院式心理治疗。我想以全国性多中心进食障碍住院病人（厌食和贪食）动力性心理治疗的研究成果，来阐明康复过程中的反复性环节现象(Kchele et al. )。在为期2年的研究中，我们随访和评估了1200名病

15、人，发现了如下令人震惊的事实(Wietersheim et al. ):片16这个研究阐明了不同步段治疗间的连接多么频繁，也就是近来所说的“环节性治疗”(Kordy et al. )。证据显示对许多疾病，特别是抑郁性障碍，心理治疗是一种持续终身的间断性治疗(Luyten et al. )。我们不再将Freud的治愈想象成生命中的一次事件，而是觉得心理治疗在许多特性上与康复相似。在糖尿病等慢性疾病中，我们意识到在生命轨迹的不同步点，不同的干预治疗也许都是有效的。心理治疗在人的毕生中同样如此。SLIDE 17这是一种老问题：我们需要多少心理治疗？但也许要问的是一种新的问题：谁在什么时候需要什么样以

16、及多长时间的心理治疗？BibliographyBateman AW, Fonagy P (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156: 1563-1569Bateman AW, Fonagy P () Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically o

17、riented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 158: 36-42Bateman AW, Fonagy P () Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalisation-based treatment. Oxford University Press; dt. Psychosozial-Verlag Giessen , OxfordBateman AW, Fonagy P () 8-year follow-up of pat

18、ients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiat doi: 10.1176/appi.ajp.07040636 Birnbacher D, Kottje-Birnbacher L (1996) Ethik in der Psychotherapie und der Psychotherapieausbildung. In: Senf W, Broda M (Hrsg) Lehrbuch der Psyc

19、hotherapie. Thieme, Stuttgart, S 499-506Gallas C, Kchele H, Kraft S, Kordy H, Puschner B () Inanspruchnahme, Verlauf und Ergebnis ambulanter Psychotherapie: Befunde der TRANS-OP Studie und deren Implikationen fr die Richtlinienpsychotherapie. Psychotherapeut 53: 414-423Grande T, Dilg R, Jakobsen T,

20、Keller W, Krawietz B, Langer M, Oberbracht C, Stehle S, Stennes M, Rudolf G () Differential effects of two forms psycho-analytic psychotherapy. Results from the Heidelberg-Berlin Study. Psychotherapy Research 16: 470-485Huber D, Klug G, von Rad M () Die Mnchner Prozess-Outcome Studie Ein Vergleich z

21、wischen Psychoanalysen und psychodynamischen Psychotherapien unter besonderer Bercksichtigung therapiespezifischer Ergebnisse. In: Stuhr U, Leuzinger-Bohleber M, Beutel M (Hrsg) Langzeit-Psychotherapie Perspektiven fr Therapeuten und Wissenschaftler. Kohlhammer, Stuttgart, S 260-270Huber D, Klug G (

22、) Contribution to the mode-specific effects in long-term psychoanalytic psychotherapy. In: Richardson P, Kchele H, Rendlund C (Hrsg) Research on Psychoanalytic Psychotherapy with Adults. Karnac, London, S 63-80Huber D, Gastner J, Henrich G, Klug G () Munich Psychotherapy Study (MPS): Interpersonal a

23、nd Intrapsychic Change. Presentation at: 39th International Meeting of the SPR, June , Barcelona. Jakobsen T, Rudolf G, Brockmann J, Eckert J, Huber D, Klug G, Grande T, Keller W, Staats H, Leichsenring F () Ergebnisse analytischer Langzeitpsychotherapie bei spezifischen psychischen Strungen: Verbes

24、serungen in der Symptomatik und in interpersonellen Beziehungen. Z Psychosom Med Psychother 53: 87-110Kchele H, Munz D, Herzog W (1996) Stationre analytische Behandlungsprogramme bei Estrungen. In: Herzog W, Munz D, Kchele H (Hrsg) Analytische Psychotherapie bei Estrungen. Schattauer, Stuttgart, S 1

25、-4Kchele H, Kordy H, Richard M, Studiengruppe MZ-ESS () Therapy amount and outcome of inpatient psychodynamic psychotherapy of eating disorders. Results of a multi center study across Germany. Psychotherapy Research 11: 239-257Knekt P, Lindfors O, Hrknen T, Vlikoski M, Virtala E, Laaksonen MA, Martt

26、unen M, Kaipainen M, Rendlund C, Helsinki Psychotherapy Study Group () Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychol Med 38: 689-703Knekt P, Haaramo P, Laaksonen M, Lin

27、dfors O () Use of auxiliary treatment during a 5-year follow-up among persons receiving short- or longterm psychotherapy or psychoanalysis. Society for Psychotherapy Research: 39th International Meeting, Barcelona. June 18-21, Kordy H, Haug S, Percevic R () Patients differ A plea for individually ta

28、ilored service allocation. European Eating Disorders Review 13: 1-7Leichsenring F, Rabung S, Leibing E () The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders. A meta-analysis. Arch Gen Psychiat 61: 1208-1216Leichsenring F, Rabung S () Effectiveness of Long-term P

29、sychodynamic Psychotherapy. A Meta-analysis. JAMA, October 1, Vol 300, No 13 Levy K () Psychotherapy and lasting change. Am J Psychiatry 165: 556-559 Luyten P, Blatt SJ, Houdenhove Bv, Corveleyn J () Depression research and treatment: Are we going skating where the puck is going to be. Clinical Psyc

30、hology Review 26: 985-999Wietersheim J von, Kordy H, Kchele H () Stationre psychodynamische Behandlungsprogramme bei Essstrungen. Die Multizentrische Studie zur psychodynamischen Therapie von Essstrungen (MZ-ESS). In: Herzog W, Munz D, Kchele H (Hrsg) Essstrungen. Therapiefhrer und psychodynamische Behandlungskonzepte. 2. Auflage. Schattauer, Stuttgart, S 3-15