二级医院评审标准医院运行指标表格

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1、医院运行、医疗质量与安全监测指标（质量硬指标）监测指标共6节35条，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。一、医院运行基本监测指标（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作质量。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出

2、院例数。7.住院手术例数、死亡例数。8.住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。（四）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（五）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（六）科教成果（评审前五年）。1.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。2.完成

3、培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标（18种重点疾病、7种重点手术、6项麻醉指标、9项安全指标）（一） 住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。7.细菌

4、性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10: N40。13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10: K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101。1

5、8.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-

6、3： 85.4。（三）麻醉1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。（新生儿：产伤性疾病、产妇：器械损伤和非器械损伤）5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血输液反应发生率。

7、7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标（县医院为必选）（一）急性心肌梗死ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外)的时间。3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：（1）到院后实施溶栓治疗的时间；（2）需要急诊PCI患者的转院时间。4.到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。5.住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）。6.住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。7.出院

8、时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、-受体阻滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs、-受体阻滞剂。4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时

9、机。5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。（三）A.社区获得性肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。B.社区获得性肺炎-住院 儿

10、童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）。（四）急性脑梗死（ICD-10 I63）。1.到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。2.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。3.到院后实施吞咽困难评价的时间。4.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。5.预防深静脉血栓的时间。6.康复评价与实施的时间。7

11、.出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。（五）剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征。2.预防性抗菌药物选择与应用时机。（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.再次手术指征。4.评估产后出血量。5.手术后并发症（包括新生儿）。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合：II/甲。8.术后7天内出院。9.

12、住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（六）围手术期预防感染。1.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素。2.在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。3.手术超过三小时加用抗菌药物一次。4.手术后停止预防性抗生素使用的时间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术名称与ICD-9-CM-31.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹

13、股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4。四、重症医学（ICU）质量监测指标（县医院为必选）（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率。（五）导尿管相关的泌尿系感染率。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%。（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标（一）抗菌药处方数、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方。（二）住院患者使用抗菌药比例。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。（六）采购抗菌药物品种数。六、医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺炎感染。（二）留置导尿管所致泌尿系感染。（三）血管导管所致血行感染 （四）手术部位感染%（按手术风险分类）。