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1、、护理病程记录（动态记录）日 期时 间护 理 记 录（P I O）签 名学生教师.09.039：40患者由门诊拟“左乳肿块，MT也许” 步行入院，入院时神清，予以入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。刘雨潇刘晓萍.09.03.09.03.09.03.09.03.09.04.09.04.09.0810：0010：0710：3010：358：008:0017：20P1：恐惊:与对疾病的发展及预后缺少理解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惊产生的因素。 （2）提供安静，舒服，整洁无不良刺激的环境，鼓励
2、病人家属关怀，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。 （3）向病人婉言阐明恐惊心理对身心健康的不良影响。 （4）与病人谈心，举出相似病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。P2：知识缺少：与未接受过专业教育及文化限度有限有关。患者对疾病不理解，缺少有关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。、I2:(1)向家属及患者简介有关疾病知识，让患者对健康有对的结识。 (2)向患者简介手术前的饮食等有关术前指引。 (3)向患者解说有关康复知识。O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惊感有所减退。 02:患者能说出有关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。9月8日与全麻下行“左乳肿块切除
3、术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37 P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍.09.09.09.09.09.09.09.10.09.10.09.10.09.10.09.10.09.14.09.148：158：238：509：309：3510：1510：2016：308：308：30P3： 与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmH
4、g。I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部位、限度，持续时间、发作规律、随着症状。.向患者解释疼痛的因素，简介减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦急，恐惊等负性情绪，从而缓和疼痛压力。 (2).教会病人做深呼吸，转移注意力等缓和疼痛。 (3).尽量地满足病人对舒服的需要，如协助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。 (4.)遵医嘱使用镇痛泵。 (5.)遵医嘱予以低流量低浓度氧气吸入。O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒服，心率：90次/分，R：21次/分，BP：120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压
5、引流管，导尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完毕。I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人解说活动的必要性，获得患者的配合。 （2）常巡视患者，理解患者所需并协助完毕，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。 （3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。 （4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以避免坠床及摔伤等意外事件发生（5） 加强术后观测。P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，胆怯咳嗽。I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分
6、泌物的重要性，获得病人配合。保持室内空气新鲜及合适的湿度（50%60%）。 （2）.教会病人对的的咳痰措施(深吸气后再用力咳嗽，但注意保护伤口；予以叩背促其排痰：措施：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内，由下至上。 （3）.遵遗嘱予以兰苏，沐舒坦静脉推注以增进痰液的排出。观测痰液性质，颜色及量。 （4）观测痰液的色，质，量。O4：（1）患者需求能及时得到满足。 （2）患者平常生活能贯彻到位。 （3）患者能在协助下床上坐起。P6:舒服度变化：与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结打扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。）患者主诉患侧上肢 肿胀。I6：（1）指引患者平卧时用软枕抬高患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活动时用吊带托扶。 （2）避免局部感染。 （3）按摩患侧上肢，鼓励并协助患者初期患侧上肢功能锻炼，如术后13天内上肢肌肉等长收缩等运动以增进淋巴回流。 （4）避免在患侧上肢行静脉穿刺，测量血压。O6：患者主诉患侧上肢肿胀减轻。患者患侧上肢远端的血液供应状况良好（皮肤颜色、温度正常，脉搏：78次/分。）O5：患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸畅通；患者掌握有效咳嗽排痰措施。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清晰。刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘雨潇刘晓萍
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