胃癌课件 沈琳

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1、胃胃 癌癌(Gastric Carcinoma)胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占恶性肿瘤中，腺癌占95%，这也是最常见，这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。性肿瘤之前茅。胃癌的流行病学胃癌的流行病学 中国胃癌的世界人口调整死亡率：中国胃癌的世界人口调整死亡率：男性：男性：40.8/10万，女性：万，女性：18.6/10万，分别是万，分别是欧美发达国家的欧美发达国家的4.27.9倍和倍和3.88.0倍。倍。胃癌的流

2、行病学胃癌的流行病学我国胃癌发病的地区差异和城乡差别我国胃癌发病的地区差异和城乡差别1.6倍倍病病 因因v地域环境及饮食因素：地域环境及饮食因素：日本、俄罗斯、南非日本、俄罗斯、南非 等国等国家发病较高，而北美、西欧、印度较低；中国西北家发病较高，而北美、西欧、印度较低；中国西北与东部沿海高于南方地区；长期食用熏烤、腌制食与东部沿海高于南方地区；长期食用熏烤、腌制食品；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果；吸烟高于不吸烟品；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果；吸烟高于不吸烟50。v幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌感染：WHO已把已把Hp作为作为类致癌物。类致癌物。v癌前病变：癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃。胃息肉

3、、慢性萎缩性胃炎、残胃。v遗传和基因：遗传和基因：有家族史的较对照组高有家族史的较对照组高4倍倍胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。临临 床床 表表 现现u呈进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿、恶病质。呈进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿、恶病质。u可出现持续性上腹痛。可出现持续性上腹痛。u可有呕血及黑便。可有呕血及黑便。u贲门部及胃底部癌可有吞咽困难，幽门区癌可有幽门梗阻表现。贲门部及胃底部癌可有吞咽困难，幽门区癌可有幽门梗阻表现

4、。u可扪及腹部肿块、质硬、有压痛。可扪及腹部肿块、质硬、有压痛。u如发生转移，左锁骨上淋巴结肿大或出现肝肿大，质硬并有表面如发生转移，左锁骨上淋巴结肿大或出现肝肿大，质硬并有表面不平感，甚至可出现腹水。不平感，甚至可出现腹水。u肿瘤扩散至盆腔，可引起卵巢肿块或肛门旁淋巴结肿大。肿瘤扩散至盆腔，可引起卵巢肿块或肛门旁淋巴结肿大。1早期可无明显症状或仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、早期可无明显症状或仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气。少数可有黑便或呕血。可无明显体征。食欲减退、饱胀、嗳气。少数可有黑便或呕血。可无明显体征。2中晚期胃癌：中晚期胃癌：多学科评估多学科评估病史

5、及体格检查病史及体格检查全血细胞计数、生化检全血细胞计数、生化检查查腹部增强腹部增强CT盆腔盆腔CT/超声（女性）超声（女性）胸部影像学检查胸部影像学检查食管胃十二指肠镜检查食管胃十二指肠镜检查PET/CT扫描（扫描（可选可选）内镜超声（内镜超声（EUS）（可可选选）身体状况良好身体状况良好b，肿瘤可以切除肿瘤可以切除身体状况良好身体状况良好b，肿瘤无法切除肿瘤无法切除身体状况差身体状况差局限性胃癌局限性胃癌（M0）考虑腹腔镜检查考虑腹腔镜检查（2B类）类）腹腔镜探腹腔镜探查后分期查后分期（见（见GAST-2）姑息治疗姑息治疗（见（见GAST-5）诊断检查诊断检查 临床表现临床表现 进一步评估

6、进一步评估VI期（期（M1）Tis或或T1a期期身体状况差身体状况差身体状况良好身体状况良好初始治疗初始治疗（见（见GAST-2）腹腔镜探查后分期腹腔镜探查后分期 初始治疗初始治疗身体状况良好，身体状况良好，肿瘤可以切除肿瘤可以切除T1bT2或或T2以上以上（根据临床分期或（根据临床分期或N+）M0M1手术手术手术手术或或术前化疗术前化疗或或术前化放疗术前化放疗手术结果手术结果（见（见GAST-3）手术手术挽救性治疗挽救性治疗（见（见GAST-4）Tis或或T1a期期身体状况差身体状况差身体状况良好身体状况良好内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EMR）或手术）或手术EMR/ESD腹腔镜探查后

7、分期腹腔镜探查后分期 初始治疗初始治疗身体状况良好，身体状况良好，肿瘤无法切除肿瘤无法切除身体状况差身体状况差4550.4 Gy放疗放疗+同时予氟尿嘧啶类同时予氟尿嘧啶类为基础为基础(如如5-FU、卡培他滨）的放疗、卡培他滨）的放疗增敏（增敏（1类类）或化疗）或化疗或或姑息治疗（姑息治疗（GAST-5）治疗后评估治疗后评估辅助治疗辅助治疗（见（见GAST-4）M0M0M1M14550.4 Gy放疗放疗+同时予氟尿同时予氟尿嘧啶类为基础（如嘧啶类为基础（如5-FU、卡、卡培他滨）的放疗增敏（培他滨）的放疗增敏（1类）类）或化疗或化疗f 姑息治疗姑息治疗（见（见GAST-5）姑息治疗姑息治疗（见（

8、见GAST-4）治疗后评估治疗后评估辅助治疗辅助治疗（见（见GAST-4）手术切除手术切除 术后治疗术后治疗考虑考虑S1单单药辅助治疗药辅助治疗放疗（放疗（4550.4 Gy）+同时予氟尿嘧啶同时予氟尿嘧啶类为基础（如类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加、卡培他滨、替加氟）的放疗增敏（首选）氟）的放疗增敏（首选）+5-FU 甲酰四氢叶酸或卡培他滨甲酰四氢叶酸或卡培他滨手术结果手术结果M1R0切除切除R1切除切除R2切除切除Tis或或T1，N0T3，T4或任何或任何T，N+T2，N0观察观察随访（见随访（见GAST-5）放疗（放疗（4550.4 Gy）+同时予氟尿嘧啶类为基础同时予氟尿嘧啶类为基

9、础（如（如5-FU、卡培他滨）的放疗增敏（首选）序贯、卡培他滨）的放疗增敏（首选）序贯+5-FU甲酰四氢叶酸或卡培他滨或甲酰四氢叶酸或卡培他滨或ECF方案方案随访（见随访（见GAST-5）姑息治疗姑息治疗（见（见GAST-5）观察或对部分患者观察或对部分患者“给予化放疗给予化放疗”（以氟尿嘧啶类为基础）或（以氟尿嘧啶类为基础）或ECF方案方案放疗（放疗（4550.4 Gy）+同时予氟尿嘧啶类为同时予氟尿嘧啶类为基础（如基础（如5-FU、卡培他滨）的放疗增敏、卡培他滨）的放疗增敏 或或化疗化疗f；或或最佳支持治疗最佳支持治疗治疗后评估治疗后评估/辅助治疗辅助治疗肿瘤残留、无法切除肿瘤残留、无法切

10、除局部和局部和/或远处转移或远处转移身体状况良好、身体状况良好、肿瘤无法切除肿瘤无法切除或或身体状况差的患身体状况差的患者接受初始治疗者接受初始治疗后后重新分期（首选）：重新分期（首选）：l胸部影像学检查胸部影像学检查l腹部增强腹部增强CTl盆腔影像学（女性）盆腔影像学（女性）lCBC，生化检查，生化检查lPET/CT扫描扫描随访随访（见（见GAST-5）或或适当时手术适当时手术姑息治疗姑息治疗（见（见GAST-4）完全缓解或明显缓解完全缓解或明显缓解随访随访 体力状况体力状况 姑息治疗姑息治疗l病史及体格检查，每病史及体格检查，每36个月个月1次，次，1-3年，之后每年，之后每6个月个月1次

11、，次，3-5年，年，之后每年之后每年1次次l视情况进行视情况进行CBC、生化检查生化检查l视临床情况行放射影像学或内镜视临床情况行放射影像学或内镜检查检查l对手术切除的患者监测维生素对手术切除的患者监测维生素B12缺乏情况，如有指征，应予治缺乏情况，如有指征，应予治疗疗l胃癌根治术后患者或胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行术后患者进行HP检测，如阳性，检测，如阳性，则给予清除；全胃切除或复发转则给予清除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清移性胃癌患者可不常规检测及清除除HPKarnofsky评分评分60或或ECOG评分评分3化疗化疗或或临床试验临床试验或或手术手术最佳支持治

12、疗最佳支持治疗Karnofsky评分评分60或或ECOG评分评分2最佳支持治疗最佳支持治疗复发复发胃癌的多学科治疗原则胃癌的多学科治疗原则可使局限性胃癌患者获得最佳的综合治疗：可使局限性胃癌患者获得最佳的综合治疗：胃癌外科治疗原则胃癌外科治疗原则分期分期CT扫描扫描EUS确定病灶范围确定病灶范围腹腔镜可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病例腹腔镜可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病例无法手术切除的标准无法手术切除的标准局部晚期局部晚期 影像学检查高度怀疑或经活检证实的影像学检查高度怀疑或经活检证实的3或或4级淋巴结转移级淋巴结转移 肿瘤侵犯或包绕主要大血管肿瘤侵犯或包绕主要大血管

13、远处转移或腹腔种植（包括腹水细胞学检查阳性）远处转移或腹腔种植（包括腹水细胞学检查阳性）胃癌外科治疗原则胃癌外科治疗原则可切除的肿瘤可切除的肿瘤Tis或或T1a的的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术（在有经验的治疗中心期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术（在有经验的治疗中心进行）进行）T1b-T3：应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘：应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘5cm）远端胃切除术远端胃切除术 胃次全切除术胃次全切除术 全胃全切除全胃全切除T4期肿瘤需要将累及组织整块切除期肿瘤需要将累及组织整块切除胃切除术需包括区域淋巴结清扫（胃切除术需包括区域淋巴结清

14、扫（D1清扫胃周淋巴结），推荐清扫胃周淋巴结），推荐D2式手术式手术（清扫腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除（清扫腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除/检查检查15个或更多淋巴结个或更多淋巴结常规或预防性脾切除并无必要。当脾或脾门处受累时可以考虑脾切除术常规或预防性脾切除并无必要。当脾或脾门处受累时可以考虑脾切除术部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗时）部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗时）胃癌外科治疗原则胃癌外科治疗原则无法切除的肿瘤无法切除的肿瘤 除非存在症状，否则不应当进行姑息性胃切除术除非存在症状，否则不应当进行姑息性胃切除术 不需要进行淋巴结清扫不需要

15、进行淋巴结清扫 对于有症状的患者，连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术可能有助于缓解对于有症状的患者，连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术可能有助于缓解梗阻症状梗阻症状 可考虑胃造口术和可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管或放置空肠营养管胃胃 癌癌 全全 身身 治治 疗疗 原原 则则术前化疗术前化疗uECF方案（表柔比星方案（表柔比星/顺铂顺铂/5-FU）uECF改良方案改良方案术前放术前放化疗化疗u紫杉醇紫杉醇+氟尿嘧啶类方案氟尿嘧啶类方案u顺铂顺铂+氟尿嘧啶类方案氟尿嘧啶类方案术后放术后放化疗化疗u氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）胃胃 癌癌 全全 身身 治治 疗疗 原原 则则术后

16、辅术后辅助治疗助治疗uS1转移性转移性或或局部晚期局部晚期uDCF ECF ECF改良方案改良方案u奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类 DCF改良方案改良方案 u顺铂顺铂+氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类 伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类 u曲妥珠单抗曲妥珠单抗 氟尿嘧啶类口服单药氟尿嘧啶类口服单药 紫杉醇为基础的方案紫杉醇为基础的方案胃癌最佳支持治疗原则胃癌最佳支持治疗原则出出 血血出血是胃癌的常见症状。可以是肿瘤出血，也可以是肿瘤相关症状或治出血是胃癌的常见症状。可以是肿瘤出血，也可以是肿瘤相关症状或治疗引起的出血。急性出血（呕血或黑便）的患者应进行紧急内镜检查。疗引起的出血。急性出血（呕血

17、或黑便）的患者应进行紧急内镜检查。内镜检查发现出血点应当进行内镜止血内镜检查发现出血点应当进行内镜止血 内镜止血无效时可以考虑介入放射造影血管检查内镜止血无效时可以考虑介入放射造影血管检查 外照射治疗外照射治疗胃癌慢性出血胃癌慢性出血 外照射治疗外照射治疗 化疗化疗胃癌最佳支持治疗原则胃癌最佳支持治疗原则梗梗 阻阻梗阻的内镜治疗。梗阻的内镜治疗。球囊扩张球囊扩张 置入肠内支架置入肠内支架 置入胆管内支架或置入胆管内支架或PTCD外引流外引流手手 术术 胃空肠吻合旁路手术胃空肠吻合旁路手术 部分患者可行胃切除术部分患者可行胃切除术如果未进行内镜下消化道重建或操作失败，应建立经肠道通路进行补液和营

18、养支持治疗如果未进行内镜下消化道重建或操作失败，应建立经肠道通路进行补液和营养支持治疗 在肿瘤部位允许的情况下可进行经皮胃镜下胃减压在肿瘤部位允许的情况下可进行经皮胃镜下胃减压 手术置入空肠营养管用于补液和营养支持治疗手术置入空肠营养管用于补液和营养支持治疗外照射治疗外照射治疗化疗化疗胃癌最佳支持治疗原则胃癌最佳支持治疗原则疼疼 痛痛外照射治疗。外照射治疗。化疗化疗如果患者有肿瘤相关性疼痛，应根据如果患者有肿瘤相关性疼痛，应根据NCCN成人癌痛指南进行评估和治疗成人癌痛指南进行评估和治疗置入胃支架后如出现无法控制的重度疼痛，则应当在明确疼痛性质为无法控制时置入胃支架后如出现无法控制的重度疼痛，

19、则应当在明确疼痛性质为无法控制时立即内镜下去除支架立即内镜下去除支架恶恶 心心/呕呕 吐吐如果患者出现恶心或呕吐，应根据如果患者出现恶心或呕吐，应根据NCCN呕吐指南进行治疗。呕吐指南进行治疗。恶性腹水恶性腹水无症状腹水：化疗无症状腹水：化疗无症状腹水：无症状腹水：腹水引流腹水引流 腹腔内化疗联合全身化疗腹腔内化疗联合全身化疗病理诊断原则病理诊断原则原发性胃癌胃切除标本的检查原发性胃癌胃切除标本的检查v原发性肿瘤原发性肿瘤v外科切缘评估外科切缘评估v淋巴结评淋巴结评估估原发性胃癌的组织学类型原发性胃癌的组织学类型vLauren分类：分类：肠型、弥漫型肠型、弥漫型v日本胃癌研究协会（日本胃癌研究

20、协会（JRSGC）分类：）分类：乳头状型、管状型、低分化型、粘液型、印戒细胞型乳头状型、管状型、低分化型、粘液型、印戒细胞型vWHO分类：分类：腺癌（肠型、弥漫型）、腺癌（肠型、弥漫型）、乳头状癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细乳头状癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他胃癌的胃癌的TNM分期分期原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜

21、下层肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵及脏层腹膜或邻近结构肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵及脏层腹膜或邻近结构 肿瘤侵犯浆膜或邻近结构肿瘤侵犯浆膜或邻近结构 T4 肿瘤侵犯邻近结构肿瘤侵犯邻近结构 T4a 肿瘤侵犯邻近结构肿瘤侵犯邻近结构 T4b胃癌的胃癌的TNM分期分期区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移 N1 12个区域淋巴结有转移个区域淋巴结

22、有转移 N2 36个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移 N3 7个或个或7个以上区域淋巴结有转移个以上区域淋巴结有转移 N3a 36个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移 N3b 7个以上区域淋巴结有转移个以上区域淋巴结有转移胃癌的胃癌的TNM分期分期远处转移（远处转移（M）M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移组织学分级（组织学分级（G）Gx 组织学无法评估组织学无法评估G1 高分化高分化G2 中分化中分化G3 低分化低分化G4 未分化未分化胃癌的解剖学分期胃癌的解剖学分期/预后分组预后分组N0N1N2N3Tis0期期T1A期期BB期期A期期BB期期T2BB期期A期期BB期期A

23、A期期T3A期期BB期期AA期期BB期期T4aBB期期AA期期BB期期CC期期T4bBB期期BB期期CC期期CC期期M1期期谢 谢！注释胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜的确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜的确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、早期胃癌的形态端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、早期胃癌的形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：部分切除标本，远端切缘是十二外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：部分切除标本，远端切缘是十二

24、指肠，近端切缘是胃体；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。指肠，近端切缘是胃体；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。外科切缘有外科切缘有3种情况：种情况：R0：外科切缘干净；：外科切缘干净；R1：外科切缘镜下阳性；：外科切缘镜下阳性；R2：外科切缘肉眼阳性。：外科切缘肉眼阳性。建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5 cm，同时应常规术中切缘冰冻检查。，同时应常规术中切缘冰冻检查。淋巴结评估：根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为：淋巴结评估：根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为：D0：淋巴结清扫的范围不包括：淋巴结清扫的范围不包括所有所有N1淋巴结；淋

25、巴结；D1：淋巴结清扫的范围不包括所有：淋巴结清扫的范围不包括所有N2淋巴结；淋巴结；D2：淋巴结清扫的：淋巴结清扫的范围不包括所有范围不包括所有N3淋巴结。按照淋巴结。按照AJCC标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。个淋巴结。淋巴结切除对淋巴结清除的范围存在更多的争议。日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结对淋巴结清除的范围存在更多的争议。日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结分站的病理学检查和评估指南。小弯侧胃周淋巴结（分站的病理学检查和评估指南。小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧胃组）

26、和大弯侧胃周淋巴结（周淋巴结（2、4、6组）统一归为组）统一归为N1站淋巴结。胃左动脉淋巴结（站淋巴结。胃左动脉淋巴结（7组）、肝组）、肝总动脉淋巴结（总动脉淋巴结（8组）、腹腔动脉淋巴结（组）、腹腔动脉淋巴结（9组）和脾动脉淋巴结（组）和脾动脉淋巴结（10组和组和11组）统一归为组）统一归为N2站淋巴结。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（站淋巴结。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（N3和和N4），被认为是远处转移。），被认为是远处转移。如果如果N1站淋巴结没有清除，则称为站淋巴结没有清除，则称为D0切除。切除。D1切除是指将受累的远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括切除是指将受

27、累的远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜。大、小网膜。D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，D2切除还要求将脾切（切除切除还要求将脾切（切除10组和组和11组淋巴结）。组淋巴结）。D2切除需要手术者接受过相当程度的训练和拥有相应的专业技能。切除需要手术者接受过相当程度的训练和拥有相应的专业技能。由医学研究委员会（由医学研究委员会（MRC）进行的一项类似研究则没有发现）进行的一项类似研究则没有发现D2淋巴结淋巴结清除比清除比D1淋巴结清除有更大

28、的生存获益。而且，淋巴结清除有更大的生存获益。而且，D2切除导致患者并发切除导致患者并发症的发生率和死亡率增高。一项荟萃分析也没有发现淋巴结扩大清除能症的发生率和死亡率增高。一项荟萃分析也没有发现淋巴结扩大清除能带来任何生存获益，相反，却发现死亡率增高。带来任何生存获益，相反，却发现死亡率增高。但是，但是，2006年台湾的一项前瞻性随机对照研究证实年台湾的一项前瞻性随机对照研究证实D3切除组切除组5年生存率年生存率优于优于D1切除组。切除组。内镜技术随着内镜技术随着内镜技术内镜下粘膜切除（内镜下粘膜切除（EMR）和微创手术（腹腔镜下楔形切除）的和微创手术（腹腔镜下楔形切除）的进步，人们对运用这

29、些技术治疗早期胃癌（进步，人们对运用这些技术治疗早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表现出兴趣。，粘膜或粘膜下）表现出兴趣。淋巴结阴性的淋巴结阴性的T1期胃癌期胃癌5年生存率超过年生存率超过90%。因此，医生对采用更局限的切除。因此，医生对采用更局限的切除方式治疗这些肿瘤很感兴趣。在采用内镜下切除或局限性胃切除（楔形切除）方式治疗这些肿瘤很感兴趣。在采用内镜下切除或局限性胃切除（楔形切除）时，选择合适的患者尤为重要。早期胃癌发生淋巴结转移的可能性与肿瘤因时，选择合适的患者尤为重要。早期胃癌发生淋巴结转移的可能性与肿瘤因素如肿瘤体积增大、侵犯粘膜下层、肿瘤分化不良和淋巴管浸润而加大。素如肿瘤体积增大、

30、侵犯粘膜下层、肿瘤分化不良和淋巴管浸润而加大。内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术的主要进步。有关早期胃癌内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术的主要进步。有关早期胃癌EMR的经验大多来自于胃癌发病率高同时积极开展胃癌筛查的国家。在的经验大多来自于胃癌发病率高同时积极开展胃癌筛查的国家。在美国，由于早期胃癌发病率低，这些技术的应用受到限制。美国，由于早期胃癌发病率低，这些技术的应用受到限制。EMR的适应证为肿瘤分化良好或中度分化、肿瘤直径小于的适应证为肿瘤分化良好或中度分化、肿瘤直径小于30 mm、无溃疡以及肿瘤浸润的证据。无溃疡以及肿瘤浸润的证据。总结胃癌在一些国家是常见的疾病。在过去的胃癌在一些国家是常

31、见的疾病。在过去的40多年，西半球国家胃癌的多年，西半球国家胃癌的发病率呈下降趋势；然而，在过去的发病率呈下降趋势；然而，在过去的15年里，胃癌的发病部位逐渐移年里，胃癌的发病部位逐渐移向近端，其原因尚不清楚。在胃癌组织学表现上，弥漫型胃癌也比肠向近端，其原因尚不清楚。在胃癌组织学表现上，弥漫型胃癌也比肠型胃癌更常见。胃癌的分期诊断技术，如腹腔镜和内镜超声以及功能型胃癌更常见。胃癌的分期诊断技术，如腹腔镜和内镜超声以及功能性影像学技术，都取得了很大进展。目前的性影像学技术，都取得了很大进展。目前的TNM分期要求至少检查分期要求至少检查15个淋巴结；个淋巴结；D0切除不可取，推荐切除不可取，推荐D2淋巴结切除。局灶性胃癌患者应当淋巴结切除。局灶性胃癌患者应当转诊到大型医疗中心接受治疗。在美国，将联合化放疗有选择地用于转诊到大型医疗中心接受治疗。在美国，将联合化放疗有选择地用于某些患者的辅助治疗已经成为新的治疗标准。对于局部胃癌患者，围某些患者的辅助治疗已经成为新的治疗标准。对于局部胃癌患者，围手术期放化疗治疗也可以作为另外一种标准治疗方法。手术期放化疗治疗也可以作为另外一种标准治疗方法。NCCN胃癌指胃癌指南为美国胃癌患者提供了统一、系统的治疗南为美国胃癌患者提供了统一、系统的治疗