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1、附件3南充市分级诊疗政策告知书（参考样本）患者:根据国家和省关于实施分级诊疗管理的有关文件精神 和 南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的 实施意见 等文件规定，我市自 2014 年 11 月 1 日起，在 全市全面实施分级诊疗管理，未履行分级诊疗有关手续入院 者医保和新农合将不予报销。现将市内就医的主要规定告知 如下：1. 市内患者首诊应当在参保地县级及以下医疗机构（含 市级精神专科医院和妇幼保健机构）；2. 首诊入院后如需转市中心医院、川北医学院附属医院 住院治疗，须经首诊医疗机构出具四川省医疗机构双向转 诊单后方可上转；3在市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗需转 至市外医疗机
2、构住院治疗，须由转出医疗机构出具四川省 医疗机构双向转诊单后方可转出；4. 如未遵循上述程序要求入院者，须签署个人承担所有 医疗费用的承诺书后方可入院；5. 市内突发危重、急症患者，可按 “就近、就急”原则选 择医疗机构抢救和住院治疗，所选医疗机构应当开具相应的医疗文书；665 岁以上老年人、0-6 岁的婴幼儿、重度残疾人、重 症精神病人，按照“就近就医”的原则自主选择定点医疗机构 诊治；7.转院患者无四川省医疗机构双向转诊单的、突发 危重、急症患者无所选医疗机构相应医疗文书的、未遵循分 级诊疗原则入院签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的、 未遵循分级诊疗原则却拒绝签署了个人承担所有医疗费用
3、的承诺书的医保和新农合基金一律不予报销。签字代签与患者关系医生签字年 月 日附件 4知情同意书（参考样本）本人已认识到 年 月 日至 年 月 日在 医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，医保（新农合）经办机构对本次住院治疗的费用 进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全 理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗 原则住院治疗的情况，医保和新农合经办机构将不予报销 患者姓名：家庭住址：身份证号码：签字：年月日附件5此件随病历保存承诺书（参考样本）接诊医疗机构已经向我详细介绍了我市医保和新农合 关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓此次主动要求 住院治疗不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报 销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治 疗的费用自行负担，不再提出由医保和新农合基金补偿的要 求。主治医师：承诺人：代签：与患者关系：年_月_日
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