新型农村合作医疗调查表

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1、附件2新型农村合伙医疗基本信息县级调查表一、目录表 号表 名报告 期别报送单位报送日期报送方式主管单位B1新型农村合伙医疗乡（镇、街道）社会经济与参合状况调查表季报/年报新型农村合伙医疗县级经办机构季后15日内/次年1月20日前逐级上报省级卫生行政部门农村卫生/合伙医疗处B2新型农村合伙医疗乡（镇、街道）基金筹集状况调查表季报/年报同上季后15日内/次年1月20日前同上同上B3新型农村合伙医疗乡（镇、街道）基金分派与支出状况调查表年报同上次年1月20日前同上同上B4-1新型农村合伙医疗乡（镇、街道）补偿状况调查表（住院补偿）月报/季报/年报同上月后10日/季后15日内/次年1月20日前同上同上

2、B4-2新型农村合伙医疗乡（镇、街道）补偿状况调查表（门诊补偿）月报/季报/年报同上月后10日/季后15日内/次年1月20日前同上同上B4-3新型农村合伙医疗乡（镇、街道）补偿状况调查表（其她补偿）月报/季报/年报同上月后10日/季后15日内/次年1月20日前同上同上B5新型农村合伙医疗乡（镇、街道）经办机构/人员状况调查表年报同上次年1月20日前同上同上二、指标解释（以年报为例）B1表：1行政村数、农村总户数、总人口数：指相应行政区域内上一年度的行政村数、农村总户数、总人口数，以本地记录局发布数据为准。2农业人口数：指相应行政区域内上一年度的农业人口数，以本地记录局发布数据为准。无农业人口记

3、录数字的乡（镇、街道）可按本地记录局发布的乡村人口数填报。3贫困人口数：指相应行政区域内上一年度由民政部门拟定的贫困人口人数（涉及五保户、贫困人口、特困人口、农村居民最低生活保障人口、重点优抚对象等），以本地民政部门发布数据为准。4参与新农合的户数：指根据本地新农合的实行方案，到本年度新农合筹资截止时，实际参与新农合的户数。5参与新农合的人数：指根据本地新农合的实行方案，到本年度新农合筹资截止时，已缴纳参与新农合资金的人口数。B2表：6基金总额：指本年度的筹资总额（涉及中央及地方财政配套资金、农民个人缴纳资金、新农合基金本年度产生的所有利息收入、其她来源的资金）、新农合基金上一年结转金额（含家

4、庭账户基金结转、风险基金结转）的合计数。7本年度筹资总额：指为本年度筹集的，实际进入新农合专用账户的基金数额，涉及本年的中央及地方财政配套资金、农民个人缴纳资金（涉及民政部门及其她有关部门代缴的救济资金）、新农合基金本年度产生的所有利息收入及其她渠道实际筹集到的新农合基金额，筹资数额以进入新农合专用账户的基金数额为准，不含上年结转资金。8中央财政、地方财政：指本年度筹资总额中，中央、地方财政（涉及省、市、县、乡各级财政拨款）实际拨付进入新农合专用账户的基金数额。9个人缴纳：指本年度筹资总额中，实际应由个人缴纳的基金数额，涉及农民个人自付金额、由民政等有关部门代救济对象缴纳的及由乡镇或村集体代农

5、民缴纳的应由个人缴纳的资金等。10医疗救济缴纳：指本年度内，由民政部门为符合规定的救济对象（如五保户、贫困人口、特困人口、农村居民最低生活保障人口、重点优抚对象等）代缴参合费的资金总额。11其他资助：指本年度内，由民政以外的其她政府有关部门、村集体、社会团队、企事业单位、个人等为参合农民代缴参合费的资金总额。12利息收入：指新农合基金在本年度所产生的所有利息收入。13其她：本年度筹资总额中，除各级财政补贴、个人缴纳的资金、利息收入外，其她所有来源的新农合资金数额，如社会捐赠、乡村集体出资等。14上年结转：指上一年度新农合基金结余额，转入本年度新农合基金的资金数额（上年新农合基金总额减去上年新农

6、合基金支出总额），含家庭账户基金结转和风险基金结转。15家庭账户基金结转：指根据新农合基金管理措施，上一年度新农合家庭账户基金结余额，转入本年度新农合家庭账户基金的资金数额。16风险基金结转：指根据新农合基金管理措施，上一年度新农合风险基金结余额，转入本年度新农合风险基金账户的资金数额。B3表：17本年度基金分派：指根据本县（区、县级市）新农合实行方案，对本年度实际到位的新农合基金（即本年度筹资总额）按其不同使用目的划分到统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金的状况。18统筹基金：指根据本县（区、县级市）新农合实行方案，从新农合基金中划分出来，以统筹的形式进行管理，用于对参合人员住院、门诊或某些

7、特殊项目进行补偿的基金数额。19门诊家庭账户基金：指根据本县（区、县级市）新农合实行方案，从新农合基金中划分出来，以家庭账户的形式进行管理，用于对参合人员门诊进行补偿的基金数额。20本年度计提风险基金：指根据本县（区、县级市）新农合实行方案，本年度按规定比例从筹集的新农合基金中提取的风险基金数额。21本年度基金支出：指本年度内，实际从新农合基金账户中支出用于新农合补偿的金额。22统筹基金支出：指本年度内，统筹基金实际支出金额。涉及因统筹基金超支而使用的上年结转。23门诊家庭账户基金支出：指本年度内，门诊家庭账户基金的实际支出金额。24本年度动用风险基金：本年度由于新农合基金非正常超支而导致新农

8、合基金临时周转困难而动用风险基金数。发生基金超支，但从基金历年结余中列支而没有动用风险基金的，不填写该项。B4-1表：25住院人次数：指本年度内，参合人员因疾病住院（不涉及参合孕产妇筹划内住院正常分娩）的人次数，涉及获得住院补偿和未获得住院补偿的参合人员的住院人次数。26住院总费用：指本年度内，参合人员因疾病住院（不涉及参合孕产妇筹划内住院正常分娩）发生的总费用，涉及获得住院补偿和未获得住院补偿的参合人员的住院总费用。27住院补偿人次数：指本年度内，参合人员因疾病住院获得补偿（不涉及对参合孕产妇筹划内住院正常分娩予以的定额补偿）的人次数。28获得补偿的参合人员住院总费用：指本年度内，参合人员中

9、因疾病住院获得补偿（不涉及对参合孕产妇筹划内住院正常分娩予以的定额补偿）的人员住院发生的医疗总费用。29住院补偿金额：指本年度内，参合人员因疾病住院获得补偿（不涉及对参合孕产妇筹划内住院正常分娩予以的定额补偿）的金额。B4-2表：30门诊补偿人次数：指本年度内，参合人员获得门诊补偿的人次数。门诊统筹和家庭账户两种形式分别记录。31门诊统筹总费用：指本年度内，以门诊统筹形式获得门诊补偿的参合人员门诊发生的总费用。32门诊补偿金额：指本年度内，参合人员获得的门诊补偿金额。门诊统筹和家庭账户两种形式分别记录。B4-3表：33住院正常分娩补偿人次：指根据本地新农合实行方案，本年度内，对参合孕产妇筹划内

10、住院正常分娩予以定额补偿的人次数。34住院正常分娩的住院总费用：指本年度内，获得补偿的筹划内住院正常分娩的参合孕产妇住院发生的总费用。35住院正常分娩补偿金额：指根据本地新农合实行方案，本年度内，参合孕产妇筹划内住院正常分娩获得的定额补偿金额。36特殊病种大额门诊补偿人次：指根据本地新农合实行方案，本年度内，对参合人员患有特殊病种所产生的大额门诊费用进行补偿的人次数。特殊病种补偿范畴参照本地新农合实行方案。37特殊病种大额门诊总费用：指本年度内，参合人员中，获得特殊病种大额门诊补偿的人员发生的大额门诊费用。38特殊病种大额门诊补偿金额：指根据本地新农合实行方案，本年度内，参合人员获得特殊病种大

11、额门诊补偿的金额。39体检：指根据本地新农合实行方案，本年度内，对参合人员进行体检的人次数及从新农合基金中支出的费用。40其她补偿：指根据本地新农合实行方案，本年度内，从新农合基金中支出的，除住院、门诊、住院正常分娩、体检以及特殊病种大额门诊之外，对参合人员的某些项目按规定补偿的状况。B5表：41定编人数：指由编办行文拟定的新农合乡镇级经办机构工作人员数，涉及新农合县级经办机构下派到本乡镇的定编人员。42实有人数：指新农合乡镇级经办机构既有专（兼）职工作人员数，涉及新农合县级经办机构下派到本乡镇的专（兼）职工作人员。43人员支出：指用于支付新农合乡镇级经办机构人员工资、奖金等的支出。三、表式新

12、型农村合伙医疗乡（镇、街道）社会经济与参合状况调查表 年 季 表 号： B1制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 填报单位（签章）： 序号乡（镇、街道）名行政村数(个)农村总户数(户)总人口数（人）农业人口数(人)贫困人口数（人）参与新农合户数（户）参与新农合人数（人）参与新农合贫困人口数（人）乡级财政补贴资金（万元）个人缴费（万元）其她渠道筹集金额（万元）五保户人口数五保户人口数合计个人自付医疗救济缴纳其她资助甲乙12345678910111213141516123456合 计其她资料：本县（区、市、旗）新农合启动时间 年，上年县生产总值 万元，上年县

13、财政收入 万元，上年县财政支出 万元，上年农民人均纯收入 元。注：12栏=13栏+14栏+15栏。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话 新型农村合伙医疗乡（镇、街道）基金筹集状况调查表 年 季 表 号：B2 制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 填报单位（签章）： 县（区、县级市） 名基金总额（万元）本年度筹资总额（万元）上年结转（万元）合计中央财政地方财政个人缴纳利息收入其她合计家庭账户基金结转风险基金结转合计省级财政市级财政县级财政乡级财政合计个人自付医疗救济缴纳其她资助甲1234567891011121314151617注：1栏=2栏

14、+15栏；2栏=3栏+4栏+9栏+13栏+14栏；4栏=5栏+6栏+7栏+8栏；9栏=10栏+11栏+12栏；15栏=16栏+17栏单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话 新型农村合伙医疗乡（镇、街道）基金分派与支出状况调查表 年 表 号：B3 制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 填报单位（签章）： 县（区、县级市）名本年度基金分派（万元）本年度基金支出（万元）本年度筹资总额统筹基金门诊家庭账户基金本年度基金支出总额统筹基金支出门诊家庭账户基金支出计提风险基金动用风险基金甲12345678注：1栏=2栏+4栏；5栏=6栏+8栏。单位负责人

15、填表人 报出日期 年 月 日 联系电话 新型农村合伙医疗乡（镇、街道）补偿状况调查表（住院补偿） 年 季 月 表 号：B4-1 制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 填报单位（签章）： 序号乡（镇、街道）名参合农民住院参合农民住院补偿人次数 （人次）总费用 （万元）补偿人次数(人次)住院总费用(万元)补偿金额(万元)合计县以上 医疗机构县级医疗机构乡级医疗机构合计县以上 医疗机构县级医疗机构乡级医疗机构合计县以上 医疗机构县级医疗机构乡级医疗机构甲乙1234567891011121314123456合 计注：13栏=4栏+5栏+6栏；7栏=8栏+9栏+1

16、0栏；11栏=12栏+13栏+14栏；1栏3栏；2栏7栏。2月度/季度报表只填写本月度/季度发生数。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话 新型农村合伙医疗乡（镇、街道）补偿状况调查表（门诊补偿） 年 季 月 表 号：B4-2制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 填报单位（签章）： 序号乡（镇、街道）名门诊统筹形式家庭账户形式补偿人次数(人次)总费用(万元)补偿金额(万元)补偿人次数(人次)补偿金额(万元)乡级医疗机构村级医疗机构乡级医疗机构村级医疗机构乡级医疗机构村级医疗机构乡级医疗机构村级医疗机构乡级医疗机构村级医疗机构甲乙1234567

17、89101112131415123456合 计注：月度/季度报表只填写本月度/季度发生数。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话 新型农村合伙医疗乡（镇、街道）补偿状况调查表（其她补偿） 年 季 月 表 号：B4-3 制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 填报单位（签章）： 序号乡（镇、街道）名住院正常分娩特殊病种大额门诊体检其她补偿人次数（人次）总费用（万元）补偿金额（万元）补偿人次数（人次）总费用（万元）补偿金额（万元）人次数（人次）支出（万元）补偿人次数（人次）补偿金额（万元）项目 （请注明）甲乙1234567891011123456合 计注：月度/季度报表只填写本月度/季度发生数。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话 新型农村合伙医疗乡（镇、街道）经办机构/人员状况调查表 年 表 号：B5 制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 填报单位（签章）： 序号乡（镇、街道）名定编人数(人)实有人数(人)经费收入(万元)经费支出(万元)县级县级合计财政拨款其她收入合计人员支出公用支出专项支出其她支出甲乙123456789101112123456合 计注：3栏=4栏+5栏。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话