第六章少阴病辨证论治

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1、第六章少阴病辨证论治概论本章的主要内容是讨论少阴病的临床表现、证候类型及其治疗方法。少阴，即阴气较少之意。人体之精气来源于津液而少于津液。津液和与津液活动有关的脾肺属太阴，而精气及与精气活动有关的心肾属少阴，故称少阴为阴中之“小阴”。少阴包括手、足少阴二经和心、肾两脏。足少阴肾经，起于小指之下，循内踝之后，以上腨内，贯脊，属肾，络膀胱；手少阴心经，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。由于经络的相互络属，使少阴与太阳构成了相互的紧密联系。少阴的生理功能：手少阴心属火，主藏神，主血脉，为一身之主；足少阴肾属水，主藏精，主水液，为先天之本，所以少阴心肾对人体的生命起着至关重要的作用。具体又表现于阴阳的

2、运动，而肾阴肾阳又称真阴真阳，是五脏六腑阴阳之根本，故肾有“命门”之称。心在上，肾位下，因同属少阴，关系十分密切。心火下蛰于肾以暖肾水，使水不寒；肾水上济于心，以制心火，使火不亢，心肾交通，水火既济，相辅相成，维持人体阴阳平衡。少阴和太阳里表互通，太阳主表，少阴主里，两者互依为用，维持人体的正常生命活动。少阴病是以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病。其中，又以阳虚化寒的虚寒证为重点。少阴病的发生，一是素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，邪气直犯少阴，内外合邪而发病。二是病在他经失治、误治，损伤心肾阴阳从而转属少阴。其中因太阳与少阴互为表里的关系，故太阳病最易转入少阴。另外，太阴和少阴有子母关系，

3、病变中常子盗母气，故太阴虚寒也易传入少阴，成为脾肾阳虚证等。少阴病以心肾虚衰，水火不交为主要病机，以脉微细，但欲寐为主要脉症特点。由于致病因素、感邪轻重及体质的不同，少阴病有阳虚化寒与阴虚化热的病理变化，故少阴病主要分为寒化证与热化证两大类。寒化证以恶寒、踡卧、小便清长、手足厥冷、下利清谷、脉微等一派虚寒脉症为其特点。热化证以心烦不寐，舌红少苔，脉象细数等一派阴虚火旺脉症为其特点。少阴本身阴阳俱虚，当土燥水竭时，又能发生少阴三急下证。由于足少阴肾的经脉从肺出络心，注胸中，循喉咙，系舌本，所以当阴寒或热邪循经结于咽部时，又有少阴咽痛证，以咽喉肿痛为主症。少阴病涉及人体根本，病多危重，复杂多变，除

4、少阴本证外，又有诸多兼变证。少阴里虚，复感外邪，病初多兼有表证，称少阴兼表证。变证有热移膀胱证、伤津动血证。在病变过程中，虽见有类似于少阴症状，但病机则异，又称少阴病类似证。类似证有四逆散证、吴茱萸汤证。少阴病的治疗：寒化证治宜回阳救逆，以四逆汤类方为代表方剂；少阴热化证治宜育阴清热，以黄连阿胶汤为代表方剂；少阴急下证用大承气汤急下存阴。少阴咽痛证根据虚实寒热的不同，分别治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等方；少阴兼表治宜温经解表，代表方为麻黄细辛附子汤；少阴变证、类似证则应依据病证辨证求治。少阴病的转归与体质强弱、感邪程度、治疗妥否有密切关系。少阴病多属危重病证，治疗及时病可转危

5、为安，但由于本病涉及人体根本，与他经病相比，预后多不良，尤其是少阴寒化证，阳气的存亡，常常是决定预后的关键，故阳回则生、阳亡则死。第一节少阴病辨证纲要【学习要求】掌握少阴病提纲证；熟悉少阴寒化证辨证要点；了解少阴病治禁。一、少阴病提纲【原文】少陰之爲病，脉微細，但欲寐也。（281）【词语解释】但欲寐：精神萎靡，呈似睡非睡状态。【原文析义】本条脉证为少阴病提纲证。少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。病则心肾虚衰，水火两虚。阳气衰微，鼓脉无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。心虚神不充则精神萎靡，肾虚精不足则体力疲惫，因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。脉微细反映阴阳俱虚，但欲寐反

6、映心肾虚衰，以此脉症，说明少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病。这与太阴病单纯的中焦脾阳虚弱的局部病变有本质的不同。正因为此脉此症反映心为一身之主与肾为先天之本的病理特征，所以作为少阴病的提纲证。二、少阴寒化证辨证要点【原文】少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虚故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）【词语解释】 欲吐不吐：即泛泛恶心。 小便色白：即小便清长。【原文析义】本条为少阴寒化证的病机及辨证要点。少阴寒化证由肾阳虚衰，阴寒内盛所致。肾阳虚衰，脾胃虚寒，胃气上逆则欲吐，复因胃腑空虚，故又无物吐出；阴盛于下，

7、虚阳上扰则心烦；阳虚已甚，精神失养，故虽心烦而仍但欲寐。此时肾阳虚衰之证已现，当以温阳之剂早作救治。若失治迁延，邪入更深，肾阳虚甚，不能温煦脾土，脾失运化，水湿下渗则下利；因阳虚不能蒸化津液，津不布达，且下利较甚，阴津亏损则口渴。自利而渴总由肾阳虚衰所致，故云“属少阴也”。“虚故饮水自救”，是对口渴机理的补充说明，意谓口渴乃肾阳虚衰所致。然口渴有寒热虚实之别，故又提出“小便色白”为少阴阳虚寒盛的辨证依据，此正如素问?至真要大论所云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。至此少阴阳衰寒盛之证已确诊无疑，故云“少阴病形悉具”，并自注云：“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。本条对少阴虚寒证

8、的辨证价值极高，既以欲吐不吐，心烦但欲寐，自利而渴，小便色白，指出少阴寒化证的辨证要点；又以下焦虚有寒阐明少阴寒化证的病机；更以欲吐不吐与腹满而吐，自利而渴与自利不渴相比较，辨少阴虚寒下利与太阴虚寒下利；以心烦但欲寐与心烦不得卧相比较，而辨少阴寒化与少阴热化；以自利而渴小便白与自利而渴小便赤辨少阴寒利与厥阴热利，对临床辨证具有重要的指导意义，故为少阴寒化证的辨证纲领。【疑难点击】对于本条口渴一症，舒驰远认为：若寒邪侵至少阴，则真阳受困，津液不得上潮，故口渴。成无己认为：自利不渴者，寒在中焦，属太阴；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴。肾虚水燥，渴欲饮水自救。陈亦人认为：少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液

9、上承，所以自利而渴。对小便色白，恽铁樵认为：小便白，疑白字当清字解，魏念庭释作尿色淡白，是清而不黄赤之谓，就经验而言，溲清是下焦无热，与经文下焦虚寒义合，若溲白如乳汁，反是热矣。陈亦人认为；下焦阳虚寒盛，无阳以温，不能制水，所以小便清长。【原文】病人脉陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。（283）【原文析义】本证的“脉阴阳俱紧，反汗出”为辨证重点。因少阴病主脉为微细，今脉不是常脉而见寸关尺三部脉俱紧，颇似太阳伤寒证主脉，但文中未言头痛、发热等表证，而言“此属少阴”故知脉阴阳俱紧属少阴寒化证，为里寒甚重而致。寒证不应有汗，今见汗出，故曰“反”。知此汗出乃阳衰寒盛所致，故曰“亡

10、阳也”。因少阴之脉循喉咙，虚阳循经上扰，结于咽部，故咽痛。本是肾阳虚衰，中焦失于温煦，寒湿下渗则下利，浊阴上逆则呕吐。本证虽未提出治法，但已见亡阳之变，急当回阳救逆，应以四逆汤或通脉四逆汤为治。三、少阴病治禁【原文】少陰病，脉細沉數，病為在裏，不可發汗。（285）【原文析义】本条为少阴里证禁汗之论。少阴为病，属里属虚。病里，则脉必沉；病虚，则脉多细。沉细相兼，主病里虚。凭此二脉，就可断定不可发汗。故仲景指出“病为在里，不可发汗。”“数”为难点。数脉主热，此主病之常，数脉主虚，此主病之变。所以，热病虚证均可见脉数。在少阴病，热化证，阴虚则火旺，虚火致数；寒化证，阴盛格阳，虚阳外越致数。阴虚热化证

11、误汗，则易致伤阴动血之变；阳虚寒化证误汗，则必致虚阳外脱之变。故本条提示：只要属少阴里证，无论热化寒化，均禁用发汗。本条以脉代证，提示少阴里证不可发汗，这是基本原则，但兼表证时，又可以温少阴为主，兼以发汗解表，如麻黄细辛附子汤温经解表法即是。【疑难点击】对本条脉的分析：程郊倩认为：何谓之里，少阴病脉沉是也。毋论沉细沉数，俱是阴脏受邪，与表阳是无相干。沈尧封认为：脉细属阴虚，沉为在里，数则为热，此阴虚而热邪入里也。薛慎庵认为：人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。【原文】少陰病，脉微，不可發汗，亡陽故也；陽已虚，尺脉弱濇者，復

12、不可下之。（286）【原文析义】本证脉微，尺脉弱涩为辨证重点。脉微，乃肾阳虚衰，鼓脉无力使然，是少阴寒化证的主脉。既是脉微阳虚，自然不可发汗，发汗则导致阳气外脱。尺脉主阴血，弱涩为不足，这是阳衰复兼阴血虚弱。汗易伤阳，下多伤阴，阴血虚弱，非但不可发汗，亦不可下之。本条与上条类同，均是以脉为例，提示少阴病不可用汗法，也不可用下法。【复习思考】1“脉微细，但欲寐”的机理是什么？2少阴病“自利而渴”的机理是什么？3如何诊断少阴寒化证？试述“小便色白”的辨证意义。4分析少阴病“脉细沉数”不可发汗的机理。5少阴病禁用何法？为什么？第二节少阴病本证少阴病寒化证【学习要求】掌握四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤

13、证、白通加猪胆汁汤证、附子汤证、真武汤证、桃花汤证；了解正虚气陷证。（一）四逆汤证【原文】少陰病，脉沉者，急温之，宜四逆湯。（323）四逆湯方甘草二兩，（炙）乾薑一兩半附子一枚，（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。少陰病，飲食入口則吐，心中温温欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脉弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當温之，宜四逆湯。（324）【词语解释】温温（yun，音运，同愠）：心中自觉蕴结不舒。【原文析义】323 条论述少阴病脉沉急温的意义。条文以脉代证，提示少阴病施治宜早，切勿拖延。仅言脉沉，尚未

14、至脉微或脉微欲绝，说明虽已显示少阴不足，但阳虚并不太甚，厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证尚未出现。也就是说，此时病情不重，不需急温。但为何又强调“急温”呢？“急”字落实于何处呢？关键在于病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，死证太多。所以，少阴之治，贵在及早。当脉沉显示阳虚征兆时，即当急温，以防亡阳之变。一旦延误施治，则吐利厥逆诸症接踵而至，治亦晚矣。本条体现了中医“治未病”的预防治疗学思想，值得重视。条论述了少阴寒化阳虚寒饮内生与胸中实邪阻滞两大病证的辨证。少阴阳虚，失于气化，浊阴上逆与实邪阻滞，胸膈不利，气机上逆，均可出现饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐及手足寒，脉弦迟等脉症。两证的辨证要点在于：实

15、邪阻胸，一般正气不虚，病程较短，痰涎等实邪阻于胸膈，气机上逆，故饮食入口则吐。不进食时亦常常自觉心中蕴结不舒，泛泛欲吐，但因实邪阻滞不行又不能吐出；实邪内阻，胸阳不布故手足寒；实邪内阻，脉道不利，脉则弦迟但有力。邪结在上，治当因势利导。“其高者，因而越之”。故治宜吐，不可下。多数医家认为可选用瓜蒂散一类的涌吐剂，吐则实邪去、胸阳通，病则愈。而少阴寒化证属脾肾阳虚，不能运化，以致寒饮不化，停于膈上。证虽和实邪阻滞于胸的症状类同，但少阴为病，阳虚为本，寒饮为标，脉弦迟必无力，全身亦当表现为一派阳虚征象。因此决不能用吐法，如误用吐法则更伤正气，致虚虚之变。故当温之，可选用四逆汤等方温阳化饮，阳复饮去

16、则病愈。四逆汤证为少阴寒化证，证属阳虚阴盛，涉及人体根本之阳，故治以回阳救逆之法。四逆汤由干姜、附子、甘草组成。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力，炙甘草温补调中，三药相须为用，为回阳救逆之代表方。因本方主治少阴寒化证阴盛阳虚而致的四肢逆冷，故方名四逆。煎服法：浓煎1次，分2次温服。强人可加大附子、干姜的用量。【辨证提要】辨证要点：四逆汤证为典型的少阴寒化证，辨证要点是：脉微细，但欲寐，自利口渴，小便色白，厥逆，呕吐。病机：肾阳虚衰，阴寒内盛。治法：回阳救逆。方用四逆汤。【医案选释】案1：少阴寒化证唐叟，年逾古稀。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚

17、疲，而且手足发凉。其子恳余诊，切脉未久，唐即侧头欲睡，握其手，凉而不温。切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳。与四逆汤，服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（刘渡舟.新编伤寒论类方.山西人民出版社，1984）案2：少阴阳脱液竭证张某，男，14岁。暑夏病疟，疟止后饮食不慎而致吐泻。初诊见患者昏睡不醒，呼之良久仍神志朦胧，四肢逆冷，吐利虽止，但汗出如油，头面四肢尤甚，舌淡红，脉沉细微弱，体温35C,血压8.00/5.33kpa此属阴液耗竭、阳气欲脱之证。处方：熟附子9克，干姜6克，炙甘草6克，党参12克，煎服2剂，手足已温，神清

18、汗收，阳复脉出，血压13.3/9.33kpa,气短口微渴。投生脉散1剂而愈。（徐宏成.四逆汤治验三则.广西中医药,1980，（1）：30）辨治思路：案1为年老体虚患者，感邪后，自服辛凉解表药，病未愈而邪入少阴，极符少阴发病病原因，证候表现为典型的寒化证，服两剂四逆汤急温肾阳而病愈。案2虽为少年，但大病初愈，体虚未复，又患伤食吐泻，更伤正气，致阳欲脱、阴耗竭之危证。阳欲脱，急当回阳救逆，用四逆汤急救其阳。阴液耗竭，又需兼护阴气，故加入党参为佐。阳生则阴长，为助其阴复，投生脉散一剂而愈。【现代研究】本方主治阳虚阴寒内盛证，据临床报道，本方可治寒泻，痛经寒厥，阴性疮疡,加细辛、防风可治冷性荨麻疹。合

19、五苓散可治慢性肾炎，合二陈汤可治慢性支气管炎，还可治疗高血压，低血压，心脏病，休克，毒血症，美尼尔氏综合征，急慢性胃肠炎，胃下垂，肢端青紫等，以阳虚阴寒内盛为辨证要点。关于四逆汤的剂型，近年来多改成肌肉或静脉注射液，用于临床抢救各类休克，有预防休克的发生，改善休克状态的效果。本方药理研究表明，由附子、干姜、甘草组方的四逆汤，其强心升压效应优于各单味药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。另有研究报道，指出四逆汤对动物失血性休克，纯缺氧性休克，橄榄油引起的栓塞性休克及冠状动脉结扎所造成的心源性休

20、克，皆有显著的对抗作用。并有显著的强心作用，能增强冠脉流量，对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。还能兴奋垂体肾上腺皮质功能，又有中枢性镇痛、镇静作用，并且证实该方毒性不大。（二）通脉四逆汤证【原文】少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脉微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆湯主之。（317）通脉四逆湯方甘草二兩（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）乾薑三兩（强人可四兩）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九莖；腹中痛者，去葱，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脉不出者，去桔梗，

21、加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。【原文析义】本条为少阴阴盛格阳于外的证治。所论下利清谷，手足厥逆，脉微，为少阴寒化证典型脉症，在此基础上，见脉微欲绝，则提示此证非一般性少阴寒化证，证属真阳衰竭之危候。阳气极虚阴寒内盛，则病生格拒之变。阴盛格阳，虚阳外浮，则身反不恶寒。虚阳上浮则面色赤，由于是虚阳上浮，面赤为面呈嫩红色，且游移不定，与属热属实的阳明病“面合色赤”及二阳并病的“面色缘缘正赤”而不游移当需鉴别。本证为阴盛格阳证，论中所云“里寒外热”实指内真寒外假热。由于阴阳格拒证势危重，复杂多变，除主症外，又多有或然症：阴寒凝结，脾络不通则腹痛；阴寒犯胃，寒邪上逆则干呕；虚阳上浮，扰及咽部则咽痛

22、；阳气欲绝，下利至甚，无物可下则利止脉不出。此证较四逆汤证危重，如进一步发展则会阴阳离决，已非四逆汤所能胜任，需大力回阳，急驱内寒，故用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。通脉四逆汤与四逆汤药味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大热之药，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。面赤，加葱白宣通上下阳气；腹痛，加芍药缓急止痛；干呕，加生姜温胃降逆；咽痛，加桔梗利咽止痛；利止脉不出，加人参大补气阴，以救阴竭。煎服法：浓煎1次，分2次温服。强人可加大干姜用量。【辨证提要】辨证要点：通脉四逆汤证是由阳气极虚的真寒和虚阳外浮的假热两组症状组成，辨证要点是手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。病机：阴寒内盛，格

23、阳于外。治法：破阴回阳，通达内外。方用通脉四逆汤。汤证辨析：通脉四逆汤证和四逆汤证的鉴别要点是：两证均为少阴寒化证，病机都属阳虚阴盛，但通脉四逆汤证较四逆汤证危重，并有阴寒内盛，格阳于外之病机及身反不恶寒，面赤等假热见症。【医案选释】案1：真寒假热证徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急以承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？夫天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，

24、以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗，热退而安。（古今医案录卷一伤寒）案2：伤寒格阳证冯氏子，年16。病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煎药，而李适从外来，冯告之故，李切脉大骇曰：“几杀此儿！”内经有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知至真要大论云：病有脉从而病反者何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。（名医类案卷一伤寒）辨治思路：案1是外假热而内真寒，索水似属热证，复置不饮则

25、肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。抓住了这两点，就不被异常大躁，门牖洞启，辗转不快，更求入井等假热现象所迷，从而得出真寒假热的正确诊断，于是力排众议，毅然投以大剂回阳救逆方药，并采用热药冷服的给药方法，终获病愈。此案对真寒假热证的辨证，极有启发帮助。案2症虽见目赤烦渴，脉数，但乃寒格阳而致，继而见爪甲已青即是真寒显露，证危，故以大剂量姜附（通脉四逆汤之义）顿服而愈，此例病危用药量大对临床抢救阳脱之症亦有极大启发。【现代研究】据临床报道，由于本方加重了附子、干姜的用量，常用之治疗少阴病阴盛格阳证，严重的下利、吐泻证，寒邪遏伏的咽痛失音证，严重的恶寒证，真寒假热的厥逆证等。药理研

26、究参见四逆汤证。（三）白通汤证【原文】少陰病，下利，白通湯主之。（314）白通湯方葱白四莖乾薑一兩附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。【原文析义】本条论述少阴阴盛戴阳的证治。本条叙证简略，当与下条合参，并需以方测证。本条云：“少阴病，下利，白通汤主之”，下条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，两条合参，可知其主证当有下利，脉沉微。其下利，乃脾肾阳衰阴寒内盛，水谷不化所致。脉沉微由肾阳虚衰，不能鼓动气血而成。阳衰如此，则但欲寐、四肢厥冷等症，自必有之。以方测证，则本条当有“面赤”见证。317条方后云：“面色赤者，加葱九茎”，而白通汤中有葱白，可知白通汤证必

27、有面赤，此为阴盛于下，格阳于上的主要标志。本证又可称为戴阳证。所谓“戴阳”是指阴盛于下，逼迫虚阳浮越于上，其表现为，于阴寒之中见有面赤。通脉四逆汤证为阴盛格阳证，是阴寒盛于内，逼迫虚阳浮越于外，其表现为，于阴寒之中以身热反不恶寒。二者同中有异，宜加鉴别。本方即四逆汤去甘草加葱白而成。方用附子、干姜破阴回阳，葱白辛滑通利，宣通上下，以解阴阳格拒。王晋三曰：“若夫金匮云，面赤者加葱白，则是葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，利自止矣。”【辨证提要】辨证要点：但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微等。病机：阴寒内盛，虚阳上浮。治法：破阴回阳，通

28、达上下。汤证辨析：白通汤证与四逆汤证同为少阴寒化证，病机都为阳虚阴盛，都有下利证，但四逆汤证无阳浮之征，白通汤证则必见虚阳上浮为之征。【医案选释】案1:杂病头晕陆某，男，48岁。患高血压10年余，近来病重，头晕剧作，起则尤甚，畏光面赤，心悸时烦，形寒嗜卧，冷汗涔涔，脉沉细数，舌质淡肿嫩，血压27.6/16.oKpa。证属心肾阳衰，格阳于上。治宜破阴回阳，宣通上下。处方:炮附子9克（先煎），干姜4.5克，葱白4枚，淡秋石9克，炙五味子3克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，煎服1剂后头晕心悸显减，汗止，面赤消失，肢温，脉和缓有力。续服1剂，病情趋于稳定。（龚文德.重顽证经方加减治验举隅.中医杂志，19

29、87，（8）:16）辨治思路:高血压病临床多以阳亢居多，然非尽然，此案例即表现为一派少阴阴寒内盛之征。阴寒内盛，格阳于上故畏光面赤。证属阴盛格阳，故用温阳宣通上下的白通汤加淡秋石引阳入阴，五味子等敛阴防脱，共济回阳救危之功。【现代研究】白通汤能温肾回阳举陷，能宣通上下阳气，据临床报道可治阴盛格阳的高血压，阳虚头痛，过敏性休克，雷诺氏病，虚寒滑脱性下利等证。 （四）白通加猪胆汁汤证【原文】少陰病，下利脉微者，與白通湯。利不止，厥逆無脉，乾嘔煩者，白通加猪膽汁湯主之。服湯脉暴出者死，微續者生。（315）白通加猪膽汁湯方葱白四莖乾薑一兩附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合猪膽汁一合上五味，以水三升，

30、煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分温再服。若無膽，亦可用。【词语解释】脉暴出：脉搏突然浮大。 微续：指脉搏由小到大，逐渐浮起。【原文析义】本条证当分三部分理解：第一段：“少阴病白通汤”。阐述了白通汤证。（详见上条）第二段：“利不止白通加猪胆汁汤主之”。这一段为本条文重点，阐述了服白通汤发生格拒的临床表现及处理法。如单纯是白通汤证，服白通汤后，应下利止，脉渐大。而此证服用白通汤后下利仍不止，脉微发展为无脉，又见厥逆，说明白通汤未发生效用。服白通汤后，为什么会热之不热，通过“干呕烦者”，知此病危重，乃阴寒极盛格拒热药，逆于胃脘则干呕，阴不系阳，虚阳扰心则烦。故仍与白通汤，但需消除格拒。遵照

31、“甚者从之”的治疗原则，于白通汤中加入咸寒反佐滋阴养液之品，从阴引阳，消除格拒，治用白通加猪胆汁汤。第三段：“服汤微续者生”。阐述了服白通汤后不同的转归。虽已加入消除格拒之药，但证属阳脱阴竭之危候，服用白通加猪胆汁汤后仍能出现顺、逆两种不同的转归：若药后脉突然浮而散大，则是阴液枯竭，孤阳外脱，是为死候。脉由小渐大，由弱逐强则是阴液未竭，阳气渐复，预后较好。本证为寒病格拒热药，治宜破阴回阳，反佐寒药以解格拒。白通加猪胆汁汤是白通汤原方加入人尿、猪胆汁组成，方中用白通汤破阴回阳，猪胆汁与人尿咸寒苦降，能引阳药入阴中，以解阴阳格拒之势，使白通汤充分发挥原本作用。方中用人尿、猪胆汁除有解格拒之效，尚有

32、滋阴养液之用，成无已在注释通脉四逆加猪胆汁汤时指出：胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴。可见猪胆汁和人尿有补益之用。【辨证提要】辨证要点：白通加猪胆汁汤证由四逆加猪胆汁汤证见寒盛格拒热药之症。辨证要点是脉微，下利滑脱不禁，心烦，干呕，厥逆无脉或面赤。病机：阳脱阴竭，寒热格拒。治法：破阴回阳，宣通上下，反佐咸寒，滋阴养液。汤证辨析：白通汤证与白通加猪胆汁汤证的鉴别要点是：两证均为阴盛格阳于上证，比较而言，白通汤证轻，而白通加猪胆汁汤证重，且有阴寒盛而格据拒阳药，阴不系阳之机。【医案选释】案1：泄泻俞某某，男，6个月。家人代诉：患儿腹泻3天，近日腹泻加重。住院检查：发热，烦燥不安，口渴，呕吐水液，泻下

33、无度，面色白光白，目眶凹陷，睡卧露睛，舌苔白腻，脉细数无力。此为患儿久泻，脾阳下陷，邪已入少阴，有阴盛格阳之势，病已沉重，一诊予白通加猪胆汁汤：川附子15克，干姜4.5克，葱白2寸，童便30毫升，猪胆汁6毫升，炖温加入，分六次服。服后热退泻减，继以温中健脾，益气生津，收敛止泻而愈。（廖浚泉.小儿泄泻.新中医，1975，（3）：42）辨治思路：此证因泻下无度而致阴竭阳脱之危证，并见发热、烦躁不安等阴盛格阳之症，此时如单用白通汤、四逆汤之类方药，非但药不见效，恐格拒之势加剧，故用白通加猪胆汁汤破阴回阳解格拒之势而病转危为安，继以它调治而病愈。【现代研究】本方能破阴回阳解寒热格拒，据临床报道可治霍乱

34、吐泻，中风卒倒，小儿慢惊，暴卒之病属阳脱病机累建奇效。另有报道方中人尿可治肺结核咳血，溃疡病等内出血。（五）附子汤证【原文】少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（304）附子湯方附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三兩人參二兩白术四兩芍藥三兩上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脉沉者，附子湯主之。（305）【词语解释】口中和：指口中不苦、不燥、不渴。【原文析义】上述两条论少阴寒湿身痛证。304条的口中和是审证要点，主症是背恶寒。口中和并非病症，是指口中不苦、不燥、不渴，主要为排除热证而提出的鉴别指征。督脉循行于背，统督诸阳。少

35、阴病阳虚，背部失于温煦，故背恶寒。由于阳虚湿盛，故以附子汤温阳化湿。“灸之”可祛寒通阳，使阳气畅通，药力则更好地发挥作用。一般认为，当灸大椎、关元、气海等穴。305条证以疼痛证候为主要病变。肾阳虚衰，水寒不化，寒湿留着于筋脉骨节肌肉，经脉受阻，经气不利，故身体骨节疼痛；肾阳虚衰，四末失于温养，故手足寒；阳虚湿遏，故脉沉。304条证与305条证虽然临床表现不一，但病机同为阳虚湿盛，故治亦用温阳化湿的附子汤。附子汤证为少阴阳虚，寒湿不化，故宜温阳化湿祛寒，兼以通络止痛。附子汤温阳化湿祛寒，重用炮附子温经回阳，祛湿止痛；与人参相伍，温补元阳以扶正祛邪；配白术茯苓健脾除湿，佐芍药活血通络止痛，共起补阳

36、化湿、温经止痛之功。附子汤与真武汤药味大部分相同，皆用附术苓芍，所不同处，附子汤附、术倍用，并配伍人参，重在温补元阳；真武汤附、术半量，更佐生姜重在温散水气。【辨证提要】辨证要点：背恶寒，口中和，身体痛，骨节痛，脉沉，手足寒。病机：肾阳虚衰，寒湿内盛。治法：温阳化湿，镇痛祛寒。方用附子汤。汤证辨析：附子汤证与白虎加人参汤证均可见背恶寒，但附子汤证为阳虚寒湿阻碍所致，白虎加人参汤证为里热炽盛，元气耗伤所致。附子汤证与麻黄汤证都有身体痛、骨节痛，附子汤证病在里为肾阳虚衰，寒湿内盛，寒湿留着不化所致，麻黄汤证病在表，为寒邪束表，营阴郁滞所致，两证当需辨别。【医案选释】案1：伤寒日久邪陷伤阳陈某，男，

37、30岁。初受外感，咳嗽愈后，但觉精神萎靡，食欲不振，微怕冷，偶感四肢腰背酸痛。自认为病后元气未复，未即就医治，拖延十余日，天天如是，甚感不适，始来就诊。脉象沉细，面色苍白，舌滑无苔，此乃脾肾虚寒，中阳衰馁。治当温补中宫，振奋阳气，附子汤主之。处方：炮附子三钱，白术四钱，横汶潞三钱，杭芍（酒炒）二钱，茯苓三钱，水煎服。服一剂后，诸症略有瘥减，次日复诊，嘱按原方继服二剂。过数日，于途中遇见，病者愉快告云：前后服药三剂，诸证悉愈，现已下田耕种。（刘渡舟.新编伤寒论类方.山西人民出版社，1984）案2：杂病阳虚湿盛王某，女，39岁。因居处潮湿而患风湿性关节炎，曾服激素类药物，病情时轻时重。诊见面色青黄

38、、气短乏力，关节酸困疼痛，固定不移，遇寒加重，步履艰难，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。证属阳气虚衰，寒湿凝滞。治宜益气温阳，除湿通络。处方：炮附子、党参、白芍、白术、茯苓各30克，细辛15克，黄芪60克。煎服4剂症减，继服12剂疼痛消失。（唐祖宣，等.附子汤的临床辨证新用.中医杂志,1981,（11）:3040）辨治思路：案1为素体阳虚之人，患外感，虽外感证愈，但邪伤肾阳，阳虚寒盛，出现一派少阴阳虚证候，阳虚寒湿不化阻于四肢腰背，故四肢腰背酸痛，证属阳虚寒盛，但证较轻，用附子汤三剂而愈。案2为一感寒湿之邪，寒湿凝于筋脉、骨节、肌肉的寒痹证。病程较长，久则伤阳，形成典型的阳虚寒湿内盛之证，证较案1

39、为重，但病机相同，故亦用附子汤温阳化寒湿，症重药亦重，用附子汤，不仅药量大，服用时间亦长，16剂而疼痛消失。【现代研究】根据附子汤方能温阳化寒湿的机理，临床报道可治风湿性关节炎、类风湿性关节炎、心功能不全之怔忡、冠心病、子宫下垂、胃下垂、内耳眩晕证、舌血管神经性水肿、妊娠腹痛、滑精、尿闭、多尿、遗尿等疾病。以阳虚寒湿内盛为辨证要点。（六）真武汤证【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）真武湯方茯苓三两芍藥三两白术二兩生薑三兩（切）附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去

40、滓，温服七合，日三服。若欬者，加五味子半升、細辛一兩、乾薑一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者,去附子,加生薑，足前為半斤。【原文析义】本条论述少阴阳虚水泛证。少阴病二三日不已，至四五日，邪气渐深，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。水气浸渍肌肉，则四肢沉重疼痛；浸渍胃肠则腹痛下利；水气内停，阳虚气化不行则小便不利。水饮随气机升降，游动不居，上逆犯肺,肺气不利则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕。肾主二便，肾阳亏虚，失于固摄则下利加重，不能制水则小便清长。本证属肾阳虚衰，水气泛滥，故用真武汤温阳化气行水。本条证候与太阳病变证82条的汗多伤及肾阳而致心下悸，头眩，身瞤动，振

41、振欲擗地等，虽临床表现不一，但病机同为阳虚水泛。82条是太阳病过汗而致，故列于太阳篇中，提示过汗亦能伤及人身根本之阳，而病变危重。对于真武汤方药的分析可参见太阳病篇，但此条证，仲景又论及或然证，对或然证的方药加减；如咳，加干姜、细辛温散水寒，五味子敛肺止咳；小便利，则不宜茯苓渗利，减之；下利甚者，去芍药苦泄之性，加干姜增温阳之效；呕者，加重生姜用量温胃降逆。对原文中去附子的加减法，多数医家认为附子为温肾主药，以不去为妥。【辨证提要】辨证要点：真武汤证为阳虚水泛证，其辨证要点是腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，或小便清长、呕等症。其它辨证要点参见82条。病机：肾阳亏虚，水气泛滥。治法：温阳化气

42、行水。方用真武汤。（七）桃花汤证【原文】少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。（306）桃花湯方赤石脂一斤（一半全用，一半篩末）乾薑一兩粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）【原文析义】上述两条阐述少阴滑脱不禁便脓血证。306条主症是下利便脓血。少阴寒化，阳虚失于温化，寒湿凝滞，大肠络脉受伤，加之阳虚不能统摄，故下利便脓血。307条证指出：少阴病二三日至四五日，虚寒更甚，故见滑脱不禁的“下利不止，便脓血”。两条条文所论之证均属脾肾阳虚，失于固摄，故下利均为滑脱

43、不禁。寒湿凝滞于胃肠，故腹痛。由于阳气虚弱，失于气化，故小便不利。仲景虽未言便脓血性质，因证属阳虚寒湿凝滞，此脓血利必赤暗不泽，味腥不臭，白多红少，甚则下白冻，且腹痛绵绵，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。本证为脾肾阳衰，寒湿凝滞而致滑脱不禁，以桃花汤温涩固脱为治。桃花汤重用赤石脂温阳涩肠，固脱止利；干姜温中散寒，佐以粳米补益脾胃。三药合用，共奏温阳涩肠固脱之效。多数医家认为，下利见滑脱不禁，皆可用本方，不一定必见脓血。煎服法：浓煎1次，至米熟去渣。把一半赤石脂末纳入煎好的药液中，分3次温服。服用1次病愈则不再服用。本方煎服法颇具新意，赤石脂一半入煎，取其温涩之气，从整体求治，一半为末冲服，取其直接

44、粘附肠中，加强收敛涩肠之效，体现从局部求治，整体局部并举，求其效速，对临床用药极有指导价值。【辨证提要】辨证要点：下利不止，便脓血，色赤暗，白多红少，腹痛绵绵，小便不利。舌淡，苔白，脉沉弱。病机：脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁。治法：温涩固脱。方用桃花汤。【医案选释】案1：下利王某，女，52岁。素有慢性肠炎病史，大便溏薄，腹痛绵绵，今因食油腻下利不止，服土霉素、氯霉素、痢特灵等药泻利稍减，但仍日10余次，白色脓粘状。兼见小便不利，腹部冷痛，四肢发凉，面色青黄，精神萎靡，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉无力。证属脾阳虚衰，下元失固。治宜补脾回阳，温中固涩。处方：赤石脂30克,粳米60克,干姜15克,煎服6

45、剂，腹痛消失，大便已转正常。（唐祖宣,等.桃花汤的辨证应用.浙江中医杂志,1982,（8）：378）案2：带下杨某，女，46岁。近半年白带清稀腥臭，时时淋出，舌质淡，苔白，脉沉滑，曾用中西药治疗，时好时坏，反复发作。余试以桃花散10克，分3次饭前用苍术5克,薏苡仁10克,煎汤送服，服药5天竟获痊愈。3个月追访，未再复发。（上官钧,等.桃花散临床应用.江苏中医杂志,1987,（5）：18）辨治思路：案1为素有旧疾，症加重后服用西药，症不减。临床症状表现为典型的桃花汤证，证属脾肾阳虚，滑脱不禁之下利，故用桃花汤6剂而病愈。案2虽为带下，但白带清稀腥臭，且久治不愈，证属下焦滑脱不禁，病机符合桃花汤证

46、，故用桃花汤方药为散，并加健脾祛湿的苍术、薏苡仁，服用5天，即使达半年之久之顽疾治愈。体现了中医辨证的科学性。【现代研究】据临床报道，本方可治虚寒滑脱之久泻、久痢；虚寒性吐血、便血、伤寒肠出血；虚寒性妇女崩漏、带下、功能性子宫出血等证。本方药理研究，据报道方中赤石脂主要含硅酸铅，对发炎的胃肠粘膜有保护作用，既可减少异物的刺激，又可吸附炎性渗出物，有助于炎症的缓解。本品能吸附细菌毒素及食物异常发酵的产物，对慢性菌痢、肠炎的恢复亦甚有利，并有止血效能。少量干姜可促进消化液分泌，增进食欲，配以粳米可减缓干姜辛辣之性。（八）正虚气陷证【原文】少陰病，下利，脉微濇，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當温其上，

47、灸之。（325）【词语解释】 更衣，反少者：大便次数多而量反不多。 当温其上，灸之：即温灸上部之穴位，如灸百会穴。【原文析义】少阴下利，脉见微涩，微为阳虚，涩为血少。阳虚而阴邪上逆则呕；阳虚卫外不固则汗出；阳虚而气下陷则数更衣，下利津亏无物可下，故量反少。“数更衣反少”是本证下利的特点，据此特点分析，本证虽为阴阳两虚，但以阳虚气陷为病之重点，故治法“温其上，灸之。”多数医家认为当灸上部百会穴，以温经升阳，举陷止利。本证以阳虚气陷为主证，而以灸法温之，提示临证治病当注意药、针、灸并用。从而进一步说明少阴寒化证以阳气为要，及少阴寒化证急温之的原则。【复习思考】1四逆汤证的病机、治法是什么？2试述“

48、脉沉者，急温之”的意义。3试述少阴病膈上有寒饮与胸中实邪的辨证与治疗。4通脉四逆汤证的脉证、病机、治法是什么？5白通汤证的病机、主证、治法是什么？6试述服白通汤后出现“利不止，厥逆无脉，干呕心烦”的机理。7试述真武汤证的主证、病机、治法。8试述附子汤证的主证、病机、治法。9“口中和”对附子汤证的辨证有何意义？10 试述桃花汤证的主证、病机、治法。11 试述真武汤证与附子汤证的证治异同。第二节少阴病本证二、少阴病热化证【学习要求】掌握黄连阿胶汤证、猪苓汤证；熟悉大承气汤证。（一）黄连阿胶汤证【原文】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。（303）黃連阿膠湯方黃連四兩黃芩二兩芍藥

49、二兩雞子黃二枚阿膠三兩，（一云三挺）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內膠烊盡，小冷，內雞子黃，攪令相得，温服七合，日三服。【原文析义】本条论述少阴热化阴虚火旺不寐的证治。邪犯少阴，往往以患者体质因素而发生寒化及热化不同病变。本条文所述之症多由素体阴虚，复感外邪，二三日后，邪从火化，阴虚火旺而形成的少阴热化证。少阴属心肾，心属火，肾属水。肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦、不得卧。临床当还伴见口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数等阴虚火旺脉证。本证心火独亢，肾水亏虚，治应泻心火、滋肾阴、交通心肾，方用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤重用黄连、黄芩泻心火，正所谓“阳有余，以苦除之”；芍药、阿胶、

50、鸡子黄滋肾阴，亦即“阴不足，以甘补之”。值得注意的是，方中鸡子黄为血肉有情之品，擅长养心滋肾，需生用。全方合和，共奏泻心火，滋肾水，交通心肾之功效。煎服法：黄连、黄苓、芍药先浓煎1次。阿胶溶入煎好的药汁中。药小冷，搅入鸡子黄，分3次服用。【辨证提要】辨证要点：黄连阿胶汤证辨证要点是心中烦、不得卧，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。病机：阴虚火旺，心肾不交。治法：滋阴泻火，交通心肾。方用黄连阿胶汤。汤证辨析：本证与栀子豉汤证均以心烦、不得眠为主症，但有虚实之分，不可不辨。栀子豉汤证属无形邪热扰于胸膈，证属实，故治宜清宣郁热；本证为阴虚火旺，火因水虚而生，治宜滋阴泻火。【医案选释】案1：失眠患者张某某

51、，男，25岁。心烦少寐，尤以入夜为甚。自觉居室狭小，憋闷不堪，心烦意乱，常欲奔赴室外。脉数舌红，舌尖部红如草莓。此乃心火燔烧而肾水不能承其上，以致阴阳不交，心肾不能相通，形成火上水下不相既济之证，为疏：黄连阿胶汤加竹叶、龙骨、牡蛎，服一剂则心烦减轻，再一剂即可入睡。（刘渡舟.伤寒论通俗讲话.上海科技出版社,1980）案2：产后失眠吴某某，女，34岁，车站职工。1974年5月14日来诊，其母代诉患者于20天前顺产第三胎。恶露已净，因缺乳用生黄芪（累积一斤）炖鸡，服后心烦失眠，自购眠尔通内服不见好转，反而加重。近两日心迷神乱，昼夜翻来覆去，不能成寐，烦时如狂，语无伦次，无端小事亦能发怒。察其舌脉，

52、舌质红，苔少，脉细数。辨证为阴虚阳亢之不寐。乃因产后失血之体，过用益气升阳之药，耗伤阴气，心火游离所致。处方：黄连9克，阿胶12克（另炖冲服），白芍9克，黄芩9克，鸡子黄2枚冲服，试投一剂。次晨来告，服药一剂后，昨晚入睡，今早神清，原方再进二剂而愈。（吴菊保.黄连阿胶汤治阴虚火旺失眠症新中医,1979,（3）：16）辨治思路：案1为一典型肾水亏虚，不能上济于心，心肾不交而致少寐。案2则因产后缺乳，过用升阳之药耗阴而致阴虚火旺而失眠、烦躁。病因不一，病机相同，故用黄连阿胶汤23剂病愈。【现代研究】黄连阿胶汤能泻心火、滋肾阴，据临床报道：本方治阴虚火旺失眠证，温毒下利脓血证，高热昏迷，甲状腺机能亢

53、进证，室性早搏，心律失常，支气管扩张出血，肺结核大咯血，肠出血，尿血，子宫功能性出血，眼球出血证，萎缩性胃炎，慢性溃疡性口腔炎，神经衰弱，梦遗，早泄，阳萎等证属阴虚阳亢病机，皆有良效。本方药理研究：给小白鼠腹腔注射100%的黄连阿胶汤煎剂0.5毫升，30分钟后发现其自由活动明显减少，出现安静，嗜睡状态，表明本方有明显的镇静作用。（二）猪苓汤证【原文】少陰病，下利六七日，欬而嘔渴，心煩不得眠者，猪苓湯主之。（319）猪苓湯方猪苓（去皮）茯苓阿膠澤瀉滑石各一兩上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，內阿膠烊盡，温服七合，日三服。【原文析义】本条为少阴热化，邪热与水气互结下焦的猪苓汤证。心烦不得眠

54、为少阴热化证特征。水热互结下焦，因水性变动不居，若水气偏渗大肠则下利，水气上逆犯胃，胃气不降则呕，水气上逆射肺，肺气不利则咳，水气内停，阴虚失润则渴。水结下焦，影响膀胱，必然小便不利。少阴热化，阴虚为本，水气内结为邪实，证属正虚邪实，故治以扶正祛邪育阴利水的猪苓汤。水属阴邪，非阳莫化，所以少阴水气证多见于阳虚寒化证，如真武汤证。但少阴真阴虚衰，邪热与水气互结，亦可导致水气证，只是临床阴虚水气证较阳虚水气证少见而已。本证与阳明病篇223条猪苓汤证，同为阴虚水结证，但发病原因有所区别，223条为阳明病误下伤阴，热陷下焦，水热互结而致，本证则为少阴本病阴虚，水热互结。【辨证提要】辨证要点：本证为少阴

55、热化阴虚水结，辨证要点是：心烦不得眠、小便不利、或见下利，咳，呕，渴等。病机：少阴热化，水热互结。治法：清热育阴利水。方用猪苓汤。汤证辨析：本证的下利、咳、呕与316条真武汤证均为水气所致。真武汤证是少阴寒化，阳虚水泛。本证为少阴热化，阴虚有热，水热互结。病机不同，再结合其它脉症，临床不难鉴别。（三）大承气汤证【原文】少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。（320）少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。（321）少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）【词语解释】 可：玉函卷四、注解伤寒论卷六作“急”。【原文析义】此三条论少阴三急下

56、证。320条口燥咽干是审证要点。口燥，指口干舌燥；咽乃少阴经脉循行之处，口燥、咽干为热邪炽盛灼津，肾阴亏损。二三日指示时间较短即出现上症，说明素体阴虚，感邪后伤阴燥化迅速。燥热灼津，真阴将竭，故当急下，治用大承气汤峻泻燥实，以救将竭之真阴。321条自利清水是审证要点。此自利清水是燥屎内结，迫液旁流，下利清水色纯青，指所之物之黑色臭秽粪水。燥屎内阻，腑气壅滞不通必心下痛，燥热灼伤真阴必口干燥。热结旁流，火炽津枯，治当急下，用大承气汤泻其燥结，则旁流止，阴液复。322条六七日为审证要点，腹胀，不大便为燥屎内结，浊气壅滞，阳明腑实已成。少阴热化真阴已亏，而阳明里实必伤阴津，今六七日，病程较长有土实水

57、竭之虞，故当急下，用大承气汤去其燥结，以救肾水。320、321、322三条条文叙证虽简，但据用大承气汤急下推知当还有其它燥屎内阻之症。此三证为少阴阴虚，邪从燥化，致胃肠干燥，这是病由少阴涉及阳明，而阳明燥热反灼真阴，此仲景示人重视少阴为生命之本，救少阴之阴的重要性，要救少阴，必泻阳明，故急下以救将竭之阴，病危转安。【辨证提要】辨证要点：此三条论少阴土燥水竭证，辨证要点是口燥咽干；或自利清水，色纯青等少阴阴亏同时伴阳明腑实已成者。病机：少阴土燥水亏，真阴将竭。治法：急下以救将竭之阴。方用大承气汤。【复习思考】1试述黄连阿胶汤证的主证、病机、治法及方药。2试述猪苓汤证的主证、病机、治法及方药。3少

58、阴三急下证急下的意义是什么？第三节少阴病兼变证【学习要求】掌握麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证；了解热移膀胱证、伤津动血证。一、少阴兼表证（一）麻黄细辛附子汤证【原文】少陰病，始得之，反發熱，脉沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）麻黃細辛附子湯方麻黃二兩（去節）細辛二兩附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水一斗，先煮麻黃，减二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。【原文析义】本条论述少阴寒化兼表的证治。少阴寒化不应发热，今始得之即出现发热，故谓之“反发热”，乃少阴阳虚复感外邪所致。因证兼太阳之表，除发热外，当有无汗恶寒，头痛等症。然太阳病发热，其脉当浮，今脉不浮而沉，知非纯

59、为太阳表证。脉沉主里为少阴里虚寒之征象。323条“少阴病，脉沉者，急温之”可证。总之本证为少阴寒化兼太阳表证，法当表里双解，用麻黄附子细辛汤温阳解表。麻黄细辛附子汤中麻黄发汗解表，附子温经扶阳，细辛辛温雄烈,通达内外，外助麻黄解表，内合附子温阳。三药合用，共奏温经解表之效。【辨证提要】辨证要点：本证辨证要点是：少阴里虚之脉沉、神疲、体虚；发热、恶寒、头痛等表证。病机：少阴里虚兼表。治法：温经解表。方用麻黄细辛附子汤。汤证辨析：本条与92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤。”相较，都用了“反”字。92条是太阳病本应脉浮，但因里虚，不浮而沉，故曰“反”。因里虚已成，故急

60、温其里。本条是少阴病，本应无热，但邪闭卫阳，却见发热，故曰“反”。92条的脉“反”，针对阳病而言；本条的症“反”，针对脉沉而言。虽然症状相似，但一为太阳兼里虚，治分两步，先温后汗；一为少阴病兼表证，本为一病，其治自然不分先后。【医案选释】案1：少阴表证宿某，男，86岁。1980年6月17日就诊。病已七八日，头疼身痛，但寒无热，流涕喷嚏，微咳不渴，纳谷不香，大便秘，小便清，曾服解热止痛片，汗虽出而症不减，查见舌质淡，脉沉细，体温39C,诊为少阴表证。药用麻黄6克，制附子6克，细辛3克，水煎服，一剂诸症悉平。（田仁德.麻黄附子细辛汤证三则.山东中医杂志，1984，（2）：41）案2：杂病头晕苗某，

61、男，45岁。患低血压一年余，原因不明，每因劳累及外感后自觉头晕，四肢乏力，纳差神疲，血压12/8kpa。舌质淡，苔薄白，双脉沉缓无力。证属少阴阳虚。投以炙麻黄10克，制附子12克，细辛3克，煎服3剂后，头晕消失。继服7剂，血压升至16.8/10.7Kpa。随访半年，未复发。（郭振营.麻黄附子细辛汤新用二则.河南中医，1987，（6）：21）辨治思路：案1为一年老患者感外邪而发病，症见典型表证，但辨证要点为脉沉细，舌质淡，故诊为少阴表证，一剂麻黄细辛附子汤即愈。案2虽为头晕（低血压），但临床脉症表现却是一派里虚寒证，虽无典型表证，但每因劳累及外感后见症。证仍属外邪诱发，故3剂麻黄细辛附子汤头晕愈

62、，7剂而血压正常。【现代研究】由于本方能温经解表，散寒通阳，据临床报道，常用于治疗虚寒性头痛，也有报道用此方治疗急、慢性肾炎，肾积水，肾绞痛，高血压，低血压，心脏病，哮喘，鼻炎等证属虚寒型，均获得满意的疗效。（二）麻黄附子甘草汤证【原文】少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無證，故微發汗也。（302）麻黃附子甘草湯方麻黃二兩（去節）甘草二兩（炙）附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。【词语解释】 无证：玉函卷四，注解伤寒论卷六均作无里证，指无吐利等里虚寒证。【原文析义】本条为少阴兼表证情轻缓的证治。本条证候

63、当与301条证合参，“二三日无里证”是本证的着眼点。因少阴寒化阳虚为本，病亦有自表起者，但少阴表证发热多轻浅，病程多较短，邪迅即传里，出现典型的少阴里虚寒证。病至二三日，未出现厥、利、吐等虚寒证，说明本证一是感邪程度轻，二是阳虚程度不甚，“微发汗”提示此证二三日后表证比始得之的发热衰减，发热只是“身微热”而已。病未进，也就“无里证”了。“无里证”不仅是本证的辨证要点，同样也是301条证的辨证要点，如两证已出现典型的里虚寒证时，当先回阳救逆为要，而非温经发汗所宜。麻黄附子甘草汤证也是少阴兼表证，只是证较麻黄细辛附子汤证为轻，故用温经微发汗法。麻黄附子甘草汤即麻黄细辛附子汤减去细辛，加炙甘草而成，

64、较301条证，此证表邪更轻，里虚程度不甚，故不用细辛外通内助，而加炙甘草之甘缓以达微汗之目的。【辨证提要】辨证要点：二三日，未出现厥、禾U、吐等虚寒证；表证较301条证轻。病机：少阴里虚兼表。治法：温经微汗。方用麻黄附子甘草汤。汤证辨析：本汤证与麻黄细辛附子汤证，病机相同，治法亦同。但本证症轻，故用药也缓。【医案选释】案1：少阴表证唐春舟令盛夏畏冷，以麻黄0.9克，附子0.9克，甘草0.3克，强服之，一服解一裘，两服而重裘皆驰矣。（熊瘳笙.伤寒名案选新注.四川人民出版社，1981）案2：阳虚水肿一女性患者，全身浮肿已4月余，腰以下肿尤甚，按之凹陷不起。腰痛酸重，溲少，便闭，四肢厥冷，面色灰黯。舌质胖色淡，苔白，脉沉细尺弱。治宜温阳禾水，遵仲景法。麻黄4.5克，附子9克，甘草5克，黑豆30克，车前子12克，服8剂后浮肿尽消，腰冷已除，食纳转正。与金匮肾气丸缓图善后。（曹朗庭.阴水.浙江中医药，1979，（5）:162）辨治思路：案1患者盛夏衣重裘，非肾阳虚而兼外感者，其畏寒冷决不如是之甚也。其病机为少阴兼表，症尚轻，故用麻黄附子甘草汤微发汗而愈。案2