2016临床路径表单

《2016临床路径表单》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016临床路径表单（16页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、2016临床路径表单-患者版临床路径告知单（掌骨骨折）掌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性掌骨骨折(ICD-10:S62.301)行掌骨骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.54005/78.54006/78.54008)觥姓名：年龄：科住院日期：年月日出院日期:年月日标准住院日16天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-6天(术前日)二要诊疗工作:3询问病史及体格检查3上级医师查房n初步的诊断和治疗方案H完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写:开检查检验单口上级医师查房与手术前评估口确定诊断和手术方案口完成上级医师查房记录口完善术前检查项目口收集检查检验结果并评估病口上级

2、医师查房，术前评估和决定手术方案、术前讨论口完成上级医师查房记录等口向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署各项知重点医嘱口完成必要的相关科室会诊行患肢制动长期医嘱：口骨（手外）科常规护理口二级护理口饮食口患肢制动临时医嘱：口血常规、血型、尿常规口凝血功能口血生化：电解质、肝肾功能等口传染性疾病筛口胸部X线平片、情请相关科室会诊长期医嘱：口骨（手外）科护理常规口二级护理口饮食口患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：口根据会诊科室要求安排检查和化验单口镇痛等对症处理情同意书口麻醉医师查看患者交待注意事项并签署知情同意书口完成各项术前准备长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱口明日在臂丛神经阻滞/全麻/局

3、麻下行掌骨骨折内固定术口术前禁食水术前用抗菌药物皮试（酌情）术前留置导尿管（全麻）术区备皮心电图根据病情：肺功能、招声心其他特殊医嘱:动图、血气分析掌骨正斜位（包括邻近关节）二要护理工作:入院介绍J入院护理评估J观察患肢制动情况及护理口观察患者病情变化口防止皮肤压疮护理口心理和生活护理口做好备皮等术前准备口提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有因：1.2.,原护士签名医师签名时间住院第3-7天（手术日）住院第4-8天（术后第1日）住院第5-9（术后第2天日）口手术口上级医师查房口上级医师查房口向患者及/或口完成常规病程口完成病程记录上

4、家属交代手术记录口拔除引流管，要诊疗工作过程概况及术口观察伤口、引伤口换药后注意事项流量、体温、口指导患者功能术者完成手术记录生命体征、患肢远端感觉运锻炼元成术后病程动情况等并作口观察有无术后出相应处理并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：口骨（手外）科口骨（手外）科术后护理常规术后护理常规口一级护理口一级护理口饮食口饮食口患肢抬高口患肢抬高口留置引流管并口留置引流管并记引流量记引流量重口抗菌药物（必口抗菌药物（必点要时）要时）医其他特殊医嘱其他特殊医嘱嘱临时医嘱：临时医嘱：今日在臂丛神口复查血常规经阻滞/局麻（酌情）下行掌骨骨折输血及/或补内固定术晶体、胶体液心电监护、吸（根据病情需氧（根据

5、病情要）需要）口换药口补液口镇痛、消肿等长期医嘱：口骨（手外）科术后护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高口抗菌药物（必要时）其他特殊医嘱临时医嘱：口复查血常规（必要时）口输血及或补晶体、胶体液（必要时）口换药，拔引流管口止痛、消肿等对症处理口胃粘膜保护剂（酌情）对症处理（酌情）口止吐、止痛、消肿等对症处理口急查血常规口输血（根据病情需要）二要护理工作口观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情并做好引流量等相关记录。术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼病情变异记口无口有，原因：1.2.口无口有，

6、原因：1.2.口无口有,因：1.2.原录护士签名医师签名时间住院第6-10天（术后第3日）住院第7-11天（术后第4日）住院第8-16天（术后第5-14日）二要诊疗工作CCCCJ上级医师查房J住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）】指导患者功能锻炼口上级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼口上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否口摄患侧尺梯骨全长正侧位片出院口完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历口向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：口骨（手外）科术后护理

7、常规口二级护理口饮食口抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，长期医嘱：口骨（手外）科术后护理常规口二级护理口饮食口抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，出院医嘱：口出院带药口告知拆线、换药时间（根据伤口愈合情况，预约拆线时间或拆线）口出院后骨手外无明显红肿时可以停止抗菌无明显红肿时可以停止抗菌科和/或康复科门诊复查药物治疗药物治疗口不适随诊其他特殊医嘱其他特殊医嘱术后功能锻炼术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：口复查血尿常口复查血尿常规、生化（必规、生化（必要时）要时）口换药（必要时）口补液（必要时）口补液、止痛、口换药（必要时）消肿等对症处口止痛等对症处理（必要时）理（必要时）上口观察患者病情口观察

8、患者病情口指导患者办理要变化变化出院手续护术后心理与生口指导患者功能出院宣教理活护理锻炼工口指导患者功能术后心理和生作锻炼活护理病口无口有，原口无口有，原口无口有，原情变因：1.因：1.因：1.异2.2.2.记录护士签名医师签名XXXXXXXXXXX院掌骨骨折临床路径掌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3:78.54005/78.54006/78.54008）。（二）诊断依据。1. 根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）病史：外伤史。2. 体格检查：患肢肿胀、疼痈

9、、活动受限、畸形，反常活动。3. 辅助检查：X线检查发现掌骨骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1. 年龄在16岁以上。2. 伤前生活质量及活动水平。3. 全身状况允许手术。4. 首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为V16天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10:S62.301闭合性掌骨骨折疾病编码。2. 外伤引起的单纯性、新鲜闭合性掌骨骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和损伤。5. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径

10、流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）V7天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅蠹，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2. 根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松。2. 术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次

11、抗菌药物。（八）手术日为入院第1-7天。1. 麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2. 手术方式：掌骨骨折内固定术。3. 手术内固定物：钢板螺钉或髓内钉（开放骨折可考虑选择外固定架）。4. 术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。5. 输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复6-9天。1. 必须复查的项目：血常规、X光检查。2. 可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。3. 术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松；（2）术后镇痈：参照骨科常见疼痈

12、的处理专家建议；（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4. 保护下功能锻炼。（十）出院标准。1. 体温正常，常规化验检查无明显异常。2. 伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。3. 术后X线片证实复位固定满意。4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血，血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2. 合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症

13、可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3. 内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4. 开放性骨折不进入本路径。姓名：别：_住酊临床路径告知单（掌骨骨折）性别：年龄:床号：:2-（芫归隹备,目）一，一查屋性观祭痼IK住院第1天1.、才其检验检3完成病历书1、施行手术2禾己讨论、术前小4、评估全身状况及合并症5、初步确定诊治方案和特殊检查项目6、伴随疾病会结等4、向患者及家属交待围手诊7、患肢制动术期注意事项和串笈手k由B向1兀c观m患者2、基本生活和心理护理3、治疗宣教,术前准备肤槌宫完成术前住！I天W!-8fl套上级医帅查房2、观慈故相应处壬3、必要时预防应用抗菌药物Of岩火住吊6天3、甫签房俸弓2、通知患者及2-4级医帅关4、必要时应槌宫完成术前住院第.5-11（术餐、房彖用抗菌药物,家属出院3点理野小预约拆线的1、矗杰隹活和础I2、出视情况停止璃者病关记录3、指导术后患者功能锻炼配合术后管理配合术后管理军富办理出院经治医师签字:患者或亲届签字: