临床路径告知书

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姓名：科别： 床号：住院号：*人民医院临床路径管理病人告知书先生/女士：临床路径是一种标准化的诊疗程序。在这个程序下，您将得到更 加规范、科学的医疗服务。现将临床路径管理有关事宜告知如下：1. 根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您 同意，您将被纳入该病种的临床路径。2. 住院期间，您将按照临床路径诊疗程序接受规范、透明的治疗。 如您因个人意愿或病情变异，不愿意或不适合继续接受临床路径治 疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出调整。3. 由于患者个人提出的临床路径管理以外的医疗服务需求，费用 由患者自付。如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工 作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行 监督。患者（或委托代理人、近亲属）意见：上述告知内容本人（或委 托代理人、近亲属）已知情，经慎重考虑，同意（）/不同意（） （括号内打）接受临床路径试点。患者签字：与患者的关系：年 月 日委托代理人、近亲属签名:主管医师签名：