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1、中医重点专科医疗质量考核原则（上半年）总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格贯彻首诊负责制，不容许浮现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要急救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应解决。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未贯彻首诊负责制的，不得分。12、会诊制度1、积极完毕院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完毕，急会诊到位时间10分钟。参照其她科室意见和会诊登记本，回绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有
2、缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师擅自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者急救制度科室人员具有紧急急救能力，按规定开展危重患者急救工作，并做好急救记录。根据急救记录本，抽查2份急救记录，未按规定对危重患者实行急救的，1份扣0.5分。14、核对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行核对制度。未严格执行核对制度，发现一次扣1分。15、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（涉及节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任阐明，严禁浮现塌班、空岗现象。值班医师应认真完
3、毕值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤状况，浮现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及规定的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及规定的，每项扣0.5分。36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室擅自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并贯彻。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。1质量控制13分1、成立科室质
4、量与安全管理小组，制定质量控制工作筹划并贯彻。无医疗质量持续改善记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。12、按规定制定专科建设发展规划及年度工作筹划，工作筹划中本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。未制定专科建设发展规划，不得分，无年度工作筹划，扣0.5分，未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，扣0.5分，措施未贯彻，每项扣0.5分。22、合理检查，DR检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。根据放射科、信息科记录资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每减少5%，扣0.5分。13、合理用药，药占比符合医院有关规定。根据药剂科记录资料，每超1%扣1分。24
5、、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符合医院有关规定。根据药剂科、检查科、医务科、院感科记录资料，每项指标每超过或减少1%扣0.5分。25、中药各项指标及非药物中医技术治疗人次比（针灸科）符合医院有关规定。根据药剂科记录资料，中药指标每超过或减少1%扣0.5分；非药物中医技术治疗人次比每减少1%，扣0.5分。26、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增长。根据信息科记录资料，门诊量未逐年增长，扣0.5分；出院人数未逐年增长，扣0.5分。17、中医治疗率60%，优势病种住院中医治疗率70%。根据信息科记录资料，中医治疗率60%，扣0.5分；优势病种住院中医治疗率70%，
6、每个病种扣0.5分。18、拟定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医疗效突出，居本专科收治病种前列。查信息科记录资料，优势病种达不到收治病种前列，扣1分。1中医药特色19分中医优势病种8分1、科室制定至少3个以上常用病及优势病种中医诊断方案，并体现本科室特色，诊断方案基本要素齐全。无中医诊断方案，不得分，每少一种病种，扣2分。诊断方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。42、医师掌握本专科诊断方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。43、定期（至少每年一次）对优势病种诊断方案实行状况
7、和中医临床疗效进行分析、总结和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。（半年不考核）未定期对中医优势病种的实行状况和临床疗效进行分析、总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合规定，每个病种扣1分，未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分。0中医临床途径6分1、科室至少选择2个病种进行中医临床途径管理。未实行中医临床途径管理，不得分，少1个病种扣1分。22、医师掌握本专科常用病及优势病种临床途径。抽查2名医师，未掌握中医临床途径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。43、每年对中医临床途径的实行状况进行记录分析、提出完善和
8、改善途径原则的建议。（半年不考核）未对中医临床途径的实行状况定期记录、分析，不得分，未提出改善措施，扣1分。0中医服务项目2分按规定开展中医特色服务项目。根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项开展状况，未开展，每项扣1分。2专科诊断技术3分至少有3项专科技术及特色疗法的操作规范，并在临床中应用，医师纯熟掌握本专科技术及特色疗法。未制定3项及以上本专科技术及特色疗法操作规范，每少1项扣1分；抽查两名医师，不能纯熟掌握专科技术及特色疗法，每人扣0.5分。3专科中药制剂制定专科中药制剂研究筹划并实行，临床应用专科中药制剂3种。暂不考核（三乙原则）重点专科研究室建立重点专科研究室，开展提高中
9、医临床疗效的专科研究工作暂不考核（三乙原则）医疗文书29分病历27分归档病历1、严格执行中医电子病历基本规范。入院记录四诊资料完整；初次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范规定；辩证使用中成药（含中药注射剂）；专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治精确率达到100%。抽查10份（骨伤科5份）归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；初次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合规定，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不对的，每份扣0.5分；辨证论治不精确
10、，每份扣0.5分。6/32、贯彻三级医师查房制度。上级医师对的指引下级医师进行中医药诊治工作。抽查10份（骨伤科5份）归档病历（可与第1条同步查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点解说记录，每份扣0.5分；上级医师对下级医师的诊断缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。4/23、贯彻疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。24、贯彻死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。25
11、、严格执行临床输血有关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果评价；及时辨认输血不良反映，并采用应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签订“输血治疗知情批准书”，每份病历扣0.5分；未贯彻输血前有关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反映未及时采用应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同步扣分）。36、中医优势病种诊断方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊断方案，即基本的诊断、治疗思路、措施和技术应用
12、与诊断方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。47、常用病及优势病种中医临床途径在临床中得到应用。抽查2份中医临床途径的归档病历，无临床途径表单，每份病历扣1分；未执行临床途径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分38、贯彻抗菌药物临床应用有关规定。可在上述备查病例中同步检查，发现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5分。19、制定常用病种围手术期中医诊断方案，手术病例能对的配合使用中医药治疗。（骨伤科加查）未制定围手术期中医诊断方案，不得分。抽查2份围手术期诊断方案病种的病例，未按诊断方案对的配合使用中医药，每份病历扣1分。0/210、贯彻手术安全核查和手术风险评估制度、患者病
13、情评估和术前讨论制度、患者知情批准制度等，手术全过程和术后注意事项及时、精确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（骨伤科加查）抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表的，每份扣0.5分；未按规定签订手术知情批准书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按规定书写术后病程记录的，每份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0.5分。0/3在架病历科室按规定及时完毕在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范的规定。抽查10张门诊中药饮
14、片处方，处方格式及书写不符合规定，每张扣0.5分。22、严格执行中成药临床应用指引原则。抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。2设施设备管理4分1、按规定配备、应用中医诊断设备。根据科室中医诊断设备清单，抽查2种设备的使用状况，未使用，不得分；员工不能纯熟操作设备，每人扣0.5分。22、科室有专人管理急救药物、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处在齐全备用状态。无专人管理急救药物、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5
15、分。2医疗安全10分1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.51.5分。对危急值未积极解决的，一次扣1分。23、执行积极报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极解决并作好记录，及时上报有关职能科室。抽查科室人员不熟悉“积极报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查状况，科室发生医疗差错未及时解决并记录的，一次扣1分，未及时上报有关职能科室，一次扣1分。24、科室发生医疗纠纷应积极解决，不能解决的应及时上报
16、医务科，同步配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负重要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重限度扣15分。54、按照规定上报药物不良反映及药害事件。根据药剂科资料，发现未按规定上报药物不良反映及药害事件，每例扣0.5分（药剂科同步扣分）。1人员培训10分1、有本专科学术经验继承工作筹划和措施，有明确的名老中医学术继承人。学术继承人掌握名老中医学术经验，名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。无本专科学术经验工作筹划和措施或未开展名老中医学术经验继承工作，不得分。无明确的学术继承人，扣0.5分，学术继承人未掌握名老中医的学术经验，扣0.5分，不能提供原始跟师记
17、录、论文等有关学习材料，扣0.5分。12、科内业务学习每月不少于2次，每次参与人员比例不小于80%，有培训筹划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训筹划或培训资料不完整，分别扣0.5分。33、积极参与医院组织的业务学习，科室参与比例不小于50%。科室人员参与全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无端不参与医院业务学习的，每人每次扣0.5分。34、完毕医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完毕教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。34、三级医师专科继续教育达到有关
18、规定。（半年不考核）查医务科继教学分记录资料，科室医师继教学分未达到规定，每人扣1分。0科研创新0分每年科内至少完毕一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。0劳动纪律2分坚守岗位，着装规范、整洁、干净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一次着装不整扣0.5分。2其她资料3分传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10号之前报）、医学证明文书登记本、门诊日记登记本等。平时检查资料状况。每少一种登记本扣1分，登记有缺陷，每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣0.5分。平时检查未积极整治，1次扣0.5分。3
二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准
