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1、公路工程工地试验室备案资料（doc 12 页）附件五：公路工程工地试验室备案资料附表1:（工地试验室检查认定批文格式）主送单位（工地试验室）：根据云南省公路工程工地试验室管理办法，我司（指挥部）对你单位在本项（标段）设立工地试验室的申请进行了资料审査和实地核查根据检查结果该工地试验室已具备开展工地试验检测工作的条件， 现根据工地试验室的环境条件.仪器设备配备以及对试验检测人员业务考 核结果，批复有关内容如下:一、工地试验室名称为：二允许在工地现场开展试验检测项目和参数:三、允许在工地试验室上岗的人员及岗位职务:你单位应重视对工地试验室的管理，确保工地试验检测工作开展的独立性,提供数据的真实性.
2、保持试验检测人员的稳定性。另要求你单位每年对工地试验室进行不少于次的检查并将检查结果报告我司（指挥部）。指挥部（章）抄送：质量监督机构、母体试验室、施工单位项目部、监理单位现场机构附表2:公路工程工地试验室备案登记表工地试验室：（章）备案日期：年月日交通运输部基本建设质量监督总站制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构 对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格 式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若 母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。工地试验室综合情况项目 情
3、况工地试验室名称工程投资项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体 检测 机构 情况母体检测机构及法人 机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地 试验 室情 况工地试验室 详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程 师证书人数相关专业高级职称人 数试验检测用房总面积（m2）工地试验室授权业务范围序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和 标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本要 试 验 检 测作 经 历
4、 和 业 绩本人签名：四、工地试验室在岗人员一览表五、工地试验室试验检测仪器设备一览表六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件;4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。七、备案意见母体检测机构意见（公章）年月日项目建设单位意见（公章）年月日备案质监机构意见（公章）年月日备注附表 3：公路工程工地试验室备案通知书编号: :你试验室报送的公路工程工地试验室备案登记表及相关资料收悉, 满足公路水运工程试验检测管理办法（交通部令2005年第12号）有 关规定，同意备案。你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、 独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性 负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。特此通知。质监机构（章）年 月 日抄送：项目业主、母体试验室
公路工程工地试验室备案资料
