生产安全生产事故案例

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1、一起皮带输送机械伤害事故因素分析8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随后告知另一上煤操作工李某将煤改善5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调节后再改善3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调节，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调节，而操作工王某则在皮带东面观测3#锅炉上煤状况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行急救，通过医院全力急救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。因素分析：1、一起典

2、型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，忽视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调节作业是这起事故的直接因素。机械设备检修安全作业规程明确规定：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运营中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。2、 宣教培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性结识局限性，安全知识匮乏，安全素质低下，也是导致这起事故的重要因素之一。3、安全管理制度贯彻不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在解决皮带输送机故障时动作不精确，是导致这起事故的客观因素。避免措施及教训：1、提高全体员

3、工的安全意识，加大安全宣教力度，提高员工安全素质水平。2、严格贯彻各项规章制度，加强安全管理力度，提高整个公司管理水平。3、加大平常安全检查力度，特别是对所有运营设备的安全防护装置进行一次彻底的检查，发现隐患及时整治。安全管理人员寄语：健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是公司安全无事故的基本。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一种途径，但愿人们爱惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。安全环保部6月1日车床作业戴手套，大拇指被绞掉事

4、故案例分析一、事故通过7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，因此用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某仍旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，导致工伤事故。二、事故因素分析李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不容许用手去碰，更不容许戴着手套去扶工件，违背安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违背操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习觉得常，也是直接责

5、任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。三、教训及防备措施各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同步，部署安全防备措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展状况。1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不容许用侧面磨工件，夹紧装置一定要夹紧再使用；2、严禁用车床切割较长的铁管；3、车工作业时，除车工外，任何人不容许碰车床及工件，也不容许在跟前观看。全厂员工要以此为戒，

6、对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害她人、不被她人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。扳手甩出伤人事故案例1)事故通过1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的状况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经急救无效死亡。2)事故因素(1)辅工陆泽燕在机器未停止的状况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接因素。(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场合和工作岗位存

7、在的危险因素和防备措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配备局限性，安全生产投入局限性。公司安全生产责任制不贯彻，安全管理不到位是事故发生的重要因素。0钻床伤人事故案例1)事故通过11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径753.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的状况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，导致钻头和钢管一起

8、作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。2)事故因素(1)导致事故的重要因素是宋某违背了原化学工业部安全生产禁令第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。由于直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中自身和环境条件都也许发生变化，不分管或不在自己分管时间内，也许对设备性能变化不清晰，擅自动用极易导致事故。(2)宋某参与工作时间较短，缺少钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;宋某工作中安

9、全观念淡薄，自我防备意识不强。3)防备措施(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。(2)钻床操作人员必须通过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才干上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简朴理解就上机操作。(4)工段长在派人更换岗位工种时，一方面交代本岗安全操作注意事项，特别是参与工作较短的青工。违背了安全操作规程骨折事故1、事故具体通过2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口

10、导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，目前矿务局总医院治疗。2、事故分析直接因素：（1）、轧机班长陈某在解决卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违背了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是导致本次事故的重要因素。（2）、CS

11、2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是导致事故的另一种因素。间接因素:（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。 轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司规定对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性结识局限性。3、避免事故反复发生的措施（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。（2）、制定小样测试原则，采用温度测试仪测试小样温度。（3）、梳理岗位危险分析。（4）、对解决卡钢工作制定操作原则和安全措施胶州市“612”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事故调查报告

12、作者：安全管理网来源：安全管理网点击：386 评论：0更新日期：04月13日6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失约70万元。接到事故报告后，根据生产安全事故报告和调查解决条例的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人构成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参与了事故调查工作。调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故通过及因素，认定了事故性质和责任，提出理解决意见和防备措施，并获得了一致意见

13、，现将有关状况报告如下：一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一) 青岛帝林家具有限公司公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范畴：木制家具制造销售，经营本公司自产品及技术的出口业务和本公司所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：10月11日。2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从本地招收

14、了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。（二）设备状况发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。二、事故发生通过和救援状况6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端遇到转动的锯片发生返弹

15、，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经急救无效死亡。三、事故导致的人员伤亡和直接经济损失本次事故共导致辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。四、事故因素和事故性质（一）直接因素青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同步切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。（二）间接因素1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，

16、是该公司安全生产第一负责人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实行安全生产教育培训。（三）事故性质本次事故是一起因公司未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。五、事故责任认定和对责任者的解决建议1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要因素，对事故发生负重要责任，建议市安全监管局根据安全生产法第一百零九条第（

17、一）项的规定对其实行行政惩罚。2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一负责人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实行安全生产教育培训是导致事故发生的因素之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局根据安全生产法第九十二条第（一）项的规定对其实行行政惩罚。3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其她人员，按照事故解决“四不放过”原则及公司的有关规定进行解决，并报市安全监管局备案。六、事故防备和整治措施（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结本次事故的教训，并贯彻如下几方面整治措施：1、认真建立并

18、贯彻安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，避免木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。2、切实把安全生产放在首位，贯彻安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和局限性，全面排查治理事故隐患，保证安全生产。（二）李哥庄镇要进一步贯彻公司网格化监管责任，强化公司安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在此后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其她公司作为生产车间的状况”也要进行理解，及时将新落公司纳入监管，督促公司做好安全生产工作，防备各类事故发生。机械伤害事故案例分析机械伤害重要指机械设备

19、运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分均有也许对人体导致机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的因素，摸索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对此后避免事故发生具有积极的意义。如下是安全管理部收集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、因素、避免措施等进行了论述和分析。但愿各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，增进公司安全生产形势的进一步好转，为员工发明一种安全的工作环

20、境，实现安全文明生产。一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故1、事故通过年12月28日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3人启动H1801B打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器浮现故障报警。班长刘某赶到现场指挥解决故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位置解决故障。故障排除后，刘某批示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车达到现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴

21、某负责监护操作盘。4时10分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观测，刘某告诉邢某不要动，她去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在她转身上楼时，忽然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某立即返回到操作盘前，匆匆按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其她成员的协助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，急救无效于当天死亡。2、事故因素1）直接因素邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确承认靠停机的状态下，盲目冒险将身

22、体探入监视窗内执行清理作业，被忽然动作的预压头带入打包机内导致胸腹部复合损伤，送医院急救无效死亡，是导致这起事故的直接因素。2）间接因素当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的打包机开车操作前要保证工作区无人的规定进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的状况下，班长刘某违背操作规程，进行手动试机作业是导致这起事故的间接因素。炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，平常安全管理不严格，操作规程贯彻不到位，对事故风险没有足够的注重和采用有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违背操作规程，盲目违章冒险作业，也是导致这起事故的间接因素。炼化公司腈纶厂对

23、员工平常安全教育培训不力，虽然制定了具体的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险辨认能力差，缺少自我保护意识；平常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是导致这起事故的间接因素。3、事故教训及措施1）、严格按照有关在炼化公司全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的告知（油炼化字4号）规定，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。贯彻“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等平常操作，特别是装置开停工、检维修、界面交接、事故解决等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并贯彻整治。同步要仔细核查岗位操作规程与否存在规定不严不细和

24、错误的现象，真正实现生产全过程的受控。2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装置使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装状况；平常运营、维护和检测状况；安全防护设施及报警连锁装置的完好投用状况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采用加装防护栏，设立必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障解决措施，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做

25、到理论和实际相结合，保证“三个百分之百”的贯彻，切实提高岗位员工的实际操作能力和解决故障能力。二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故1、 事故通过1月27日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起解决4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料解决下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，成果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停

26、车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同步将状况报告给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查成果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。2、事故因素分析1）、由于烧结工序使用大量的皮带运送，在运送过程中会浮现皮带跑偏、堵料等现象，在解决这些问题中员工往往采用有手扶、用棍捅等措施，这些措施由于都是在未停机状态下进行，因此导致事故的发生；钱某在没有停滚筒的状况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致本次事故的重要因素。2）所使用的下料皮带为一般皮带，使铁粉料粘在滚筒上导致皮带跑偏。同班操作工

27、赵某，在钱某调节皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致本次事故的另一因素。3、 事故教训与避免措施1）、在解决皮带粘料及其她传动部位故障时，必须停机解决。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际状况将配料岗位的一般皮带更换为裙边皮带。3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的解决制定出安全防护措施。4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。1、事故通过2月7日20时46分，某化工厂电

28、仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门实验。实验完毕后，拟定了故障检修点，张某与杨某口头商定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一种，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。2、事故因素1）、电仪车间仪表工张某严重违

29、背设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“严禁启动”警示牌，只是与操作人员口头合同交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是本次事故发生的重要因素。2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一种监护人的作用，是发生本次事故的重要因素。3）、操作人员杨某严重违背操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是导致此起伤害事故的另一种重要因素。4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，阐明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识

30、差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条因素。3、事故避免措施和应吸取的教训1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并规定严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严肃进而到严酷，加强安全责任制的层层贯彻。2）、在全厂范畴内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。一方面从思想上进行贯彻，竭力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。规定人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格

31、控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。4）、严肃认真贯彻责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故因素，开展事故现场教育，制定严密的避免事故措施外，对此起事故的有关负责人进行了严肃的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故事故通过 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2

32、名梳毛机操作工，2- 145 -名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后人们都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是人们一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院急救，终因窒息时间过长，经急救无效死亡。事故因素（一）重要因素梳毛机操作工毛xx 安全防备意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的状况下，就到地坑中打扫，被仍在转

33、动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的重要因素。（二）次要因素1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装置，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。2、管理不严，现场监护不力。公司没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施1、加强安全生产法律、法规的宣教，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使公司干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防备意识。2、加强劳动保护组织网络建设，开展创立劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动

34、，切实维护广大职工的合法权益。3、组织职工学习并对的指引安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，保证安全生产，有效控制各类事故的发生。4、进一步完善安全组织网络，贯彻专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合公司实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，贯彻整治措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同步增设护栏或安全防护装置，杜绝反复事故的发生。违规作业，致一人重伤事故时间：8月7日9时40分 事故地点：二烧车间二混圆筒内 事故类别：物体打击 伤亡状况：一人重伤 事故通过： 8月7日，柳钢烧结厂二烧车间筹划检修，丁班按照车间规定组织人员清理

35、二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料忽然脱落（与作业人员垂直高度约0.5m），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，导致多发创伤：闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折；失血性贫血（中度）；左小腿软组织损伤。 事故因素： 1、直接因素： 二烧车间丁班清料人员违背烧结厂圆筒混合伙业区安全技术操作规程及烧结厂3#360m2烧结机操作规程中清料作业有关安全技术规定，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，导致侧壁物料浮

36、现松动、脱落后将清料人员陈砸伤，导致事故发生。 2.间接因素 年度冶金公司事故记录与案例汇编 106 1）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识局限性，防备措施制定、贯彻不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度贯彻不到位。 2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指引不到位。 避免措施： 1、全公司范畴内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到四不伤害，提高安全意识和防备事故能力。 2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。规定参检单位结合伙业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实行方案，填写危险作业申请表，上报厂部有关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业原则。 3、烧结厂要进一步开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整治或进行有效防备。 4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全 监督检查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整治完善。