脑萎缩病历书写康复医学科住院病历

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1、脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历 文档来自网络，是本人收藏整顿的，如有漏掉，差错，还请人们指正！昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复 住院号 姓名：叶礼唐 性别：男 年龄： 68岁 民族：汉族 病史陈述者：患者本人入院时间：10月11日09时40分 病史采集时间：10月11日09时40分主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余现病史：患者于08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞"，经治疗患者病情有所好转，于10月1

2、1日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史：高血压病史10余年，否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，避免接种史不详个人史及职业史：籍贯 ：广东 出生地：广东省佛山市 居住地（农村、都市、 楼、有电梯、无电梯） 利手（左、右）生活饮食习惯：可吸烟史：无 有 年 饮酒史：无 有 年 文化限度 ；初中 职业 ：农民 毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无 有业余爱好：无重要家庭成员 ：妻子、女儿、儿子 重要经济来源：务农婚姻史：已婚、未婚、离婚、其她月经生育史：初潮时间（ 男性 ）行经史（ ）天 闭经年龄（ ）岁月经周期（ ）天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神

3、 经 康 复 住 院 号 一般体格检查体温 36.5 呼吸 20 次分 脉搏 70 次分 血压 135/90 mmHg发育 ：可 营养（良好 中档 不良 ）病容 可 体位：（自动 被动 助动）皮肤：粘膜颜色：无黄染 浮肿（无、有 ）弹性：可皮疹（无、有 ）温度（正常、异常 ）血管痣（无、有 ） 皮下结节（无、有 ）疤痕（无、有 ）压疮（无、部位 分期 ）淋巴结：（无肿大、肿大位置 个数 大小 活动 压痛 ）头部：外观形状 正常 头皮 无破溃 颅骨缺损 无缺损五官：眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常、混浊、瘢痕）瞳孔 等大等圆 耳 无分泌物

4、鼻 无分泌物 舌 居中扁桃体 无肿大 咽 无充 血 牙齿 正常 口腔 无异物颈部：气管（居中 偏左 偏右）甲状腺（正常 肿大）颈强直（无 有）颈静脉怒张（无 有）颈动脉搏动（两侧对称、左削弱、右削弱）血管杂音 未闻及病理性杂音 肝颈静脉回流征 （-） 肺脏：胸廓（正常、扁平、桶状） 呼吸节律（整洁、不齐、潮式呼吸）；触诊 未触及 叩诊 音清 听诊 双肺未闻及干湿性啰音肺功能损伤限度分级（I、II、III、IV）心脏：心界 无扩大 心率 70 次分 节律（正常不齐） 心音（正常强弱不等） 杂音 未闻及 心功能分级：（I、II、III、IV）腹部：腹（平、膨隆、凹陷）腹壁（软 紧张 揉面感 静脉怒

5、张 ）肝 脾腹内肿块（无、有 ）压痛（无、有 ）腹水（无、有 ）肠鸣音（正常、削弱、增强、消失）肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检 正常 ）排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次天排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率 5-6 次天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 康复专科检查 精神行为障碍 无、有1、意识障碍：无，有 GCS 分、分2、认知及知觉障碍：无，可疑，有27分3、残疾心理反映阶段（kreuger）:震惊，否认，抑郁，对抗独立，适应；4、行为障碍：无、有 言语语言功能障碍：失语：无法查，无，可疑，有构音：无法评，清晰，欠清

6、晰吞咽障碍 无，可疑， 有：口腔前期，口腔期，咽期颅神经障碍 无法查、无、有：I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失II 视力、视野、眼底：正常III、IV、VI眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常VII 口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常VIII 听觉： 左侧正常、减退、耳鸣； 右侧正常、减退、耳鸣；IX、X 发音（正常、嘶哑、鼻音）； 吞咽（正常、呛咳、不能）； 软腭上抬（能、否）；软腭及悬雍垂（居中、偏左、偏右） 咽反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）XI 转颈及耸肩（正常、无力、不能）XII 伸舌（居中、偏左、偏右）肌力障碍（

7、无法 查、中枢性、周边性）： 未评测 昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 偏瘫Brunnstrom分期：部位Brunnstrom分期部位Brunnstrom分期左上肢III-IV右上肢正常左手II右手正常左下肢IV右下肢正常肌张力障碍：无； 有感觉障碍：；无法查；无； 有疼痛：无法查；无； 有（VAS评分 分）畸形：无； 有关节活动度障碍：无； 有反射浅反射 腹壁反射上中下 左+右+提睾反射肛门反射未查未查未查未查深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射踝反射膝阵挛踝阵挛左+右正常正常正常正常正常正常正常病理反射HoffmannBabinskiChaddockGord

8、onOppenheim左-+-右-平衡障碍：无；可疑； 有，坐位平衡（无 I II III），站立位平衡（无 I II III）共济运动障碍：无； 有异常姿势特性及步态分析：无法评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 辅助检查暂 缺 存在的重要问题1、精神行为异常 2、认知障碍 3、言语障碍 4、吞咽障碍 5、运动障碍6、感觉障碍 7、关节活动障碍 8、大小便障碍 9、ADL障碍 10、疼痛 初步诊断 拟定诊断1、 脑出血恢复期 1、脑出血恢复期 2、 脑梗塞恢复期 2、脑梗塞恢复期3、 右脑积水 3、右脑积水4、 脑萎缩 4、脑萎缩5、 高血压三级 ，极高危组

9、 5、高血压三级 ，极高危组 确诊日期 .10.11 确诊日期 .10.11治疗目的 1、 短期目的站 立 平 衡 II 级 ，提高肌力，减少肌张力，改 善 认 知 2、长期目的 生 活 自 理 昆明医学院附属第二医院康复医学科康复病历 神 经 康 复 住 院 号 诊断筹划1、如 院 行 三 大 常 规 、血 脂 四 项 、肾 功 能 、心 功 能 、心 电 图 检 查 ； 2、行 营 养 神 经 针 ，控 制 血 压 ，预 防 并 发 症 ； 3、主 要 综 合 康 复 治 疗 为 主 ：针 灸 、按 摩 、理 疗 、康 复 功 能 训 练 等 ； 医师签名 完毕时间10月11日 时 分上级

10、医师签名 签名时间 10月11日 时 分住院病历书写笺姓名： 叶礼唐 科别：康复科 床号：10月11日 初次病程记录叶礼唐 男 68岁 因"左侧肢体乏力、麻木2月余"收治入院主诉：左侧肢体活动不灵2 月余天现病史：患者于08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血"，经治疗患者病情有所好转，于10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显体格检查：T 36.5

11、，P 70次/分，R 20次/分，BP 135/90mmHg神志清，发育正常，营养中档，体型偏瘦，查体合伙全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆形，大小、形态正常，对光调节反射正常耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔畅通，无分泌物咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范畴正常心率70次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音腹平软，无压痛及反

12、跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检专科检查：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，忽视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射削弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射+，膝腱反射+，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：我院.08.07头颅CT（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血011.08.12我院、检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压级，极高危组入院诊断：1、脑出血恢复期、脑梗塞恢复期、右脑积水、脑萎缩 、高血压

13、病3级，极高危组诊断根据：（1）老年男性患者，左侧肢体乏力、麻木两月余（2）入院查体：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，忽视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射削弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射+，膝腱反射+，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）（3）辅助检查：我院.08.07 头颅CT（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血.08.12我院、检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压级，极高危组，故上述诊断成立鉴别诊断：脑肿瘤，慢性起病，也可有头晕、头痛等，同

14、步伴有肢体活动障碍等神经定位体征、但可无高血压病，头颅科明确诊断诊治筹划：、 入院行三大常规血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；、 行营养神经针、控制血压、避免并发症；、 重要综合康复治疗为主：康复功能训练、针灸、理疗、按摩等；主治医师签名： /病程记录.10.12 08:30今晨随XXX主任医师X级医师查房，患者未诉特殊不适，神志清晰，精神一般，左侧肢体乏力、麻木，左手持物无力，行走不稳，腰骶部疼痛，并放射至左小腿，二便畅通查体：BP 142/86mmHg，理解力可，记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，忽视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸

15、舌居中，双咽反射削弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射+，膝腱反射+，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：尿常规正常血常规大体正常血脂四项正常离子三项正常XXX主任医师查房后批示予患者行肌力训练及抗痉挛模式训练注意偏瘫步态的纠正患者行走不便，嘱注意安全，慎防跌倒主治医师签名： /.10.15 09:00今晨随XXX主任医师X级医师查房，患者神志清晰，精神可，左侧肢体麻木、乏力，左手持物无力，行走不稳，腰痛，左下肢放射痛，纳眠可，二便正常查体：记忆力及计算力下降双咽反射削弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射+，膝腱反射+，左侧深浅感觉减

16、退，左巴彬斯基征（+）解决：患者病情稳定，继续行综合的康复治疗，指引患者合适功能锻炼主治医师签名： /昆医附二院康复科作业治疗脑卒中作业治疗评估、筹划登记表（参照香港职业治疗学院）科别： 康复科 住院号： 姓名： 叶礼唐 性别： 男 年龄： 床号： 部门： 职业：农民 婚姻状况：已婚 教育限度：初中 患侧：左_右_ 利手：左_右_目前诊断 既往病史 病因发病日期 .08. 高血压 车祸 / 入院日期.10.11 糖尿病 / 跌倒 / 诊断：右侧基底节脑出血 心脏病 / 肿瘤 / 其她 / 其她 / 日期 10月11日年月日 年月日1、意识水平苏醒 嗜睡 朦胧苏醒 嗜睡 朦胧苏醒 嗜睡 朦胧2认

17、知功能（mmse） 时间定向短时记忆跟随批示专注力总分（27 /30）无明显认知障碍正常 受损正常 受损正常 受损：跟随0/1/2个指令正常 受损总分（ /30）无明显认知障碍 正常 受损正常 受损正常 受损：跟随0/1/2指令正常 受损总分（ /30）无明显认知障碍正常 受损正常 受损正常 受损：跟随0/1/2个指令正常 受损3.患肢感觉功能触觉正常 削弱 消失 过敏正常 削弱 消失 过敏正常 削弱 消失 过敏温度觉正常 削弱 消失 过敏正常 削弱 消失 过敏正常 削弱 消失 过敏痛觉正常 削弱 消失 过敏正常 削弱 消失 过敏正常 削弱 消失 过敏上肢本体感觉正常 削弱 消失正常 削弱 消

18、失 正常 削弱 消失实物觉实验 3 /5 /5 /5患侧忽视正常 视觉忽视 偏身忽视正常 视觉忽视 偏身忽视正常 视觉忽视 偏身忽视4.患侧运动功能口及面部肌肉活动 正常 受损 正常 受损 正常 受损PROM左肩 正常肘 正常腕 正常右肩 正常肘 正常腕 正常左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩痛有 没有限度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10有 没有限度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10有 没有限度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肩半脱位没有 向下 向前 没有 向下 向前没有 向下 向前水肿 有 没有注明 有 没有 注明 有 没有注明肌张力ashworth肩周肌群

19、（ ）、胸大肌（1 ）、肱二头肌（2 ）、肱三头肌（ 1）、旋前圆肌（1）、屈腕肌（1）、屈指肌（ ）肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）上肢功能恢复级别第_四_级（七级分法）第_级（七级分法）第_级（七级分法）平衡功能一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站一级坐、二级坐 、三级坐、一级站、二级站、三级站日期日期BaRthEl平常生活评估表进食0较大和完全依赖5需部分协助

20、10全面自理0修饰0依赖5自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0洗澡0依赖5自理0穿衣0依赖5需一半协助10自理，能系开纽扣、关、开拉链和穿鞋等5控制大便0昏迷或失禁5偶失禁（每周<1次/24小时）10能控制10控制小便0昏迷或失禁5偶失禁（<1次24小时，>1次/周）10能控制10用侧（涉及擦拭干净，整顿衣裤，冲水00依赖5需部分协助10自理0床椅转移0完全依赖5需大量协助（2人），能坐10需小量协助(1人)或监督15自理10活动（平地行走50m）0不能走5在轮椅上独立行走10需1人协助（体力或语言监导）15独自步行（可用辅助器）10上下楼梯0不能5需协助10自理0总分100

21、/100/100治疗筹划存在问题：患者脑出血后至左侧偏瘫，左上肢深浅感觉削弱，实物觉3/5左上肢功能恢复级别为四级，坐位平衡3级，Barthel平常生活指数评分为45分，治疗予以运动疗法、手功能训练、关节松动训练，作业疗法病人及家属意见： 但愿生活自理短期目的：1、 增长上肢的肌力，减少肌张力2、强化ADL活动长期目的： ADL自理 治疗师签名： 偏 瘫 上 肢 功 能 评 估 分 级 表（香港职业治疗师协会中风研究小组）姓名：叶礼唐 性别：男 年龄：68岁 床号： 入院日期：.10.11 住院临床诊断：右侧基底节脑出血上肢患侧：左 _ 右 _ 利手 _ 非利手 _七个级别第一级：肩关节、手肘

22、及手部没有随意活动能力第二级：肩关节及手肘有少量随意活动能力第三级：肩关节有共同屈曲模式成3060度，及手肘成60100度，手部能持松弛抓握达35磅负重第四级：肩关节有>60度共同屈曲，及手肘成>100度；有少量手肘外展；及有35磅手部松弛抓握，并有少量侧面捏握达1/2至3磅第五级；开始有联合强力的共同屈曲及外展；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握及能随意放松，第六级：有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握；但协调动作比较差第七级：上肢各肌肉有较好的个别操控及协调评测内容（请在通过或不通过下面的括号内打）日

23、期（ 10 月 11 日）初期（ ）中期（ ）末期（ ）级别项目通过 不通过通过 不通过通过 不通过1没有反映2A、 联合反映B、 患手放在大腿上（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）3C、 健手将患侧衣服塞入裤里时，提患侧手臂D、 提着一公斤重袋子（持续15秒）（）（）（ ）（）（）（）（）（）（）（）（）（）4、稳定瓶子盖（用健手打开瓶盖）、将湿毛巾拧干（健手扭两圈）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）5、拿起并搬移小木块、用匙子进食（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）6、提举盒子、用胶杯喝水（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）7、用钥匙开锁头

24、、操控筷子（强手） 、操控夹子（非强手）（）（）（）（）（ ） （ ） （）（）（）（）（ ） （ ）（）（）（）（）（ ） （ ）总体级别第（）级第（）级第（）级治疗师签名昆明附二院康复科物理治疗神经病历姓名： 叶礼唐 性别； 男 年龄： 科室： 康复科 床号： 住院号： 诊断：右侧基底节出血并左侧肢体活动不灵现病史：患者于08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，家属急送至我院救治，被诊断为右侧基底节出血，病情稳定之后遂于10月11日转入我院康复科进行康复治疗既往史：高血压史十余年社会经济状况：精神状态：良好疼痛：无肌张力：上肢左右下肢左右胸大肌0腘绳肌0肱二头

25、肌1股四头肌0肱三头肌1小腿三头肌1旋前圆肌1胫骨前肌1屈腕肌1胫骨后肌屈指肌拇长屈肌腓骨长短肌感觉：LULLLLRULRLL触觉（深、浅感觉）削弱削弱正常正常本体感觉（关节觉）削弱削弱正常正常本体感觉（运动觉）削弱削弱正常正常Brunnstrom分级；上肢：III-IV 手：II 下肢：IVFugl-Meyer评估，总积分（226）：运动总评分（100）； 平衡总积分（14）：感觉总积分（24）： 关节活动度（44）：关节疼痛（44）； Fugl-Meyer总积分：平衡功能评估坐位平衡（三级分级法）：三级站立平衡（三级分级法）：一级 Berg平衡量表评分：未评测协调运动评估：未评测左（L）右

26、（R）指-鼻实验旋前/旋后跟-膝-胫踏步实验功能活动（采用评分）搭桥：7分床上转移（健侧患侧）：7分翻身（健侧患侧）：6分床上坐起（健侧患侧）：5分坐站转移：4分步行能力：2分上、下楼梯：1分辅助器使用：无重要问题：患者系CVA致左侧偏瘫，患侧深浅感觉削弱，Brunnsrom分期上肢：III-IV期；下肢：IV期；手：II期；患侧肌张力增高，功能性活动评分32分，站立位平衡1级短期目的：1、增长患侧上下肢的肌力，减少肌张力2、站立位平衡达2级 长期目的：1、站立平衡达3级2、独立行走3、平常生活自理治疗筹划：1、功能性活动训练2、肌力训练3、平衡训练责任治疗师签名：治疗师主管签名；日期：.10.11康复0932班 代兰兰?