顽固性高血压.ppt

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1、顽固性高血压,阜外心血管病医院高血压诊治中心 吴海英,2,顽固性高血压定义,JNC7 指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。 ESH/ESC2003 应用改善生活方式和至少3种药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。,3,顽固性高血压原因,假性顽固性高血压 治疗依从性差 容量负荷过重 改善生活方式失败 继发性高血压 应用影响降压疗效的药物,4,假性顽固性高血压,病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 袖带内的气囊至少环臂80% 老年人肱动脉硬化，测压不准 诊断老年型难治性高血压的标准应稍高于一般年龄（160/90） 白大衣高血压,5,治疗依从性差,最主要和最重要的原

2、因 病人不理解疾病状况和治疗方案？ 病人怀疑治疗的效果？ 无症状就是没病？ 病人担心副作用？ 经济负担太重？ 服药次数过多？,6,继发性高血压（11%）,肾性 肾实质性 肾血管性 肾外伤 内分泌性 甲状腺：甲亢/甲减 肾上腺 甲状旁腺：甲旁亢 垂体：肢端肥大症,神经原性 脑部肿瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 自主神经功能异常 脑外伤 脑炎 延髓性脊髓灰质炎 SAS,7,继发性高血压,机械性血流障碍 PDA 动静脉瘘 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 动脉粥样硬化收缩期高血压,外源性 中毒：铅、铊 药物 其他 妊高症 真性红细胞增多症 烧伤,8,影响降压作用的药物,NSAIDS：CoX2抑制剂 拟交感神经药

3、：食欲抑制剂 口服避孕药 肾上腺类固醇激素 环孢霉素和免疫抑制剂 促红细胞生成素 甘草、麻黄、苦柑 可卡因、苯丙胺（冰毒）和其他毒品,9,药物相互作用所致顽固性高血压,10,容量负荷过重,高钠饮食 肾脏疾病致水钠潴留 利尿剂选择不当或利尿不充分 噻嗪类/袢利尿剂,11,改善生活方式失败,戒烟失败 饮酒（乙醇30ml/d） 减肥失败 慢性失眠 慢性疼痛 长期焦虑 惊恐 过度换气,12,顽固性高血压发生机制,血管重塑 血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化 基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调 SNS,RAS异常激活 免疫系统失调：抗1受体抗体，抗AT1受体抗体 高血压并发症 肾动脉受累 肾功能损害,

4、13,顽固性高血压发生机制,吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗效 酒精可以削弱降压药的疗效 胰岛素抵抗：胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力,14,肥胖与顽固性高血压,Framingham研究显示 BMI25-30kg/m2与顽固性高血压有关 体重增加10%，SBP升高6.5mmHg,15,肥胖所致顽固性高血压可能机制,过量脂肪,上呼吸道阻塞,睡眠呼吸暂停,SNS,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,醛固酮,BP,直接CV作用,钠潴留,脂肪酸,氧化脂肪酸,氧化应激,16,顽固性高血压诊断思路,病人依从性如何？ 治疗方案不佳？ 药物干扰？不良生活方式？ 假性高血压？ 白大衣高血压？ 继发性

5、高血压？ 发现真正的“顽固性高血压” 评估机制，恰当调整治疗方案,17,顽固性高血压治疗原则,真正的顽固性高血压可能1%，注意寻找各种导致血压难以控制的原因 针对性、个体化治疗 注意许多外源性因素可与继发性高血压并存 部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，使血压稍降对病人也是有利的,18,提高治疗依从性,患者对治疗方案的认可是依从性高低和治疗成功与否的先决条件； 医师应注意与患者进行沟通、交流，建立互相信任的关系； 患者和临床医师统一血压目标； 制定以患者为中心的治疗策略,19,根据病理生理状态治疗I,CO -B,异搏定 外周阻力 ACEI,CCB,ARB,肼苯达 嗪,长压定 容量

6、负荷 限钠，利尿剂 24h尿Na 限钠，利尿剂 血CA 可乐宁，甲基多巴， 1-B,20,根据病理生理状态治疗II,PRA ACEI, -B，ARB 血、尿Ald 安体舒通 抗1受体抗体+ 1-B 抗AT1受体抗体+ ARB,21,干扰因素的祛除1,吸烟、35y，肥胖妇女尽量采用口服避孕药以外的避孕措施； 避孕药性高血压一般停药3个月后恢复，半年仍未恢复因考虑其他因素； 努力戒烟戒酒，高血压者每日饮酒应30ml; 因病情需要需使用影响降压作用药物时，尽量使用替代药，或降低剂量，或加强降压治疗；,22,干扰因素的祛除2,受情绪、疼痛等影响的顽固性高血压患者应对症治疗，注意心理治疗，精神支持； 努

7、力减轻体重，BMI24kg/m2,23,继发性高血压的治疗,肾血管性高血压：PTRA 肾性高血压：根据肾脏病变选择适当药物 原醛/嗜铬细胞瘤：手术切除/药物治疗 先天性主动脉狭窄：手术治疗 SAS:CPAP 甲亢/甲减/甲旁亢：药物/替代/手术,24,合理的联合用药,ACEI,利尿剂,1-blockers, 1-blockers,CCB,ACEI,ARB,25,合理的联合用药,可以试用 二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB ACEI+ARB 机制类似但略有不同，可能起协同作用,26,联合治疗方法借鉴（HOT-China）,Step1 非洛地平5mgQd Step2 非洛地平5mgQd+低剂量A

8、CEI/-B Step3 非洛地平10mgQd+低剂量ACEI/-B Step4 非洛地平10mgQd+加倍剂量的ACEI/-B Step5 非洛地平10mgQd+加倍剂量的ACEI/-B+氢氯噻嗪12.5-25mg,27,联合治疗方法借鉴（HOT-China）,降压目标140/90mmHg 10周时在实际完成方案人群中达87.0% 未发现SAE 自发报告的症状发生率仅1.2% 95.6%的患者按照治疗方案服药 上述方案有较强的降压作用，较高的达标率，较少的不良反应，较好的依从性,28,其他治疗方案,时相性治疗 在实施治疗方案前或治疗后通过ABPM确定每日血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间 不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：-B、-B、交感抑制剂明显降低夜间血压，-B对降低晨间血压尤佳，CCB或利尿剂对昼、夜血压影响类似，选用降压药时血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。,29,其他治疗方案,小剂量安体舒通 12.52550mg/d安体舒通能够明显地额外降低伴有或不伴原发性醛固酮增多症的顽固性高血压患者的血压，减少所用降压药的种类，不良反应少，耐受性好。,AJH 2002;15(4)；333-339,30,谢谢,