肺小细胞癌低钠血症的原因分析及护理

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1、小细胞肺癌低钠血症的因素分析及护理 张慧泳陕西省肿瘤医院核心词：小细胞肺癌 低钠血症 护理摘要：目的：由于小细胞肺癌患者低钠的临床症状不典型，因此极易与其她病因相混淆，耽误病人及时初期治疗，因此分析小细胞肺癌浮现低钠血症的因素，精确对症解决，为临床护理提供科学有效的措施。措施：收集我科1月至3月的小细胞肺癌合并低钠血症的病例24例，查阅有关文献结合本科室小细胞肺癌患者合并低钠的临床体现及实验室化验数据分析其浮现低钠血症的因素，结合因素加强观测、积极避免、科学护理。结论：化疗、放疗、SIADH、发热、肿瘤进展、癌性疼痛等都可影响小细胞肺癌患者的血钠水平，临床护士须严密观测患者的病情变化，熟悉低钠

2、血症的体现并及时发现低钠患者的初期临床体现，评估并分析患者浮现低钠的因素，及时与医师沟通，对症精确的实行护理以及掌握浮现低钠血症后合理科学的补钠原则，警惕SIADH的初期体现和神经系统症状，及早发现和解决。Causes of hyponatremia in patients with small cell lung cancer and nursing care ZHANG HUI-YONG Shaanxi Provincial Tumor HospitalKey words：Small cell lung cancer,Hyponatremia,CareSummary:As small-ce

3、ll lung cancer patients with low sodium clinical symptoms are not typical, so easily confused with other causes, delay the patient early treatment, so analysis of small cell lung cancer causes of hyponatremia, accurate symptomatic treatment for clinical care to provide science effective method. Meth

4、ods: 24 cases of small cell lung cancer complicated with hyponatremia were collected from January to March in our department. The clinical manifestations and laboratory test data of patients with small cell lung cancer combined with low sodium in our department were analyzed. Its causes of hyponatre

5、mia, combined with the reasons to strengthen observation, active prevention, and scientific care. Conclusion: Chemotherapy, radiotherapy, SIADH, fever, tumor progression, cancer pain and so on can affect the serum sodium level of patients with small cell lung cancer. Clinic nurses should closely obs

6、erve the patients condition and be familiar with hyponatremia. Sodium patients with early clinical manifestations, assessment and analysis of patients with low sodium causes, and timely communication with physicians, symptomatic and accurate implementation of care and control of hyponatremia after a

7、 reasonable scientific principles of sodium, to guard against the early performance of SIADH and nervous system Symptoms, early detection and treatment. 1938年，低钠血症与肺癌之间的联系被Wilkler和Crankshaw 发现。Berghmans等1对106例恶性肿瘤患者所发生的低钠血症开展研究，发现1/3是由抗利尿激素不合适分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic

8、 hormone,SIADH）引起的。而小细胞肺癌 （small cell lung cancer，SCLC）是引起SIADH 最常用的恶性肿瘤。本研究对我科收治的经组织病理学或细胞学确诊的SCLC 患者的临床资料进行回忆性分析，探讨低钠血症与血钠正常的 SCLC 患者临床特点。1 临床资料 收集我科1月-3月的小细胞肺癌患者61例，均由支气管镜或肺穿刺组织病理活检确诊，其中浮现低钠血症的24例（占小细胞肺癌的39.3%），未浮现低钠血症的37例（占肺小细胞癌60.7%），小细胞肺癌低钠血症中男性18人，女性6人。年龄为29岁76岁，平均年龄52.5岁。治疗措施：该24例患者1例因确诊时肿瘤已

9、多处转移予以单纯粒子植入姑息性治疗，1例以低钠为首发症状的患者确诊后放弃治疗，11例行EP方案化疗，8例行EP方案化疗+放疗，3例行EP方案化疗+放疗+癌区粒子植入。该组患者中4例以低钠为首发症状（1例确诊为小细胞肺癌后放弃治疗，1例确诊时即浮现转移予以对症治疗后患者及家属放弃治疗，2例予以化疗或化疗+放疗后血钠恢复正常），6例患者由于重度低钠（血钠均110mmolL并伴有低氯和二氧化化碳结合率下降，由于本院条件限制未做血浆、尿渗入压及尿钠含量测定）4例浮现了意识不清、烦躁不安等精神症状，结合患者血钠值及临床体现，该6例考虑为SIADH，且予以限水，口服钠盐，静脉补充高渗盐水、激素、利尿治疗有

10、一定效果。6例考虑SIADH中有3例由于肿瘤进展浮现顽固性低钠血症，补钠效果不佳，加之肿瘤多处转移后死亡，余3例均于3-6天血钠基本恢复正常。该组其他14例均在化疗、放疗过程中呈轻中度低钠（其中化疗后复发的1例），予以补液补钠治疗有效（补钠时间为310天）。2 肺小细胞癌低钠血症的因素分析研究表白，SCLC 并发低钠血症的发生率为 5%15%2。 SCLC 患者合并低钠血症重要 与如下因素有关3：肿瘤自身所引起的低钠血 症，常用于SIADH 或脑耗盐综合征；肿瘤治疗相 关的低钠血症，SCLC 患者在接受化疗或放疗过程 中所致的肾小管上皮损伤以及溶瘤综合征、水化、利尿以及恶心、呕吐等等；与吸烟、

11、疼痛、紧张情 绪引起胃纳减退有关。 低钠血症在临床上较常用，病因诊断是治疗低 钠血症的主线措施，直接决定患者预后4低钠血症是指血清钠135mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量（可正常、升高或减少）无关5。低钠血症是小细胞肺癌常用的并发症，而低钠血症的临床体现又与血钠减少的严重限度、失钠速度 、病人的年龄及身体状况有关。轻者可体现为纳差、恶心、呕吐、多饮、多尿，低渗血症严重者可引起脑水肿，浮现头晕、人格变化、意识模糊甚至昏迷，即低渗性脑病。因此,该病极易误诊为胃炎或胃窦炎、神经性呕吐、脑血管病等,从而失去最佳治疗时机。现将小细胞肺癌并发低钠血症的因素分析如下:2.1 电解质丢失或摄入局限

12、性 化疗及放疗引起的胃肠道反映所致的电解质丢失或摄入局限性。化疗、放疗的副作用之一就是可引起不同限度的胃肠道反映，因此恶心、呕吐在放化疗的患者非常常用，呕吐严重的患者可导致胃肠液大量丢失（该组资料中14例患者于化疗过程中胃肠道反映严重浮现低钠血症，8例患者于放疗过程中浮现低钠血症）加之化疗过程中静脉补充大量的葡萄糖和补充电解质较少引起低渗性低钠血症，严重时导致昏迷，死亡率很高，约占40%6。化疗、放疗导致患者食欲减少，摄入局限性也是引起电解质紊乱血钠减少的因素之一。2.2 体内钠丢失 癌性发热或化疗后的发热均可引起体液大量蒸发，从而丢失大量的钠 化疗时由于药物的毒副作用部分患者可致体温升高，或

13、者由于肿瘤自身的高代谢所致的体温升高均可使患者大量的体液由皮肤蒸发，患者体液大量丢失（本组资料中8例患者低钠血症继发于发热症状之后），若忽视了及时补液补钠则易导致电解质紊乱，血钠减少。2.3 抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） SIADH引起的低钠是指患者体内合成和分泌异源类抗利尿激素（ADH）多肽，不受正常调节机制控制而自主性释放，患者血清和肿瘤组织中ADH升高，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等综合征7，多种肿瘤如支气管肺癌、胰腺癌、脑癌、血液系统恶性肿瘤均可引起SIADH，但在所有伴发SIADH的恶性肿瘤中，最常用的是小细胞肺癌8。据记录9，15的小细胞肺癌合并 SIAD

14、H。已经证明肺癌癌细胞可以合成、贮存和释放抗利尿激素，此种抗利尿激素与下丘脑分泌的抗利尿激素相似。癌细胞分泌大量ADH，能增进远曲肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸取作用，致肾排水明显减少，体内水的潴留可引起组织间液增多，并可浮现低钠血症及其她水中毒症状（本组资料中6例患者重度低钠，根据临床体现高度怀疑SIADH，其中4例浮现精神神经症状，且予以经脉补充高渗盐水，口服补钠、限制饮水合用激素及利尿后对改善低钠血症有一定效果）。2.4 肿瘤因素引起电解质丢失 肿瘤侵袭或转移引起的恶性胸水或不全性肠梗阻导致电解质丢失增长 小细胞肺癌恶性限度高，多数患者可浮现恶性胸水（本组资料合并中恶性胸水患者1例，在

15、大量引流胸水后3天患者浮现电解质紊乱，低钠血症），随着胸水的增多患者的呼吸功能明显受阻，予以行胸腔穿刺抽水或胸腔闭式引流术放置引流管持续引流导致蛋白和电解质的丢失，如未及时补充蛋白和钠盐可导致低蛋白血症和低钠血症的形成。肿瘤进展后可侵及周边组织或浮现远处转移，浮现腹腔转移后可形成不全或完全性肠梗阻（本组资料有 2例在小细胞肺癌晚期浮现了腹腔转移而并发了不全性肠梗阻）患者腹泻，呕吐导致电解质紊乱，低钠血症。2.5 摄入局限性 癌性疼痛对患者食欲的影响导致摄入局限性 小细胞肺癌是肺癌中最早发生远处转移的肿瘤，晚期患者可因肿瘤转移而浮现不同限度的癌性疼痛，由于疼痛对患者情绪和心理的影响，患者食欲明显

16、下降，长期疼痛加之肿瘤消耗，部分患者可合并有低钠血症。2.6 医源性低钠血症 低钠血症初期体现无临床特殊性，部分患者由于对病史的隐瞒导致医生、护士未能及时发现也许导致患者低钠的诱因或已经浮现低钠的初期体现,导致的医源性钠补充局限性和含糖溶液输入过多引起的稀释性低钠血症。3 护理3.1 心理护理 小细胞肺癌合并低钠的患者由于受到癌症自身或后续治疗及肿瘤进展所致的低钠血症的折磨，患者及家属会浮现对疾病的恐惊及烦躁心理，重度低钠患者浮现的神经精神症状，使得家属更加恐慌，对于低钠血症要定期检测血钠多次抽取血液标本，患者或家属也许由于不理解而浮现不配合或者不耐烦甚至不信任的行为，因此，护理人员应向患者及

17、家属解释浮现低钠的因素及定期监测血钠的必要性，获得患者及家属的理解配合。向家属解释低钠血症的补钠措施及输液滴速的控制原理，获得患者及家属的信任，对治疗和护理获得信心。3.2 观测病情 由于低钠血症的临床症状无特殊性，当患者浮现乏力、恶心、呕吐等症状时，极易被误觉得患者化疗或者放疗后引起的胃肠道副反映而不被注重，而当低钠血症继续进展患者浮现表情淡漠、嗜睡、谵妄、烦躁或昏迷时易被误觉得神经精神疾病（本组资料中4例患者浮现精神神经症状，其中1例表情淡漠，反映迟钝；1例浮现躁狂症状,1例浮现头昏，1例患者浮现肌力下降），因此，小细胞肺癌患者化疗、放疗期间浮现胃肠道症状时要及时提示医师予以检查电解质，及

18、时发现低钠血症予以解决，当患者浮现表情淡漠等神经精神症状时要警惕低钠的也许，特别要警惕SIADH的初期体现，国外研究资料证明并发SIADH的小细胞肺癌也许具有更恶性的生物学行为，导致更恶劣的预后6。此外加强观测，及时与患者沟通精确掌握病史可有效避免医源性低钠血症的发生。3.3 饮食护理 对于小细胞肺癌合并低钠血症的患者，由于肿瘤自身的消耗加之低钠引起的食欲下降，导致钠摄入局限性，而钠的摄入局限性可进一步加重低钠血症，形成恶性循环。打破这一恶性循环可予以优质高蛋白（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）、高维生素、高热量、含钠高（多种海产品、咸菜等）的食物，也可在平时饮食中加入适量食盐纠正低钠，注意食物颜色

19、及种类的搭配增长患者的食欲，均衡营养。一般低钠患者可嘱其少量多次饮淡盐水补钠，特别发热患者出汗较多时应指引其饮淡盐水补钠，必要时遵医嘱予以静脉补液补钠。小细胞肺癌合并SIADH的患者应限水（800-1000ml/天）口服空壳胶囊填装食盐10效果较好，患者依从性也较高。3.4 补液的护理 小细胞肺癌合并低钠血症经脉补钠可根据低钠的限度选择等渗或高渗盐水进行补钠。对于血清钠120mmol/L伴有严重症状时，立即予以3%-5%高渗盐水200-300ml静脉滴注，使血清钠达到125mmol/L后减慢输液速度，一般上升速度控制在0.5-1.0mmol/L为宜，第一种24小时内血清钠不超过12mmol/L

20、.剩余的钠量应在随后的几天内以不超过5-7mmol/24h的速度缓慢补足，是血清钠逐渐恢复至130mmol/L,同步加用袢利尿剂效果更好11。对于急性低钠血症(不不小于48h)迅速纠正低钠血症没有脱髓鞘的变化，静脉输入高渗盐水(3氯化钠 )补充钠的丢失，迅速提高血浆渗入压12。而对于慢性低钠血症病人持续 25d没有或只有很轻的症状，很也许大脑已适应低渗，此类病人迅速纠正低钠血症，会导致脱髓鞘的危险13，浮现截瘫、失语、吞咽困难、认知障碍等症状。因此纠正低钠血症的速度应每小时1mmolL，当血钠的浓度达到125mmolL应停止输入高钠盐水。（本组资料4例慢性低钠患者严格按照上述措施补钠后MRI检

21、查均未见脑组织脱髓鞘变化。补钠时间为8天。）3.5 基本护理 对于放化疗后浮现肝肾功能下降而导致的低钠患者可有水肿症状，此时应注意患者皮肤的保护，由于低钠引起的乏力、纳差，患者的活动量及营养摄入量下降，都是压疮浮现的诱因，不能下床的患者应勤于翻身2小时/次，保持床单位清洁、干燥、无皱褶，受压处皮肤有汗液或尿液污染时及时清洗，局部涂抹润肤剂保护皮肤。浮现精神神经症状的患者，躁狂者予以四肢约束以免伤及她人或自伤，注意患者约束部位皮肤血运状况，定期予以松解，避免损伤皮肤。昏迷患者应加强口腔护理（2次/日），避免口腔感染。卧床、生活不能自理的患者予以口腔护理可消除口腔异味，增进患者食欲，保证营养摄入。

22、3.6 疼痛的护理 小细胞肺癌患者由于肿瘤进展常常伴有不同限度的疼痛，由于疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，可直接影响患者的食欲及对治疗的配合，因此，对小细胞肺癌合并低钠的患者有癌性疼痛时应予以注重并及时解决，鼓励患者说出疼痛的感受，合理应用三阶梯止疼药物控制疼痛，及时评估患者疼痛限度，遵医嘱予以解决，并注意止痛药的不良反映如胃肠道反映、便秘等，指引患者口服止痛药须饭后服用，避免刺激肠道，用药期间多食蔬果蔬菜避免便秘，从而避免因疼痛因素加重小细胞肺癌患者合并低钠的症状。讨论 ：国外有文献报道，低钠血症的顽固存在反映了化疗无效和(或)疾病的进展，低钠血症可作为预测化疗疗效的独立因子14，顽

23、固低钠血症提示预后不佳。对于小细胞肺癌合并低钠血症的患者应加强观测，及早发现低钠血症的初期体现，分析低钠的因素，予以相应的治疗和护理。特别是高度怀疑SIADH的患者应注意精神神智的变化，及时发现告知医师完善各项实验室检查，确诊后注意控制补钠的速度和量。临床护士应熟悉补钠的原则和措施，与患者加强沟通，定期采用血标本检测血清电解质及血钠的变化为医师及时调节补钠量提供根据。参照文献：1 Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiol

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