劳动卫生与职业病学

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1、劳动卫生与职业病学 劳动卫生与职业病学教案第一篇 工作与健康第一章绪 论 目的要求1掌握劳动卫生学的概念、研究对象和任务；2掌握职业危害因素概念、分类及其致病条件；3掌握职业病概念及其发病特点；4了解常见的有关工作疾病及其特点，劳动卫生的工作内容，我国劳动卫生学取得的成就与发展趋势。学时分配 4 h学习要点 生产环境与健康概述职业卫生与职业医学（occupationalhealth and occupational medicine）是预防医学的一个分支，旨在研究劳动条件对健康的影响和如何改善劳动条件，创造安全、卫生、满意和高效的作业环境，提高劳动者的职业生活质量（quality ofwork

2、ing life ）。 基本任务：1识别（identification）、评价（evaluation）、预测（forecast）、控制（control）不良的劳动条件，保护和促进劳动者健康。2研究职业性病伤的病因、诊断、治疗和劳动能力鉴定。职业卫生与职业医学面向一切职业人群，不仅指工人、农民，也应包括服务行业的职工和脑力劳动者。不仅包括正式工与合同工也应包括临时工下岗工人和老年职工。有人统计全球人口的45%属于职业人群。1996年召开的世界卫生大会上通过了“世界卫生组织对人人享有职业卫生的全球策略（WHOGlobal Strategy for Occupational Health for A

3、ll）的新决议。 一、 职业医学的发展及概况人类自开始生产劳动以来，就出现了因接触生产环境和劳动过程中的有害因素而发生的疾病。而且职业病伤的发生常与社会经济的发展密切相关。 1国外职业医学发展史公元前460-377年：古希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）就告戒他的同事“注意观察环境，以了解病人的根源”，他是第一个认识到铅是腹绞痛原因的人。公元14-16世纪：意大利出现文艺复兴，西欧科技开始兴起，采矿和冶炼业的发展，出现金属中毒的病例。曾在德国的Agricola（16世纪）出版了论金属一书。同一时期，意大利的拉马兹尼（Ramazzini,1633-1714年）于1700年出版了论手工

4、业者疾病，该书描述了50多种职业病，成为职业病的经典著作，而Ramazzini也因此被誉为职业医学之父。18世纪：英国纺织机械的革新和蒸汽机的出现引发了第一次工业革命。但当时劳动条件恶劣，职业病及传染病流行，经常发生意外工伤事故。 19世纪：德国因电力的广泛应用，又产生了第二次工业革命，推动了大规模的采矿和冶炼，还发明了合成染料，出现了苯胺中毒等。自19世纪末职业性危害受到西方社会的广泛关注，开始依靠科学技术的进步，改善劳动条件进行职业性病伤的防治，许多国家的政府建立了职业卫生与劳动保险的法规，开展了防治职业病的服务与研究。20世纪：20世纪欧美发达国家工业发展迅速，合成了许多种有机化合物，出

5、现了多种急、慢性化学中毒和职业肿瘤等问题。美国的汉密尔顿（Hamilton）-第一位从事职业医学的美国医生于1925年出版了美国的工业中毒。后来又兴起了以原子能、高分子化合物和计算机为标志的第三次工业革命，带来了新的职业卫生问题。英国的亨特（Hunter，1889-1976年，是对职业病倾注无尽心血的通科医生）所著Diseasesof Occupation在该领域产生了重要影响。20世纪后期：一些发达国家的职业卫生水平得到了显著提高，使一些古老传统的职业病得到有效控制。2我国职业医学概况北宋时期（11-12世纪）：在谈苑中述及“后苑银作镀金，为水银所熏，头手俱颤”，“采石人，石末伤肺，肺焦多死

6、”。明代：李时珍著的本草纲目（1593年）中明确提到铅矿工人的铅中毒。宋应星在天工开物（1637年）中述及“煤矿井下简易通风方法，并指出烧砒（三氧化二砷）工人应站在上风向操作，并应保持十余丈的距离，以免发生中毒。在长期封建统治和外国压迫下的旧中国，职业医学基本处于空白状态。从1954年起，我国开始建立劳动卫生与职业病的防治机构。杰出的内科专家吴执中教授是我国职业医学的先驱者和奠基人。他在实践的基础上主编了职业病一书，为我国的职业医学发展做出了贡献。80年代初开始，在各省市、自治区及部分地区或省辖市及某些工业部门所属机构先后建立了防治机构为一体的劳动卫生职业病防治机构200多所，另外在全国200

7、0多个防疫站都设有劳动卫生科。自2001年以来，国家对卫生防疫机构进行调整，职业病防治工作隶属于疾病控制中心。专业队伍：1959年具有大专水平的专业人员不足300人，现已有6000多人，现从事本专业的人数达3万多人。全国有劳动卫生与职业病硕士点17个，博士点7个。 第一节 职业性有害因素与职业性损害概述 一、职业性有害因素（occupational hazardous factors）（一）概念在不良的劳动条件（生产过程、劳动过程、生产环境）中存在的可能危害职业人群健康和影响劳动能力的各种因素。 决定 劳动过程生产过程 影响 生产环境 生产过程物的变化过程。即：由原料生产出成品的过程。劳动过程

8、人的操作过程。即：在整个生产过程中每个环节的具体操作过程。生产环境劳动者所处的环境，包括大自然和人工环境。 （二）种类1生产过程中的有害因素（1）化学性有害因素 生产性毒物：铅、汞、锰、铬、砷、苯、CO、SO2、氯乙烯等中毒。生产性粉尘：矽尘、石棉尘、煤尘、木尘、皮毛尘、植物尘等尘肺。 （2）物理性因素 异常气象条件：过高或过低的气温、气湿、气压中暑、高山病、潜涵病等。 非电离辐射：紫外线、红外线、激光等眼睛、皮肤损伤。 电离辐射；、射线放射病。 噪声、振动噪声性耳聋、振动病（包括局部或全身性疾病）。 （3）生物性因素 致病微生物职业性炭疽、布氏杆菌病等。 致病寄生虫农民钩虫病、血吸虫病等。

9、2劳动过程中的职业性有害因素 （1）劳动组织、制度不合理；劳动强度过大过度疲劳，甚至导致工伤。 （2）不合理的工具设备、长时间的强迫体位局部器官或系统的紧张、过劳。 3生产环境中的有害因素（1）厂房建筑或布局等不符和卫生要求职业病或职业性外伤发生率增高。（2）缺乏防尘、防毒、防暑降温等防护设施职业病发生率增高或病情加重。 二、职业性损害职业性损害是指由职业性有害因素作用于职业人群引起的各种损害，包括工伤、职业病和工作有关疾病。 职业病(occupational disease) 广义职业病(occupational disease)职业性损害 法定职业病(reportable occupati

10、onal disease) 工作有关疾病（职业性多发病，work related disease）工伤(职业性外伤, occupational injuries) （一）职业病1概念广义： 法定：国家法律明文规定的某些职业性有害因素引起的某些特定的职业病，应给予一定的劳保待遇，又称为需赔偿的疾病。2法定职业病名单：九大类99种（1987，11） (1) 职业中毒 (occupational poisoning)，51种； (2)尘肺 (pneumoconiosis)，12种； (3)物理因素职业病 (occupational disease due to physical factor)， 6

11、种； (4)职业性传染病(occupational infectious disease)，3种； (5)职业性皮肤病(occupational dermal disease)，7种； (6)职业性眼病 (occupational eye disease)，3种； (7)职业性耳、鼻、喉疾病(occupational ENT disease)，2种； (8)职业性肿瘤(occupational cancer)，8种； (9)其他职业病(other occupational disease)，7种。3职业病的特点 (1)病因明确: 职业性有害因素可以预防。 (2) 病因可以检测和识别: 有接触水

12、平反应（效应）关系。 (3)群体发病: 接触相同因素的同一人群发生相同的疾病。 (4)大多数职业病无特效疗法，发现越晚，疗效越差，但早期诊治，预后较好。 4职业病的报告制度（卫生部、劳动人事部、财政部、全国总工会颁发，1989） (1) 报告责任者与时间限制严重的急性职业病（死亡、同时发生三名以上职业中毒、炭疽）：接诊机构立即电话报告患者单位所在地卫生监督机构，并及时发出职业病报告卡,监督机构接报后即报卫生部，并即赴现场，分析原因，填写职业病现场劳动卫生学调查表报上级卫生监督机构，同时抄报当地有关部门。 急性职业病：由最初接诊的医疗卫生机构在24小时内发出职业病报告卡。 慢性职业病：职业病诊断

13、组诊断后（包括尘肺患者升级诊断）填写尘肺病报告卡或职业病报告卡,在15天内报告。 (2)报告程序 诊断机构 报患者单位所在地卫生监督机构 逐级上报 中科院劳研所。 5.职业病的诊断和处理原则职业病诊断管理办法, 卫生部, 1984政策性、科学性很强, 涉及 生产管理责任制, 工人积极性 国家财政开支, 劳保待遇 预防改进措施, 经济投入诊断程序与原则充分的诊断依据：依靠职业史和既往病史、临床症状和体征、实验室检查及劳动卫生资料综合分析判断 集体诊断：县以上医疗行政部门指定3人以上诊断小组 严格掌握：严格遵照国家颁布的诊断标准 动态观察：疑难病例定期动态观察或实验性治疗诊断、会诊处理原则 治疗：

14、一经诊断，及时安排其医治或疗养 待遇 发职业病诊断证明书，治疗、住院、修养、死亡均享受相应劳保待遇。 对不适宜从事原作业者，一经确认，2-6个月内调离（二）工作有关疾病：职业性有害因素不是唯一、特异的病因，而是与职业、生活、社会及心理行为等因素综合作用于职业人群引起非特异性疾病发生、发展的一类疾病统称为工作有关疾病，常见疾病有； 与职业有关的肺部疾病 与职业有关的心血管疾病 骨骼及软组织损伤 生殖紊乱 消化道疾病 行为心身病 （三）工伤：劳动过程中突发意外造成的损伤 原因 生产设备缺陷 防护设备缺陷 劳动组织不合理、生产管理不善 个人身体和精神状况不佳 操作环境因素 类别；机械伤、化学伤、温度

15、伤、电伤等 三、职业性损害的预防-贯彻三级预防的原则（一）一级预防；病因预防-根本性的预防措施 要求；从根本上使劳动者不接触或少接触有害因素措施； 改革工艺，从根本上消除或降低职业性有害因素的剂量 制定职业接触限值，定期监测，严防超标 制定就业禁忌症，做好就业前健康检查，筛出高危人群 加强职业安全卫生知识的健康教育，提高职工自我保护和保健意识 （二）二级预防：临床前期预防-一级预防的补救措施 要求：早期发现病损，及时处理-控制在临床前期或使其康复 措施： 经常性体检 及时合理的处理 对个体-治疗、疗养、脱离 对群体-采取预防措施 （三）三级预防：临床预防-一、二级预防的补救措施 要求；对已发生

16、职业性疾病或工伤的患者，做出正确诊断，妥善处理。 措施：正确诊断，即；患何种职业病？属于那一级？ 及时脱离职业危害因素 积极进行综合性治疗，促进康复、防止恶化、延长寿命 三级预防的关系：一级预防是劳动卫生工作的根本目的，奋斗目标 二、三级预防是补救一级预防不足的手段 死亡 临床期 三级预防 临床前期 二级预防 健康 一级预防 正常调节 代偿状态 代偿失调 剂量 预防医学 临床医学 第二节 生产性毒物与职业中毒。概述一、生产性毒物（一）基本概念生产性毒物（productive toxicant /industrial toxicant）-在生产劳动过程中接触的对职业人群的健康产生功能性或器质性损

17、害甚至危机生命的化学物质职业中毒（occupational poisoning）-在生产劳动过程中由生产性毒物引起的中毒（二）生产性毒物的来源及其存在状态-来源；以原料、半成品、产品、辅助材料、副产品、废弃物、夹杂物、分解产物等形式存在。 以钢铁工业生产过程为例： 煤 （含CO、SO2） 沥青、煤焦油 焦碳 矿石 烧结矿石 生铁、钢锭 （含C、S等） 炉渣主要存在形态气态1.气体（gas）：常温常压下呈气态的物质：如：CO、SO2、CI2、H2S等。 2.蒸气(vapor)； 固体升华呈气态，如：萘、碘、硫等。 液体蒸发、挥发呈气态，如；苯、汽油、汞等。 液态 3.雾(mist):悬浮于空气中

18、的液态小微粒蒸气冷凝成小液滴如：SO3遇冷形成H2SO4雾气溶胶 液体喷洒成小液滴如：农药喷洒形成农药雾 固态 4.烟(smoke):悬浮于空气中的<0.1m的固态小微粒燃料燃烧不完全如：煤烟、油烟、 金属熔融冷凝氧化如：电焊烟5.粉尘(dust):悬浮于空气中的=0.1-10m的固态小微粒：固块粉碎、碾磨、粉尘飞扬（三）生产性毒物进入机体的途径及在机体内的转归1生产性毒物进入机体的途径及其主要影响因素（1）呼吸道-是引起职业中毒的主要途径 特点 量大、速度快 毒作用快、毒性强 原因 毒物以多种形态存在于空气中 每人每天吸入空气量大，约10M3/8h 不经肝脏解毒，直接进入大循环 肺泡特

19、殊的生理特点 肺泡数量多、总面积大, 约70M2 壁薄，通透性强 肺泡间毛细血管丰富 空气在肺泡内流速慢 肺泡壁有吞噬细胞，吞噬烟尘后直接入血 影响吸收的因素空气中毒物的浓度 气态毒物的水溶性水溶性大，易被上呼吸道吸收局部刺激 水溶性小，进入深部呼吸道-肺水肿 气溶胶毒物的粒径>15m:非吸入性粉尘non-inhalable dust <15m:可吸入性粉尘inhalable dust-呼吸道沿途被阻留 <5m:呼吸性粉尘respirable dust-可达呼吸道深部和肺泡 劳动者的劳动强度 生产环境的温度 （2）皮肤-是引起职业中毒的主要途径条件 分子量<300 同时

20、具有高度脂溶性和水溶性特点：毒作用快（直接入血，不经肝脏解毒），如浓度高，足以引起中毒影响吸收的因素 毒物的浓度、溶解度 皮肤的完整性、暴露的部位和面积 劳动者的劳动强度 生产环境的温湿度（3）消化道原因；吞咽、不卫生、误服特点：经肝脏代谢解毒，并且大部分经胆汁随粪便排出，影响吸收的因素 毒物的理化特性 胃肠运动能力、酸碱度 消化道内其他食物2生产性毒物在体内的过程（1）分布与蓄积（distribution & accumulation）分布：指毒物被吸收后，随血循环分布到全身各个组织器官的过程 红细胞 毒物入血 血浆蛋白 全身 有机酸 初期进入 通透性强、血流丰富的组织（肝、肾） 重

21、分布蓄积于 亲和力大的组织、器官（脑、骨等）（蓄积器官）有损称为靶器官无损称为出储存库降低毒物浓度，缓解中毒表现 毒物随机体状态的变化可重分布 慢性中毒急性发作、慢性中毒、三致的基础蓄积：体内毒物或转化产物逐渐积聚或机体的损伤逐渐加重的现象，分为两类： 物质蓄积；毒物或转化产物在体内逐渐累积增加的现象，毒物的量可用监测方法测出 功能蓄积：毒物对机体正常功能损伤的累积，毒物的量用目前监测技术测不出（2）生物转化：进入体内的生产性毒物参与体内的生化反应，其化学结构发生变化的过程 转化方式第一阶段（相反应）- 降解反应，包括氧化、还原、水解等反应，毒物被分解，大多数毒物水溶性增强。第二阶段（相反应）

22、-结合反应，相反应产物与某些极性强的物质（如葡萄糖、硫酸根等结合进一步增强水溶性，以利排出。转化结果 生物解毒（生物灭活biodetoxication）：亲脂性 亲水性毒物 通透性、亲和力降低 排出增加 增毒作用（生物活化bioactivation）：少数毒物经生物转化后毒性增强（3）排泄进入体内的毒物可以原形或代谢产物从肾脏、消化道和呼吸道等途径排出 肾脏；最主要的排出途径毒物、代谢产物 血液 肾脏过滤 尿液；测尿中含量，间接衡量负荷消化道：重要的排出途径 毒物、代谢产物 肠肝循环 胆汁；含经口摄入未被吸收的部分，不能衡量负荷呼吸道；某些毒物常以原形从肺排出；抢救急性中毒患者时，应立即将其移

23、出现场其它；可经乳汁、唾液、汗腺、指甲、毛发等排出：测这些生物材料也可反应体内的负荷(四)影响生产性毒物作用的因素1毒物的毒性（toxicity）:毒物引起生物体损害的能力 性质毒作用 用LD50或LC50来表示 程度毒效应其值越小则毒性越大（1）化学结构决定毒作用毒效应的重要物质基础eg:脂肪烃类化合物 C原子数 毒性 ：庚烷>己烷>戊烷> 不饱和>饱和 烷类化合物中H原子被Cl取代毒性增加；苯环中H原子被硝基或氨基化合物取代后毒性增加统一种金属元素化和价不同，其毒性不同：Cr+6>Cr+3； As+3>As+5（2）理化特性：毒物的分子量、熔点、沸点、分

24、散度、挥发性、水溶性等理化特性对其在外环境中的稳定性、进入人体的机会以及在体内的代谢转化过程、毒性大小均有重要影响：分散度（小颗粒烟尘在单位体积中所占的%）分散度越大，危害越大。挥发性挥发性越大，中毒的危险性越大。水溶性水溶性不同，作用部位不同 NH3、Cl2、SO2等水溶性高主要引起上呼吸道刺激作用 NyOx水溶性低则主要损害呼吸道深部，引起肺水肿2剂量、浓度与接触时间接触剂量、浓度、接触时间达一定量才引起损害，量越大，危害越大MAC不容许超过的浓度：长期劳动也不至引起急性或慢性职业危害的浓度3毒物的联合作用：一种以上毒物联合作用于机体所产生的综合性生物学作用独立作用independent

25、action A+B= A效和B效相加作用additivejoint action A+B= A效+B效修饰作用modifierjoint action A+B>A效(B无效，A有效)增强作用multiplyaction A+B>A效+B效佶抗作用antagonism action A+B<A效+B效4气象条件与劳动强度5机体状态 二、职业中毒occupational poisoning（一）基本概念：生产性毒物引起的中毒称为职业中毒（51项包括53种）（二）类型1急性中毒acutepoisoning：毒物一次或短期大量进入人体引起的中毒。以秒、分、小时记特点：发病急、病情重

26、、变化快2慢性中毒chronicpoisoning：毒物长期、少量、多次进入机体缓慢引起的中毒。以月、年记3亚急性中毒subacutepoisoning;毒物较短时间、较大量进入机体引起的中毒。以天计（三）主要表现1神经系统 神经衰弱 植物神经功能紊乱 功能性 精神异常 周围神经炎 器质性 震颤 中毒性脑病2呼吸系统疾病 上呼吸道炎 致敏性哮喘. 呼吸道刺激症状 化哦血腥肺炎、肺水肿 肺泡间质增生、肺部纤维化、肺气肿3血液系统;贫血、出血、溶血、hHb、造血障碍4消化系统 口腔、胃肠道的变化 中毒型肝炎 腹绞痛5泌尿系统6循环系统7其它 一、劳动卫生与职业病学的概念、研究对象与任务 （一）概念

27、 劳动卫生与职业病学(Occupational Health and Occupational Medicine)，也可称职业卫生与职业医学，是预防医学的一个分支学科，旨在研究劳动条件对健康的影响，以及如何改善劳动条件，创造安全、卫生、满意和高效的作业环境，提高劳动者的职业生活质量(quality of working life)。 （二）研究对象 劳动卫生与职业病学的研究和服务对象应包括个体、人群及其所处环境。个体是群体的基础，对职业人群中个体健康状况和异常发病现象的观察，常能获得职业性有害因素对该人群潜在危害的证据。同时，充分了解人群所处环境状况，才能判断疾病与环境间的联系。所以，对个体、

28、群体和环境的研究，三者缺一不可。 （三）任务 劳动卫生与职业病学的任务：首先，是识别、评价、预测和控制不良劳动条件中存在的职业性有害因素，以防止其对劳动者健康的损害；其次，是对职业性病损的受罹者进行早期检测、诊断和处理，促使其尽早康复。 随着医学模式的转变，人们逐步认识到，除传统的职业性有害因素外，社会心理因素、个人生活方式等，也可影响劳动者的健康及其职业生活质量。因此，广义的劳动卫生与职业病学还应考虑职业性因素与非职业性因素的联合作用，从而采取综合干预措施，保护和促进劳动者的健康。 二、职业性有害因素与职业性病损 不同劳动条件存在各种职业性有害因素(occupational hazards)

29、，它们对健康的不良影响，可导致职业性病损。 （一）职业性有害因素及其来源 在生产过程、劳动过程和生产环境中存在的各种对职业人群健康有损害的因素统称为职业危害因素。它们对职业人群健康的影响，统称为职业性损害。职业性危害因素按其来源可分为下列三类： 1生产工艺过程中产生的有害因素 （1）化学因素 有毒物质：如铅、汞、苯、氯、一氧化碳、有机磷农药等； 生产性粉尘：如矽尘、石棉尘、煤尘、有饥粉尘等 （2）物理因素 异常气象条件：如高温、高湿、低温； 异常气压：如高气压、低气压； 噪声、振动。 非电离辐射：如可见光、紫外线、红外线、射频辐射、激光等； 电离辐射：如X射线、Y射线等。（3）生物因素如附着在

30、动物皮毛上的炭疽杆菌、甘蔗渣上的真菌、医务工作者可能接触到的生物传染性病源物等。 2劳动过程中的有害因素 （1）劳动组织和制度不合理，劳动作息制度不合理等； （2）精神(心理)性职业紧张； （3）劳动强度过大或生产定额不当，如安排的作业与劳动者生理状况不适应等; （4）个别器官或系统过度紧张，如视力紧张等； （5）长时间处于不良体位或使用不合理的工具等。 3生产环境中的有害因素 （1）自然环境中的因素，如炎热季节的太阳辐射； （2）厂房建筑或布局不合理，如有毒工段与无毒工段安排在一个车间； （3）由不合理生产过程所致环境污染。 在实际生产场所中，往往同时存在多种有害因素对劳动者的健康产生联合作

31、用。 （二）职业性病损 职业性有害因素所致的各种职业性损害，包括工伤(occupational injuries)和职业性疾患(occupational disorders)统称职业性病损，职业性疾患包括职业病和工作有关疾病两大类。 1职业病 当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，从而出现相应的临床征象，影响劳动能力，这类疾病通称职业病(occupational diseases)。医学上所称的职业病泛指职业性有害因素所引起的疾病，而在立法意义上，职业病却有其特定的范围，即指政府所规定的法定职业病。凡属法定职业病的患者，在治疗和休息期间及在确定为伤残或治疗无效而死亡时，均应按劳动保险条例有关规定给予劳保待遇。我国卫生部于1957年首次公布了职业病范围和职业病患者处理办法的规定，将危害职工健康比较明显的14种职业病列为国家法定的职业病。1987年卫生部