医院重症监护室感染防控评估工具

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1、附件 6重症监护室（病房）感染防控评估工具医院名称 总分 检查日期： 年 月 日项目考核内容分值扣分检查方式组织 管理 10分1.建立完善的ICU医院感染相关制度，实行科主任、护士长负责制，全面负 责本科室医院感染管理工作。制定并不断完善本科室的感染管理相关制度及 各项技术操作规程，并落实于诊疗、护理工作实践中。4查看记录 查看现场2.医院感染管理小组成员职责分工明确，监督、检查医院感染预防控制措施 落实情况。3查看记录 查看现场3每月自查1次，每月或每季度召开感控专题培训会议或院感知识学习1次， 总结分析医院感染情况，查找工作存在的问题，制定改进方案。3查看记录 查看现场环境 管理 10分1

2、.ICU应位于方便患者转运、检查和治疗的区域。布局合理，以洁污分开为 原则，设有医疗区域、医疗辅助用房、污物处理区域和医务人员生活辅助用 房等区域，各区域应相对独立，专区专用。2现场查看，有工作人员通 道、患者转入转出通道、医 疗废物转运通道。2.ICU应具备良好的通风、采光条件。医疗区域的温度应维持在24C1.5C, 相对湿度应维持在30%60%。配备空气净化或消毒装置，2现场查看3.具备足够的非手触式洗手、干手设施、速干手消毒剂，应使用一次性包装 的皂液，干手用品应使用一次性干手纸巾;单间每床1套;每床应配备速干手消 毒剂。4现场查看4医疗区域每床使用面积不少于15m2，床间距1m,床与床

3、之间最好用屏障 分隔。应至少配备1个单间病室（房）使用面积应18 m。有条件时可配备2现场查看12间负压隔离病房。人员 管理 20分1.ICU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员， 护士人数与实际床位数之比不应低于3:1。4现场查看2.应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度（包括所有工 作人员，如医生、护士、进修/规培/实习生、保洁员等）。上岗后每年应接受 医院感染预防控制知识的继续教育培训，并考核合格。4查看记录 查看现场3.工作人员进入ICU穿专用工作服、洗手，应保持工作服的清洁，定期更换。 工作人员因事外出，必须换衣或穿外出衣。4现场查看4.医务人

4、员应严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品 配备齐全，方便取用，职业暴露后处理、操作规范；应知晓病区内所有耐药 菌患者的床位分布及耐药类型，应知晓并熟悉医院感染暴发处置流程。医务 人员严格执行无菌技术操作规范及手卫生规范，正确掌握洗手的时机。4现场查看2名医务人员诊 疗操作5严格探视制度，集中探视时间,限制探视人数，做好家属探访制度教育；探 视者应穿专用探视服或隔离衣，探视服专床专用；必要时可换鞋或穿鞋套， 戴帽子、口罩。探视者进入ICU前、离开ICU后应洗手或用手消毒剂消毒 双手。4现场查看消毒 隔离 20分1.每日进行空气消毒2次，医疗区域可定时开窗通风，每天至少通风2次，

5、30 分钟/次。如ICU安装空气净化系统，出、回风口应每周清洁消毒12次，每 日检查净化设备的温度、湿度等，做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁 净设备的有效性。4查看资料，不同空气消毒方 法要有相应的记录。空气洁 净设备有回风口过滤网清 洁和更换记录，有过滤器更 换记录。2.医疗区域的物体表面（护士站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标 等）、患者的床栏、床旁桌、床头柜应每天清洁消毒12次，达到中水平消毒。 当被患者的血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒。床 单位终末消毒。地面应每天清洁消毒12次。多重耐药菌等医院感染暴发或4现场查看流行期间，应增加每日的清洁消毒频次。3.

6、般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用；如 交叉使用应一用一消毒。普通患者持续使用的医疗设备（如呼吸机、监护仪、 输液泵、氧气流量表等）手频繁接触的表面、交叉使用的医疗设备（如超声 诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面不直接接触患者的部分，应每天清洁消 毒12次；普通患者交叉使用的医疗设备表面直接接触患者的部分，应每位 患者使用后立即清洁消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设 备应专人专用，或一用一消毒。4现场查看4呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒12次。呼吸机外部管路及配件应一人一 用一消毒或灭菌，或使用一次性外部管路，长期使用者应每周更换。呼吸机 内部管路的消毒按照

7、厂家说明书进行。4现场查看5.医疗废物处理应符合医疗废物管理条例的要求。4查看记录（转运交接记录） 现场查看防控 措施 20分1.呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；呼吸机湿 化罐内加入无菌水，24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换；螺纹 管冷凝水应及时清除，集水瓶应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒 流。4现场查看2对中心静脉置管穿刺点覆盖的无菌纱布每2天更换1次、无菌透明敷料每 周更换1-2次，若有潮湿、松动、污染时立即更换；必要时行导管尖端微生 物病原学检测。4现场查看3保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿 液逆流。妥善固定尿管

8、，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平， 避免接触地面，防止逆行感染。每日清洁或冲洗尿道口，必要时留取尿液行 微生物病原学检测。4现场查看4.对于有侵入性操作的患者（如中央导管、导尿管、呼吸机及气管插管等操 作），应每日进行评估，尽早拔管或脱机。4现场查看评估表5.加强多重耐药菌管理，落实隔离措施及制度。感染病人与非感染病人应分 开安置，同类感染病人相对集中，对特殊感染患者（含确定或高度疑似多重 耐药菌感染或定植）应单独安置，并设醒目标识。建立物理屏障和行为屏障 的有效隔离4现场查看（病例、用物、标 识等）监测 管理 20分1每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。当怀疑医院

9、感 染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测， 并将监测结果及时反馈ICU。2查看查看记录（检验单）、 现场查看（环境清洁状况）2.ICU有空气净化设备应有清洁保养更换记录。定期检查回风口过滤网，宜 每周清洁1次，每年更换1次。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效 过滤器宜1月2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次； 亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每 年检查1次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。2查看查看记录（各项记录本）3.常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，并

10、做好医院感染监测相关信息的记录。2查看查看记录:查看统计报表4.开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染 （CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、多重耐药菌监测。每季度总 结分析目标性监测结果，统计血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关 肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率及多重耐药菌感染检出率等相关 数据。6查看查看记录:目标性监测方案2分；监 测基础资料2分；监测分析 报告2分5落实ICU医院感染暴发报告制度，开展医院感染暴发监测，早期识别医院 感染暴发，实施有效的干预控制措施。2查看查看记录6采用信息系统进行监测。应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、 相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。加 强合理使用抗菌药物的管理；加强细菌耐药性的监测。6现场查看：无信息系统扣2 分；统计报表1分；分析报 告1分；抗菌药物管理1 分；细菌耐药监测1分