EHS-2放射科管理制度

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1、文件名称放射安全管理制度及落实措施文件编号 ZWYY-EHS-02-02-01#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共 2页审核人：陆召阳日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02放射安全管理制度及落实措施一、总则：1目的：防止放射性污染，保护环境，保障职工健康。2法律依据：根据中华人民共和国放射性污染防治法、放射性环境管理法的要求，特制本科室放射安全管理制度。3适用范围：适用于所有从事放射工作的医务人员。二、放射安全管理制度及落实措施1.在放射源附近，为防止他人无故进入附近地区，应设置安全区，并在安全区的边界有明显的“电离辐射”标志牌。2.定期对放射源进

2、行监测。3.对放射源照射的楼板上加设防护铅板，避免对其他人员不必要的的照射。4.安装使用新源时，必须严格执行国家放射保护条例。5.在任何情况下都不得进行应急照射。6.废放射源必须请专业部门进行处理，不得擅自处理。7.从事放射性工作的人员，应定期进行身体检查，并接受个人计量检测。8.从事放射性工作人员受到的射线照射，应低于国家放射保护规定中非放射性工作人员的限制标准。经国家主管部门检测超标时，从事放射性工作人员应享受必要的保健。9.在射源装置上设明显的放射性标志。10.岗位人员每班记录好详细的岗位交接班记录，包括设备的存在状态、运行情况11.设备专业检修工作人员每周定期进行例行检查，并做好详细的

3、记录，包括设备有无丢失、设备运行状况，检查人员的姓名、检查时间等。12含源设备的使用场所不得有易燃易爆、腐蚀性物品，使用的设备必须进行登记，暂时不使用时，向地方环保部门申请，按规定的程序进行储藏，并做好相关的移交手13.加强对职工的安全教育工作，使职工认识到它的作用以及由于使用不当发生泄漏或丢失、被盗对人员及环境所产生巨大的不可估量的危害。14.放射事故管理14.1贯彻预防为主的原则，严格事故管理，及时采取有效措施，消除不安全因素，防止事故发生和扩大。14.2一旦发生放射事故，必须立即采取防护措施，控制事故影响，保护好事故现场，并向卫生、公安部门报告，对可能造成的环境污染的同时向当地环境保护部

4、门报告。14.3医院应建立全面系统和完善的事故档案，防止同类事故再次发生。附：宿迁市钟吾医院放射安全管理领导小组组 长：黄东明（分管医疗设备、后勤副院长）副组长：陆召洋（放射科主任）成 员：孙为生（设备科科长） 惠本军（介入科主任） 陆永珠（预防保健科主任） 王连忠（EHS专员） 周 洁（放射科医师）小组职责：1、 负责本院辐射安全管理制度、人员职责、应急预案及工作方案指导。2、 强化辐射安全教育、提高从业人员防范辐射事故自觉性与水平。3、 定期监测辐射安全工作，督促持续改进。4、 负责辐射安全事故的也就成了、督促、报告，对违规人员有处罚建议权。 文件名称放射安全事故应急预案文件编号 ZWYY

5、-EHS-02-02-02#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共 2页审核人： 陆召阳日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02放射安全事故应急预案一、总则1、目的：最大限度地控制事故危害，将放射意外可能造成的损害降到最低限度，以保护患者、工作人员及环境的安全。 2、法律依据： 根据放射性同位素与射线装置安全与防护条例及放射诊疗管理规定（以下简称规定）的要求，在一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。 二、放射性事故应急救援应遵循的原则： （一）迅速报告原则； （二）主动抢救原则； （三

6、）生命第一的原则； （四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则； （五）保护现场，收集证据的原则。 三、放射事故应急处理机构及其职责 成立由分管院长为领导的放射事故应急处理小组（附表）。 四、放射事故处理程序 发生人体受超剂量照射事故时，事故单位应当迅速安排受照人员接受医学检查或者在指定的医疗机构救治，同时对危险源采取应急安全处理措施。 发生工作场所放射性污染事故时，事故单位应当： （一）立即撤离有关工作人员，封锁现场；切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展检测。 （二）对可能受到放射损伤的人员，立即采取暂隔离 和应急救援措施，在采取有效个人安全防护措施的情况下，组织人员根据需要实施救治

7、及处理措施。 （三）迅速确定污染范围和污染程度。 （四）污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除封锁。发生事故后，应立即保护好现场，并在国家规定时间2小时内向公安机关、卫生行政部门及当地环境保护主管部门报告，并积极配合有关部门进行调查，侦破。 五、应急能力的保持 每季度对放射科室相关医疗人员进行放射事故应急知识的普及教育，提高放射从业人员的应急处理能力。通过每年一次的放射事故应急演练，切实提高医疗从业人员在应对突发性放射事故中的应急处理能力。附：宿迁市钟吾医院放射安全事故应急处理小组组 长：黄东明副组长：陆召洋 成 员：孙为生（设备科科长） 惠本军（介入科主任） 陆永珠（预防保健科主任） 王连忠

8、（EHS专员） 周 洁（放射科医师） 小组职责： 负责医院放射事件应急统一协调工作；负责协调各个科室做好放射防护相关的工作；定期组织放射工作人员学习放射事件应急知识；发生放射事件组织应急救援，并向相关部门汇报。文件名称放射科工作人员防护制度文件编号 ZWYY-EHS-02-02-02#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共 2页审核人： 陆召阳日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02放射科工作人员防护制度一、总则1目的：防止放射性污染，保护环境，保障工作人员及其他人员的健康。2法律依据：根据职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例等的要求，特制

9、本制度。3适用范围：适用于所有从事放射工作的医务人员及其他人员。二、放射工作人员防护1、对从事放射线工作的员工进行国家相关的放射卫生标准与技术规范的培训，提高放射工作人员对电离辐射防护安全知识。以放射防护最优化为原则，将一切必要的照射保持在可以合理达到的最低水平。2、在从事放射线就业前，对工作人员进行岗前健康体检。3、就业后从事放射工作的人员每年接受一次健康体检，如发现异常再增加检查频度及检查项目。并将检查结构存档。4、在放射工作人员离岗时，对其进行健康体检。5、体检对放射工作的适应性意见将由授权的医学检查医师提出。6、放射工作人员上班必须佩戴个人剂量监测仪。个人剂量监测仪每季度送交疾病预防控

10、制中心进行检测，由专人（朱蕾）负责剂量计的收集、发放及检测结果反馈，并存档。尊重检测报告所指出的问题，按要求采取相应措施。7、科室负责管理放射工作人员的职业健康档案，内容包括职业健康检查报告和个人剂量监测报告等。须及时将报告结果上报放射安全委员会并向相应科室反馈。8、从事放射工作的妇女怀孕期间不接触射线。文件名称辐射安全事故应急预案文件编号 ZWYY-EHS-02-02-04#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共 2页审核人： 陆召阳日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02辐射安全事故应急预案一、总则1、目的：提高本单位对突发辐射事故的处理能力，最大程

11、度地预防和减少突发辐射事故的损害，保护环境，保障工作人员和公众的生命财产安全。2、法律依据：依据放射性同位素与射线装置安全和防护条例、关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处理和报告制度的通知等法律法规有关规定，制定本预案。3、适用范围：凡单位内发生的放射源丢失、被盗、失控或人员超剂量照射等所致辐射事故均适用本应急预案。 二、辐射事故分级 根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，从重到轻将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大辐射事故和一般辐射事故四个等级。1、特别重大辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果，或者放射性同位素和射线装置失

12、控导致3人以上（含3人）急性死亡。2、重大辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官残疾。3、较大辐射事故，是指类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官残疾。4、一般辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限值的照射。三、辐射事故的预防 辐射事故多数是人为因素造成的责任事故，严格放射防护管理，做好预防工作，是防止辐射事故发生的关键环节。 1、健全放射防护管理体制和规章

13、制度，放射源使用和保管落实到人，纪律要严肃，奖惩要分明。2、组织放射防护知识培训，不准无证上岗，严格操作规程。3、定期检查放射防护设施，发现问题，及时检修。 四、辐射事故的报告 发生或者发现辐射事故的科室和个人，必须立即向医务科（或总值班）报告。医务科（或总值班）应立即向主管领导汇报，并及时收集整理相关处理情况。向卫生局、环保局、市公安局报告，最迟不得超过2小时；同时，医务外需在24小时内报出辐射事故报告卡。 六、辐射事故的处理 1立即撤离有关工作人员，封锁现场，控制事故源，切断一切可能扩大污染范围的环节，防止事故扩大和蔓延。放射源丢失，要全力追回，对放射源脱出，要将源迅速转移至容器内。 2对

14、可能受放射性核素污染或者损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人防护措施的情况下组织人员彻底清除污染并根据需要实施医学检查和医学处理。 3对受照人员要及时估算受照剂量。 4污染现场未达到安全水平之前，不得解除封锁，将事故的后果和影响控制在最低限度。附：辐射安全管理领导小组组 长：黄东明（分管医疗设备、后勤副院长）副组长：陆召洋（放射科主任）成 员：孙为生（设备科科长） 惠本军（介入科主任） 陆永珠（预防保健科主任） 王连忠（EHS专员） 周 洁（放射科医师）小组职责：5、 负责本院辐射安全管理制度、人员职责、应急预案及工作方案指导。6、 强化辐射安全教育、提高从业人员防范辐射

15、事故自觉性与水平。7、 定期监测辐射安全工作，督促持续改进。8、 负责辐射安全事故的也就成了、督促、报告，对违规人员有处罚建议权。 辐射工作人员个人剂量管理制度文件名称辐射工作人员个人剂量管理制度文件编号 ZWYY-EHS-02-02-05#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共 1页审核人： 陆召阳日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02一、总则1、目的：保障放射工作人员的职业健康与安全。2、法律依据：依据职业病防治法、放射工作人员职业健康管理办法放射性同位素与射线装置安全和防护条例等法律法规有关规定，制定本制度。3、适用范围：从事放射工作的所有医务人

16、员。二、辐射工作人员个人剂量管理1.辐射工作单位应当按照本方法和国家有关标准、规范的要求。安排本单位的辐射工作人员接受个人剂量检测，并遵守下列规定：1.1外照射个人剂量检测周期一般为每季度一次；内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；1.2建立并终生保存个人剂量监测档案；1.3允许辐射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。2.个人剂量监测档案应当包括：2.1常规监测的方法和结果等相关资料；2.2应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。辐射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在辐射工作人员证中。3.辐射工作人员进入辐射工作场所，应当遵守下列规定：3.1正确佩戴个人剂量计；3.2操

17、作结束离开并非密封辐射性物质工作场所时，按要求进行个人体表、衣物及防护用品的辐射性表面污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存档；3.3进入辐射装置、工业探伤、辐射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。4.个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担。个人剂量监测技术服务机构的资质审定由中国疾病预防控制中心协助卫生部组织实施。个人剂量检测技术服务机构的资质审定按照职业病防治法、职业卫生技术服务机构管理办法和卫生部有关规定执行。文件名称放射线监测方案文件编号 ZWYY-EHS-02-02-06#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2

18、014-02共 1页审核人：陆召阳日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02放射线监测方案一、总则1目的：保证射线装置及安全防护设施的正常运行，保障社会公众利益，保护工作人员身体健康。2法律依据：根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射性同位素与射线装置安全许可管理办法及放射诊疗管理规定等一系列规定制定本方案。3适用范围：具有辐射功能的设备设施。二、监测方法1.环境监测：邀请环保部门专家对我院放射科环境影响进行监测评估，并做出环境影响评价报告。2.工作场所的监测：每年进行一次，请环保监督部门、卫生监督部门、技术监督局对我院X光机、工作场所、安全防护设施等进行监测，并取得结果和

19、评价。3.个人剂量监测：每年每位工作人员工作期间佩带个人剂量监测仪，每3个月至卫生监督相关部门更换，每年对个人照射计量出具一份报告。三、监测档案对每一次的监测数据、评价结果都必须存档，妥善保管。文件名称医学影像设备、场所定期检测制度文件编号 ZWYY-EHS-02-02-07#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共 1页审核人： 陆召阳日期：2014-02批准人：彭猛青日期： 2014-02医学影像设备、场所定期检测制度一、总则1、目的：保证射线装置及安全防护设施的正常运行，保障社会公众利益，保护工作人员身体健康。2、法律依据：根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例

20、、放射性同位素与射线装置安全许可管理办法及放射诊疗管理规定等有关规定制定本制度。3、适用范围：所有影像设备及场所。二、医学影像设备、场所定期检测1、科室所有影像设备必需进行日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作。 2、科室所有影像设备必需进行定期维护：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。设备电气性能维护，各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查。状态检测： 3、影像设备的定期检测，由具备相关资质的机构进行检测。 4、医学影像科机房设计合理，面积应

21、满足辐射防护的要求，墙壁、门窗等施工安装后经检测合格后，方可正式投入使用。在日常工作中应定期由有资质的卫生监督部门进行放射工作场所检测，并满足辐射防护的相关要求。 5、机房外安装的防辐射警示标志及工作灯应定期进行检查，保证其处于正常状态。6、由科主任负责放射安全管理工作，每季度进行一次常规安全检查，根据检查结果讨论制定改进安全管理措施，并记录。 文件名称放射科受检者防护制度文件编号 ZWYY-EHS-02-02-08#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共1 页审核人：陆召阳 日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02放射科受检者防护制度一、总则1、目的：

22、减少患者和其他受检者在接受射线照射诊疗服务时所受到的不必要的照射，最大程度保护受检者的健康，2、法律依据：根据放射诊疗管理规定、医疗照射放射防护的基本要求等制定本制度。3、适用范围：患者及其他受检人员、陪同人员。二、放射科受检者防护1. 医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X线检查，减少不必要的照射。 2. 放射科医务人员应主动告知辐射对健康的影响，并指导受检者进行防护。3. 技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线质量，减少被检查者接受剂

23、量。 4. 放射科必须建立和健全X射线资料的登记、保存、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。 5. 控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X线的间隔时间，接尘工人的X线胸部检查间隔时间按有关规定执行。 6. 临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。 7. 对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。 8. 放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检

24、者受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 9. 侯诊者和陪护人（病人必须被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。 10. 科室规划安全区域，确保侯检查者不受射线辐射。文件名称不良事件报告制度文件编号 ZWYY-EHS-02-02-09#编制部门放射科发布日期 2014-02实施日期 2014-02共2页审核人：陆召阳 日期：2014-02批准人：彭猛青日期：2014-02不良事件报告制度一、总则：1、目的：为了鼓励全科职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的。

25、2、法律依据：依据医疗事故处理条例、中国医院协会患者安全目标的具体要求、医院医疗不良事件报告制度制定医学影像科不良事件报告制度。3、适用范围：适用于因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。二、不良事件报告制度：（一）不良事件分级：按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件

26、（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。（二）不良事件报告内容：涉及医学影像科的是：1、病人辨识事件；2、烧烫伤事件；3、跌倒事件；4、管路事件；5、院内感染相关事件；6、医疗沟通事件；7、医疗处置事件；8、公共设施事件；9、医疗设备事件；10、治安事件；11、伤害事件；12、病人不满；13、病人约束事件；14、针扎事件；15、其它事件。（三）不良事件报告及处置程序：1、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告科主任。如为一般医疗不良事件，科室负责人应在24-48小时内以口头和书面形报告医务科，医务科核实后，报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应

27、在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填不良事件报告表。2、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。3、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“不良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。4、科室负责人应在规定时间内将讨论结果上报医务科，一般不良事件由医务科提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。5、建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。6、对主动、及时上报本科室不良事件的人员将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚。7、对发生不良事件且隐瞒不报的个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。附件：不良事件报告及处置流程：填写医疗安全（不良）事件报告表上报医务科一般事件（提出处理意见）重大事件 分管领导组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见 院领导召开院委会（决定实施意见）