陕西省电力建设工程土建检验试验委托单统一表式目录1

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1、陕西省电力建设工程土建检验试验委托单统一表式目录序号编 号表 式 名 称1电土委托表001水泥检验试验委托单152342880562电土委托表002砂子检验试验委托单3电土委托表003碎（卵）石检验试验委托单4电土委托表004外加剂检验试验委托单5电土委托表005粉煤灰质量检验试验委托单6电土委托表006钢筋（材）检验试验委托单7电土委托表0078电土委托表008焊接及机械连接接头检验试验委托单9电土委托表009砖检验试验委托单10电土委托表010砂浆抗压强度检验试验委托单11电土委托表011混凝土抗压强度检验试验委托单12电土委托表012混凝土抗冻试验委托单13电土委托表013混凝土抗渗试验

2、委托单14电土委托表014回填土（砂）试验委托单15电土委托表015混凝土配合比申请单16电土委托表016土壤击实试验委托单17电土委托表017石灰试验委托单防水卷材检验试验委托单 委托编号：WCZ10-J001委托单位西北电建一公司国电长治热电项目部工程名称国电长治热电2300MW级机组工程单位工程名称2#主厂房防水工程、灰库加湿泵房防水工程结构部位2#汽机房屋面、2#除氧煤仓间屋面及各层楼面、2#炉前通道、2#风机间、锅炉电梯井、干灰加湿泵房材料名称弹性体SBS改性沥青防水卷材类别卷材生产厂家北京中建海平防水材料有限公司供货单位北京中建海平防水材料有限公司合格证编号/出厂日期2010年12

3、月6日进场日期2010年12月8日进场数量583卷取样地点现场取样日期2010年12月8日检验项目可溶物含量、拉力、最大拉力时的延伸率、不透水性、低温柔度、耐热度、尺寸稳定性、撕裂强度备 注见证单位：山西和祥建通工程项目管理有限公司 见 证 人：长治热电项目监理部 取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日砂子检验试验委托单NO:委托单位建设单位施工单位工程名称单位工程名称种 类规 格产 地供货单位进场日期年 月 日进场数量 t取样日期年 月 日取样地点检测项目常规检测备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人

4、： 接收日期： 年 月 日碎（卵）石检验试验委托单NO:委托单位建设单位施工单位工程名称单位工程名称种 类规格产 地供货单位进场数量 t进场日期年 月 日取样地点取样日期年 月 日检测项目备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日外加剂检验试验委托单NO:委托单位建设单位施工单位工程名称单位工程名称生产厂家种类供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号进场数量 t进场日期年 月 日取样地点取样日期年 月 日检测项目备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日粉煤灰

5、质量检验试验委托单NO:委托单位建设单位施工单位工程名称单位工程名称生产厂家供货单位出厂批号合格证编号粉煤灰等级出厂日期年 月 日进场数量t进场日期年 月 日取样地点取样日期年 月 日检测项目 备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日钢筋（材）检验试验委托单NO:委托单位建设单位施工单位单位工程名称钢筋种类牌号级别、外形生产厂家公称直径（mm）质保书编号供货单位炉批号到货数量 t取样地点取样日期年 月 日取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它检测项目 备 注附材质证明单见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期：

6、年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日焊接及机械连接接头检验试验委托单 NO:委托单位建设单位施工单位工程名称单位工程名称施工部位原材报告编号试验种类焊工合格证号焊工姓名接头型式焊接方法接头批量取样日期取样地点原材级别、外形公称直径（mm）取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它检测项目 备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日_砖检验试验委托单NO:委托单位建设单位施工单位工程名称单位工程名称结构部位生产厂家供货单位种类强度等级进场数量 块进场日期年 月 日取样地点取样日期年 月 日检测项目 常规检测备 注/见证单位：

7、见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日砂浆抗压强度检验试验委托单NO:委托单位建设单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号水泥品种、标号强度等级试件编号成 型 日 期实 际期 龄（d）试件养护条件试 件 制 作 人检测项目 备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日混凝土强度检验试验委托单NO:委托单位建设单位工程名称施工单位单位工程名称结构部位配合比编号强度等级代表批量试件编号成 型日 期实 际期 龄（d）试件养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人检测项目 备

8、注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日砼抗冻试验委托单NO:委托单位建设单位工程名称施工单位单位工程名称结构部位配合比编号强度等级代表批量试件编号成 型日 期抗冻标号试 件 尺 寸（mm）试 件制作人实际期龄（d）试件养护条件检测项目备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日砼抗渗试验委托单NO:委托单位建设单位工程名称施工单位单位工程名称结构部位配合比编号强度等级抗渗等级试件编号成 型日 期实 际期 龄（d）试件养护条件试 件制作人检测项目备 注见证单位

9、： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日回填土（砂）试验委托单 NO: 委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称施工部位取样日期 年 月 日土壤（砂）类别回填面积辗压机械取样处回填厚度压实系数击实报告编号最优含水率最大干密度试样个数控制干密度检测项目含水量 干密度 最佳含水率 最大干密度备注见证单位： 见证人：取 样 人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日混凝土（砂浆）配合比申请单NO:委托单位建设单位工程名称施工单位单位工程名称结构部位水泥品种、标号生产厂家出厂日期年 月 日石子品种、规格、产地砂子品种

10、规格、产地砼（砂浆）强度等级坍落度（沉入度）外加剂品种及生产厂家掺合料品种及生产厂家抗冻、抗渗要求备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日土壤击实试验委托单 NO: WCZ10-H001委托单位西北电力建设第一工程公司长治项目部建设单位山西国电长治热电有限公司工程名称国电长治热电2300MW级机组工程单位工程名称2#主厂房结构部位/取样日期2010年8月12日土壤类别2:8灰土试验类型轻型试样数量（土）50kg试样数量（白灰）20kg检测项目击实曲线 最佳含水率 最大干密度备注见证单位： 见证人：取 样 人： 委托日期：

11、年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日土壤击实试验委托单 NO: WCZ10-H002委托单位西北电力建设第一工程公司长治项目部建设单位山西国电长治热电有限公司工程名称国电长治热电2300MW级机组工程单位工程名称2#主厂房结构部位/取样日期2010年8月13日土壤类别3:7灰土试验类型轻型试样数量（土）50kg试样数量（白灰）20kg检测项目击实曲线 最佳含水率 最大干密度备注见证单位： 见证人：取 样 人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日石 灰 试 验 委 托 单 NO: 委托单位建设单位工程名称单位工程名称结构部位取样日期年 月 日石灰种类生石灰取样数量10 Kg检测项目常 规 检 测备注/见证单位： 见证人：取 样 人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日