伤寒杂病论读后感

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1、伤寒杂病论读后感伤寒论概要一、伤寒杂病论的作者伤寒论为东汉末年著名医学家张仲景所著。张仲景，名机，字仲景， 因对祖国医学做出巨大贡献，而被后人尊为“医圣”。严格地说，张仲景写的书 叫伤寒杂病论。伤寒杂病论在流传过程中不得已被分为了伤寒论和金 匮要略两部著作，张仲景生活的年代是公元150219年，是东汉南阳郡涅阳 人，相当于现在的河南省南阳地区邓县。知道他是什么地方人，主要是为了读他 的书，对他书中方言的准确含义能够仔细的了解。比如说，在伤寒论中有很 多地方谈到了 “桂枝不中与之也”，“柴胡不中与之也”，这个“中”和“不 中”直到今天，仍然是河南地区的方言。“中”就是“可”的意思，“不中”就 是

2、不可，“不中与之”就是不可与之，这是典型的河南当地的方言的特点。二、伤寒论成书背景和流传张仲景生活在东汉末年，那是一个战争连年，天灾不断的社会。张仲景的 伤寒杂病论序里头说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔 ren，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”就是说不到十年的时间，这二百 多口的家族，死了三分之二，这三分之二有十分之七的人是死于伤寒病，伤寒病 就是指的外感病的总称，所以他本人作为一个医生，看到这种情况，又没有更多 的办法来防治这些传染病来挽救这些亲人和百姓的生命，才激励他勤求古训，博 采众方，最终写成了伤寒杂病论合十六卷。这是它的社会背景。从学术背 景的角度来说，在汉代以

3、前，医学著作分了两大门类，一类是“医经”，就是基 础理论著作；一类是“经方”，就是经验用方。医经包括了黄帝内经黄帝 外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经等。从流传到今天 的黄帝内经这一部书来看，主要是阐述人体的生理，病理，人和自然的关系， 基本的治疗原则，基本的治疗大法的著作。由此可见“医经”是基础理论。而“经 方”，指的古代医生凭自己的经验给病人开的方，而且在经过验证是有效的，并 没有太多的理论依据。张仲景就把这两家结合起来，创立了理法方药相结合的， 有理论、有治则治法、有方子、有药物组成辨证论治体系。这就是他的学术背景。 张仲景把汉代以前的“医经”和“经方”两家熔为一炉，创立了理法

4、方药相结合 的辨证论治体系，从而为中医临床医学的发展奠定了基础。伤寒论的流传，第 一个把伤寒杂病论整理成伤寒论十卷二十二篇的是晋朝的太医令王叔和。 第一次校定、刻印、刊行伤寒论十卷二十二篇的是宋代国家校正医书局的林 亿、孙奇、高保衡。能够使我们今天看到宋版伤寒论那就归功于明代的赵开 美，他在万历二十七年也就是公元1599年刻了仲景全书，仲景全书里包 含了有四部著作，第一部就是翻刻宋版伤寒论，第二部是成无己的注解伤 寒论，那么第三部是宋云公的伤寒类证，第四部是金匮要略。现在我们 学习的版本是赵开美复刻的伤寒论，全书共分为10卷，22篇，398法，除去 重复之外共有药方113个。三、伤寒论的内容和

5、贡献“伤寒”的含义在古代有广义和狭义的区别，广义“伤寒”的含义是指一 切外感病的总称。这里所说的外感病是指风、寒、暑、湿、燥、火，乃至包括疫 疠之气等。狭义的概念是人体感受风寒邪气。伤寒论的内容：伤寒论总共10卷22篇。第一篇是辨脉篇，第二篇平 脉篇。主要讲辨别常脉、病脉，第三篇是伤寒例，这篇内容是张仲景对外感 热病的认识的总论。第四篇是痉湿喝。痉病是角弓反张、四肢抽搐、牙关紧 急的抽风一类病；湿病是感受外来的湿邪所导致的病；喝病就是中暑，属于广义 伤寒的范畴，这四篇内容我们的教材里没有。我们现在主要学习中间10篇，内 容是“辨太阳病脉证并治上第五”、“辨太阳病脉证并治中第六”、“辨太阳病 脉

6、证并治下第七”。太阳病篇分了上中下三篇，然后是辨阳明病、辨少阳病、辨 太阴病、辨少阴病、辨厥阴病，然后“辨霍乱病脉证并治第十三”、“辨阴阳易 差后劳复病脉证并治第十四”。这10篇内容叫做“六经病证篇”。后面还有8 篇，第十五篇是“辨可发汗证脉证并治篇”，第十六篇是“不可汗篇”，讲的是 禁用发汗的条文。第十七是“汗后”，讲的是发汗以后造成的各种坏病、变证， 以及治疗怎么样进行救治。第十八篇是“可吐”，第十九篇是“不可吐”，第二 十是“可下”，第二十一是“不可下”，第二十二是“汗吐下后”。这就是伤 寒论10卷22篇的全部内容。另外，从理、法、方、药的角度来谈伤寒论的内容。在伤寒论中， 它涉及到了外

7、感病的辨证论治，也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病 的辨证论治，还是杂病的辨证论治，它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方 式，在理论上他主要创立了六经辨证体系。在张仲景之前，中医学的著作分了两 大类，一类是基础理论的著作，班固的汉书艺文志，把它叫做“医经”。 另外一类是经验用方的著作（推荐打开范文网WWW.HaowoRD.Com），汉书艺文 志把它叫做“经方”。基础理论的医经缺乏临床的实际治疗，而经验用方 又缺少理论的指导。只有到了张仲景的伤寒杂病论，用六经辨证的方法来辨 外感病，在金匮要略里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病，这种辨证方法是在 理论指导下，先辨证，然后据证立法，最后方随法

8、出，这就形成一个比较完整的 辨证论治诊疗体系。这里的“法”，包括治则和治法。从治则来看，伤寒是一个 外感病，外感病就涉及到正气和邪气之间的关系，伤寒论从头至尾贯穿了扶 正祛邪的原则。扶正是为了祛邪，祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为“扶阳 气、保卫气、存津液”。在治法上，临床上所谓的八法就是从伤寒论中总结 归纳出来的：1. 汗法治疗邪在体表，具有发汗的代表方剂有麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、 大青龙汤、葛根汤。2. 吐法，吐法可以治疗许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出 自伤寒论。3. 下法，代表方三承气汤，是泄下燥热；桃核承气汤是泻热逐瘀；抵挡汤 是破血逐瘀，；茵陈蒿汤，是利湿、泻热、退

9、黄，麻子仁丸的润下，蜜煎方、土瓜根方的 导下，大陷胸汤的泻热逐水，都属于下法。4. 和法，主要治疗枢机不利的证候。代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴胡 汤、柴胡桂枝十姜汤，这是和解少阳半表半里之枢机的。还有一组代表方，就是半夏泻心 汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，这是和解中焦半上半下之枢机的。5. 温法的代表方理中汤、四逆汤、通脉四逆汤这一类具有助阳、祛寒作用 的方剂。6. 清法的代表方，栀子豉汤，清宣膈中的郁热；白虎汤，辛寒折热，清中 焦之热；黄苓汤可清少阳胆热，治疗胆热内迫肠道的热利。7.7. 补法的代表方，炙甘草汤，治疗气血两虚，心脏失养，脉搏不续的脉结 代、心动悸。小建中汤，具有温中补虚、和里

10、缓急的作用，可以治疗心中悸而烦，又可以 治疗气血两虚，腹部筋脉失养的腹中拘急疼痛。8. 消法，抵当丸，具有化瘀缓消的作用，用于治疗太阳蓄血证。在药物学上，伤寒论用药不多，一共才76味。但这些药在炮制上都非 常严格，比如，麻黄要去节。麻黄节和麻黄根是敛汗的，而麻黄是发汗的。麻 黄汤用麻黄要取的是发汗的作用，所以要把麻黄节去掉。总之，伤寒论创立了六经辨证方法，并将其应用于临床，这就使辨证论 治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来，并且作为中医的特色之一，一直沿用 到今天。在方剂学上，它所记述的大量复方选药精当，组方严谨，药量精确，疗 效可靠，是方剂学发展的基础，被后世医家誉为“众方之祖”。因此，伤寒

11、论 的问世就为中医临证医学的发展树立了里程碑，并且也是中医药剂学、中医 方剂学、中医护理学等等，多学科发展的基础。四、关于六经辨证首先是三阴三阳：六经辩证是后世医家对伤寒论中三阴三阳辩证的一个简称。三阴三阳 就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。三阴三阳，在伤寒论中的含 义，不是生理的，而是病理的。自然界既然有阴阳二气的变化，也有阴阳气多少 这种量的变化，所以在黄帝内经中三阴三阳是用来来命名人体的脏府经络的。 比如说在黄帝内经里，我们叫做足阳明胃经，足阳明胃府。但在伤寒论 中，说阳明就是阳明病，说太阳就是太阳病，是个病理的概念。既然是病理的概 念，就涉及到病变部位、病变性质以及病变发展的趋

12、势。拿太阳病来说，仲景收集大量病例，经过研究比较总结，认为它的病变的 部位，在足太阳膀胱经，足太阳膀胱府，发生在体表，是体表的阳气被寒邪所伤， 因此归纳为太阳病。所以太阳病病位涉及到足太阳经，足太阳府，涉及到膀胱， 涉及到体表，体表的阳气被外来的风寒邪气所伤。病性是阳证；病势是阳证的初 起。内经认为太阳的阳气量最大，从正气的角度来说，它的阳气的量是最大的； 但从邪气的角度来说，它却是阴寒邪气，它是寒邪，是风寒邪气，邪气的性质是 属于阴性的。而一个病证的阴阳属性，决定一个病证的阴阳属性，既考虑它正气 的因素，也要考虑到邪气的因素。正气是阳气，邪气是阴寒邪气，阴阳相叠加， 从病证的角度来说，它就不

13、是阳证里最厉害的，充其量算是阳证的初起。同理可 以解释其他。其次，六经辩证和其它辩证的其它关系。中医学发展到今天，辩证方法很多，八纲辩证、脏腑经络辩证、气血津液 辩证、病因辩证、卫气营血辩证、三焦辩证等等，其中八纲辩证是辩证的一个大 的纲领，它是从六经辩证中归纳提取出来的一种辩证的方法和思路。从六经辩证 来说，太阳病多表证，阳明病和三阴病多里证，这就是表里的分证。从六经辩证 来说，三阳病多阳证，三阴病多阴证，这就是分阴阳。从六经辩证的角度，三阳 病多实证，比如说太阳膀胱蓄血蓄水是实证，阳明腑实是实证；三阴病，太阴病、 少阴病多虚寒证，这就是分实虚，另外也辨别了寒与热，所以八纲辩证是后世医 家从

14、六经辩证中提取出来的一种分证的大的纲领。后世的脏腑辩证，把脏腑可能 出现的寒热虚实，种种证候都罗列来，当然，伤寒论中涉及到脏腑病证的， 也可以归属于脏腑辩证中的一项内容，比如说膀胱的病证，膀胱气化不利表现为小便 不利、小便少，少腹苦里急，引水消渴等。后世医家就把膀胱气化不利的气分证， 归类到太阳膀胱的蓄水证中。又比如说，表寒化热，循经入里，和血结于膀胱， 表现了少腹硬满，或者少腹急结，其人如狂，或者其人发狂，这在伤寒论中 叫做太阳蓄血证，那么在膀胱脏腑经络辩证的膀胱腑证中也可以把膀胱蓄血证列 属于脏腑辩证中的膀胱病证的一个血热互结。所以脏腑辩证和六经辩证之间是这 样互补的关系，六经辩证的经络辩

15、证为后世的经络辩证提供了资料；六经辩证中 的脏腑辩证为后世的脏腑辩证提供了基本的资料，但是两者不能够完全代替。五、学习伤寒论的方法和要求第一，我们要学习伤寒论中的基本知识和基本内容。就是要把伤寒论 的理、法、方、药掌握好。第二，是学习辨证用方的思路和方法。首先，训词、释句、弄通本意。伤寒论毕竟是一千八百年前的人所写的 一部著作，所以在语言的含义上，有许多就发生了变化。如果不明白它的本义， 在读的时候就容易发生一些误会或者是笑话。其次，要熟读默记，娴熟于心。第三，能够“分析病机，加深理解”。在学习伤寒论的过程中，对于 每一条，每一个证候，每一个症状的基本病机都应当分析，都应当弄懂，弄明白。 有一

16、句话是说，“感觉到了的东西，我们常常不能很好的理解它，只有理解了的 东西，才能够更好地感觉它”。在分析病机的过程中，要去参考内经、难经， 去参考金匮要略和神农本草经因为伤寒论的学术渊源，和内经 和难经是非常相关的。第四，要“归纳总结、鉴别对比”。由于伤寒论是一条一条写的，有 的是详于前面略于后，有的是详于后而略于前，往往一个方证可能分布在各篇。 比如说吴茱萸汤证，在阳明病篇有“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，在 少阴病篇有“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，在厥阴 病篇还有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。要想把握吴茱萸汤的全部 适应证，就必须要把三篇中涉及到吴茱萸

17、汤的内容都联系起来看，所以要归纳、 总结。最后，就是要“学以致用，验于临证”。原文弄明白了，病机弄懂了，理 论问题解决了，但是充其量只不过是纸上谈兵，没有在临床上用过，这些知识可 能还是书本知识，印象并不深刻，想要把伤寒论中的知识，真正变成自己的 知识，就必须不断去实践，在临床工作中努力去应用，那样才能达到学习掌握的 目的。读伤寒杂病论之困惑张仲景原序怀疑张仲景原序是否是张仲景所写？本来这个问题对于临床也不是很重要， 但是还是想把它搞清楚。原因有三：1，宋刻伤寒论序，晋皇甫谧序甲 乙针经云：伊尹以元圣之才，撰用神农本草，以为汤液。汉张仲景论广 汤液，为数十卷，用之多验。而张仲景原序未提汤液，也

18、没有提神农本草， 那么重要的书为何不提呢？而一个是数十卷，一个是十六卷，量上有差别。但是 在针灸甲乙经序里没有找到这句话，难道不是同一本书吗？）2,张仲景若 真的撰用八十一难经的话那么他为什么诊脉不独取寸口，难经已经提出 独取寸口的理论依据。这就关系到另一个困惑仲景的诊脉方法这先不问。看到序 里提到反对“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参”没有看书里的 内容我只看这段话，就可以认为仲景诊脉肯定是又摸手又摸足的，可能就是内 经里的诊脉法3,原序中“若能寻余所集，思过半矣”不知道如何理解，“寻” 要是作寻找解那就有问题了，因为张仲景只有一本书伤寒杂病论，他怎么也 不会想到自己的书会被拆成

19、两半，既然是一本书那么都看见序了，难道还看不见 全书吗？还要寻吗？写它干吗？本帖最后由 杨坚祥 于2014-12-4 00:05编辑学习伤寒杂病论基本临床思维的心得与实践所谓临床思维的来源是张仲景的序言所说：“勤求古训，博采众方”，古 训是理论，如“素问”、“九卷”、“胎胪药录”、“八十一难”、“阴阳大论” 等。探众方是临床用方的进展，是实践的记载，理论与实践的联系的桥梁就是临 床思维。而中医理论富含哲理性，掌握它的运用就要讲求悟性。学习方药取得真 知就要多实践取得经验，中医临床思维就是衡接带悟性的理论与富含经验总结的 方药知识桥梁。理论要在实践中反复验证与勤求中才能认识深化与透彻。临床经 验

20、要在理论指导下不断博探中充实丰富，才能有卓越的临床思维。这是先哲“勤 求古训，博采众方”给予后学的启示吧。相反，若“不念思求经旨，以演其所知”， 或“各承家技，始终顺旧”。理论上不演译“经旨”，临床上墨守家技，是先师 批评不发展临床思维、理论脱离实践的表现。1诊病审因，天地相应在认识理论与临床的连接上，首先应理解天人相应观，这是中医疾病发生 学的出发点。序言说：“天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏；经络府俞， 阴阳会通。”这是人与天地相应观的观点，是医圣张仲景对中医学理论源流的概 括。素问五运行大论还说：“黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极，考建五 常。”提示阴阳、五行是“考建”而来的，是中华

21、民族的祖先为观察茫茫宇宙而 确立的思维座标。是考察自然环境与现象的变化规律抽象建立出来的简明座标， 每个思维座标所描述的“影象”后面，都有它的客观存在。在天地自然环境是这 样“人禀五常，以有五脏”发展至对人的内外环境的认识，中医理论也是这样。 这就为中国古代科技打下时代的烙印，中华文化的烙印。天人相应观主要说明人 与环境是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境 不协调得内伤疾病等。这是中医疾病发生学出发点。它是通过阴阳、五行等思维 座标观察加以描述的，正常、异常在人体是中医理论的生理、病理，每个“象” 的后面都有它的客观存在。中医学理论与实践是从这一源流出发，经历上下五

22、千 年，融汇成洋洋数万卷的医学宝库，但临床思维也不能忘却这一基本出发点作为 指南针而迷失方向。因为疾病发生学恰是临床思维的基础。内经有“法于阴 阳，和于术数”之说，及伤寒论以三阴三阳辨病就是对这一思想宗旨的实践 与发展。论中还有不少人与天地相应而产生种种的生理病理变化及其诊治方药。 例如：金匮脏府经络先后病篇提到：“阳病十八，阴病十八，五脏病各十 八”，就是历史上以象数类病的方法的记载。所记的数，是“和于术数”的“数”，是天人相应观的反映。又如伤寒论的白虎加人参汤条下：“此方立 夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。” “与之则呕利而腹痛”。一味“麻黄醇 酒汤”治黄疸，春月用水，冬月用酒煎。均是同

23、一道理。是使人的阴阳与天地自 然阴阳消长同步的择时治疗手段。也即“法于阴阳”的思想指导下的实践。当然，现代社会人与自然的关系发生了巨大的变化，择时治疗的手段也多 样化、灵活了，但运用天人相应观出发来观察、分析人类疾病仍是中医学的重要 手段。例如：冬寒时，脑血管中风病多发，往往与感应寒气发病相关。一些哮喘 病人每每夜半多发作，一些风湿病患者，天气变化多发作。中医在审因辨证时， 不能不考虑人体这种内外环境的相互影响。我们现在学习活用仲景的经方，仍首 先需要基本临床思维的正确，才有可能从整体上掌握运用经方要领，否则只能是 冰山一角的发现与认识而已。2辨病求因识位知传中医辨病，首先追寻起病的原因，不外

24、从外感或内伤中去了解分析病程， 但这对中医辨证用药针对性很有帮助。知病势，即知道发病所在及势态。识病传， 就是知道疾病的传变可能性。伤寒论说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者， 为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受 病是病的势位，是否传变的鉴别也看脉症。2.1首辨病 综观伤寒论大量的条文“阳明中风”、“太阴中风”、“妇 人伤寒”、“伤1寒发热”、“三阳合病”、“少阴病二、三日”冠于条目之前，金匮各 条常以脏腑归类疾病，而各条疾病辨治也常冠以“诸病黄家”、“肾著之病”， “膈间支饮”、“肝着”、“虚劳”再列脉证及方法。也都说明了临床思维首重 辨病分类，伤寒三阴三阳

25、病是六个分类范畴。金匮杂病辨病分类以脏府身形 与主症结合，如痰饮咳嗽上气、肺痿肺痈咳嗽上气，消渴、小便不利、淋病、水 气病、腹满寒疝宿食等。或结合特有病症为主体，如浸淫疮、奔豚气、蛔虫病、 妇人病等，病名确立，主症、病因病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾 病的源头所在。岳美中教授曾说：“疾病的证候是从病而来，从矛盾的性质方面 来说，病是基本矛盾，证是主要矛盾。辨病首先要认识基本矛盾。”上述认识无 疑是非常正确的。目前流行一种说法，认为中医讲辨证论治，只要辨证正确就行， 于是乎有是证，用是药，园机活法。这是非常局限的短见与误解，仅以此宣传则 是误导。是的，有些常见病如感冒发热，急性肠炎腹泻

26、，随着辨证论治后症好了， 病也好了。但若是一个恶性肿瘤的病人，在他患病后出现很多证候，运用中医药 治疗能不断缓解他的证候，改善他的生活质量，却多数未能遏止肿瘤的恶化及至 死亡。而一个乙肝大三阳或2型糖尿病患者或隐匿性肾炎的患者，却无任何症状 不适可辨，患者却要求我们为之根治疾病，说明时代在呼唤中医与时俱进，既要 辨病，更要辨证。弘扬仲景学术的正确思想，才能更有效地为临床工作服务。再者，由于强调辨证论治时提到“异病同治”，有人误解可以不辨病了。 其实，不同病，但证同就有相同治疗的基础，这不错，但不同的疾病，证同时， 中医可以治疗相同，但疗效肯定不同。同一个往来寒热的小柴胡汤证，若是感冒， 一剂知

27、，两剂已。若是胆内结石并感染的胆瘅、积聚挟外感，则需要几天。若是 肝癌或胆汁性肝硬化并感染，则往往病重难起效。若要取效，尚需加减变化，辨 病与辨证结合治疗。又假若一个少气、纳呆、动则气喘的病人，一般属肺脾气虚证，每用四君 或补中益气汤，若是慢阻肺病，则往往少效或无效。可见，不论从中医或西医的 辨病与辨证结合都是非常重要的。也充分体现先哲仲景的临床思维是很有远见的。2.2求病因，知势位疾病的发生，中医首先寻求致病动因，外感六淫或内伤七情，气血痰食等， 并充分分析现在的症候的病位与势态。只有这样才能更容易认识疾病的将来传变。 这是审因辨证的过程，不少人理解辨证论治注重了当时的证候，辨寒热虚实即用

28、方，忽略了动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己的眼光。这种辨 证也往往容易失误。例如：伤寒论说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心 中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不问过去，只见 现证，有可能被误认为胃阴虚证。2.3从伤寒与杂病看病传变众所周知，只有识病传，才能预防治疗，成为“治未病”的“上工”。这 在实践中是很困难的。一般来说，伤寒病按三阳三阴病传。杂病从脏府类病，然 后也“知肝传脾，当先实脾”，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后 病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难以截然分开。我们不妨先学习 太阳病篇为例，再谈体会。伤寒论的六病分证，太阳病篇

29、为首，篇幅最多。 太阳变证多从误治或失治而来，变证的病所，往往反映了太阳的脏府生理联系。 变证的性质，主要由阳气与津液损伤后如何进一步演变而定。说明单纯外感表证 病远少于外感诱发的杂病变证。但在辨治伤寒与杂病的过程中仍应注意先外感后 杂病。或兼治。因为临床上不少慢性病从外感迁延不解表邪所致。魏长春老中医 曾引述俗谓“伤寒不醒变成痨”乃是经验之谈。本人曾治疗一些慢性结肠炎，大 便里急日十余次，滞下粘液、腹痛、舌苔腻滑，有外感病史，常用桂枝葛根汤合 平胃散加减而愈。即使是治外感风温病，叶天士也有：“或透风于热外，或渗湿 于热下，不与热相搏，势必孤矣”之训。外邪透解后，再进一步辨治杂证，才是 捷径。

30、太阳病篇还有“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”都是原有杂病 的，“不可发汗”、“假令尺中迟者以营气不足”不可发汗之训。这都是先 有杂病后有伤寒，或者体质差异，治疗要慎重的告戒。我们今天的临床，也更是 这样，小儿素有咽喉炎者最易受凉，反复上呼吸道炎治疗应先外感后杂病，先外 邪后理肺胃。又或老年慢支肺气肿的病人受寒可并发感染，甚至诱发心衰，治疗 也要分标本缓急，解表救里兼施。3脉证合参审机度势仲景十分重视脉诊，每以脉象之势度病证之势，以脉象之位度病之位。以 决表里、寒热、虚实、阴阳、标本的取舍，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者， 热自发，阴弱者，汗自出。”在此，脉象是病机的表达。又如：“太阳

31、病下之， 其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者， 必两胁拘急；脉细数者，头痛未止。”脉象在此成判断症候的标志。又如：“脉 浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”“微数之脉， 慎不可灸脉浮故知汗出解。”脉象在此又是施治的指南。伤寒论没有把 脉象机械地象征某一病症。而是整体脉象参合整体病势位。或是病机的表达，或 是施治的指南，或是证候的标志。脉诊就是古代中医的全身检查。从内经全 身上中下三部九候，到汉代的寸口脉诊法。都是整体的循环信息，结合整体观理 论判断势位病机，当时是很先进的。时至今日，现代中医除了进一步深究其玄机 外，应结合现代西医的全身

32、检查作为参考，也应不失为传统全身检查之外的、与 时俱进的补充。例如现代西医的全身检查是为了作出病因及病理诊断，如身体无 不适，却查出乙肝大三阳，转氨酶升高；或查出空腹血糖高；或查出肾结石等。现代中医仍需要察舌诊脉，审病因，明病机，知体质，拟方用药治疗。假如都是 呕吐，胃炎呕吐降逆止呕易，如是尿毒症呕吐则难，尚需要结合利尿排湿毒着眼 更明智些。4辨识主症辨病之后是辨证。一病常有很多症状，但也往往提示了主症。疟疾以寒热 有时为主症，历节病以诸关节痛肿为主症。咳嗽、眩晕、哮喘、胸痹、黄疸、浸 淫疮多属此类。痰饮、宿食、虚劳、肺痈、肠痈、积聚、阴阳毒，则提示病因病 机病灶。百合病、狐惑病、产后病、妇人

33、妊娠病，以特征命名，必有特定的病因 病机。一般来说，辨病即在某范畴内，主症常连系着主要病因或病机。但辨主症 尚需要注意先后病，因为它们各有主症。也就是金匮说：“夫病痼疾加以卒 病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”卒病与痼疾，各有主症不同。同时，即 使是先治卒病，原有痼疾，体质不同，主症表面相同，治疗也不同，即伤寒论 太阳病：“淋家”、“衄家”、“亡血家”，不可发汗。而体质不同者。“咽喉 干燥者，不可发汗。”至于如何抓主症，今试谈体会如下：4.1初见者，主症先现在疾病发生之初，由于外因或内因或兼有致病，主 症往往先出现。如太阳病起于外感风寒，故先恶寒，然后才发热。才自汗或无汗 与脉浮。因此，恶寒

34、是太阳表证的主症。这就是“有一分恶寒，便有一分表证”。 少阳病则是“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜 呕，或胸中烦而不呕。”而“往来寒热”、“胸胁苦满”、“但见一症便是， 不必悉具。”这就是主症。抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。4.2危重者，主症最急原有病有主症，但卒然急症出现，如大出血、昏厥、 大便闭、小便癃等，急则治标，主症就转移，治疗上也转移。仲景师的少阴病之 急下症，及“少阴病，脉沉者，急温下，宜四逆汤”，及“师曰：病，医下之， 续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表 也。”这都是主症转移，虚实转移，或表里转移而必需救治法转移

35、。4.3复杂者，主症易解 伤寒论说:：“阳明中风胁下及心痛 一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时啰，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过 十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”这时黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等病情复 杂，病程也已过十日，只要脉续浮者，仍用小柴胡汤以解外。这就是先易后难的辨治法。又如“太阳病，初 服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”太阳病桂枝汤证， 用之则解，此例烦而不解，是邪郁络脉致烦，刺风池、风府通络除烦，即易解。 再服桂枝汤就解了。对病情复杂时，先从容易着手，如叶天士的“兼风则薄荷牛 蒡之属，挟湿则芦根滑石之流。”先抓易解决的主症。复杂的病情也可以渐渐简 明化了。4

36、.4体会 辨证论治的辨证关键就是抓住主症的病机进行治疗。而辨别主症 的病机可先从八纲角度分析，假如尚不明显，就从致病动因的角度去考虑，如仍 然不明显者，从病者体质的角度去判别病机。曾治疗一例1型糖尿病病人，多次 在内分泌科住院治疗，效果不理想。头晕卧床不起，并周身刺痛不止，遂挂号到 中医门诊求治。头晕较早，身痛较迟，作血瘀痹阻，用身痛逐瘀汤，三剂差，六 剂已。后即转科到中医病房治疗。眩晕、卧床不起，起即眩晕，经体查后才发现 是体位性低血压。认为是气虚下陷，即用补中益气汤加防风之类二十余剂，才日 渐平复。出院后不时出现糖尿病酮中毒，呕吐、腹痛、水或食入即吐，西医诸治 无效，又转中医病房，认为拒格

37、，起于湿毒扰胃，先饮甘草水，再作苏连汤而渐 止。后用小柴胡汤和解善后。此例患者虽然始终是糖尿病引起的，但不同时期主 症变化、辨治也只能变化。而辨证论治的辨证首先是抓主症的病机，才能谈得上 治疗效果。这就是例子。5选方主证5.1随机运用伤寒论开创了辨证论治的先河，而伤寒论辨证论治 中最直接临床思维就是选方主证、遣药对症。什么是选方主证呢？例如：“太阳 中风，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干 呕者，桂枝汤主之。”太阳中风致阳浮阴弱与后第53条“卫气不共荣气谐和故 尔”是病机，是桂枝汤证。在太阳中风证，恶风是主症，营卫不和是主症的病机。 伤寒论条文多是XX汤主之。说明

38、某种病机为主的汤证，是古代反复实践验 证的汤证，经方汤证愈千年屡验不鲜，恰说明主要的经方汤证是人体某种基本病 理生理格局。六经证治体系就是人体科学的基本结构的病理反映，也是经方疗效 千年不改的基本原因。张仲景抓主症，辨主证，选用主方，就是内经训谓“必 伏其所主，而先其所因”临床思维的体现。在这里，抓主症，辨主证，就是掌握 病机，然后随机选方。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的灵魂， 是最关键的临床思维。因为我们一般说辨证，往往是通过四诊获知疾病过程中整 体层次上机体反应状态及其运动变化，又称为证候，而主症、主证、病机则是疾 病当时主要的先要解决的关键，才能因势利导，随机选方。实际上，

39、很多人仅从 理论上知道辨证正确的重要性，但一个全面证候有很多小证，一证有多方。没有 选准正确的方来主证，也只能是理论正确，实践无效。原因就在于对病情病机的 悟性与把握用方的经验相结合这一点上。例如一个产后大出血的病人，按辨证血 虚证也是很明显了，悟出气随血脱的先机，并用独参汤扶正摄血。一个心脏病的 病人感冒并发肺部感染心衰时，按辨证痰涎壅肺、血瘀不行、元气欲脱都存在， 病机何在？元气欲脱、脉微肢厥者必是先机，恐怕不离四逆加人参汤之类为急务。 所以，辨证论治的临床思维，首在抓主症，辨主证，察病机，随机选方，才能掌 握治病的主动权。过去学中医强调背汤头歌诀，能直接应用在临床上也是最直接 简单的选方

40、主证的临床思维。病机简明的病一用就灵。因为这方证相对。历代医 书都把病、因、症、方列出来，熟读医书的医师有较广泛的理性知识，对疾病病 机的把握就广泛全面些。另一方面，如何选取主方应用于临床仍是最关键的一步。 有临床经验的医师用方就有把握多了。对没有临床经验的人辨证同，仍一证有多 方，时有“千方易得，一效难求”的感叹。按个人的习惯，会先考虑仲景方，无 合适者再考虑时方及温病方。复杂病再考虑复方与大方。5.2序贯用方在上述一系列的临床思维指导下，辨证察机选方尚无把握时， 不妨试行贯序试方。这在伤寒杂病论中早已有之：“伤寒阳脉涩，阴脉弦， 法当腹中急痛，先与小建中汤；不差，小柴胡汤主之。”“病溢饮者

41、，当发其汗， 大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”“伤寒，服汤药，下利不止。 医以理中与之，利益甚，理中者， 理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”有时疾 病在一定的时间环境中未显露本质，多高明的医师都要试方。若临床思维正确， 经验多时，失误会少些。当然这种序贯试方是建立在对病程的理论分析后，有计 划地用方治疗，而不完全是盲目的。对中医理论及方剂掌握得越多，对临床复杂 病例的序贯试方的成功机率就越大。另一方面，中医治病也有程序化治疗的，如伤寒论的三阳三阴病治疗。温 病的卫气营血、热病后养阴、久病及肾、久病入络或杂病后健脾等。有学者梁冰 氏经过多年对血液病的临床研究中指出：

42、急性再障早期属急劳髓枯，温热重，要 凉血解毒，滋阴补肾；中期阴阳俱虚，滋阴补肾，温补肾阳；恢复后期肾阳虚， 要补肾阳，填精益髓。因此提出要整体观念个体化，并注意运用在内科领域疾病 的程序化治疗。从偶然中发现必然规律，整体观念与微观研究结合，藉以提高中 医证治整体水平和科学水准。这些临床思路也很值得我们借鉴。6对症用药随机选方主证是成功的基本，但还不是全部，很多时候还需要对症状或对 病因进行加减遣药。甚至有时候病不清，证难辨，也可以对症用方药。以伤寒 论96条小柴胡汤为例：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参加括萎实一枚，若 渴去半夏加人参合前成四两半，栝萎根4两”。其他如小青龙汤、真武汤第 316条

43、、四逆散第318条、理中丸第386条等。有因证基本同而症不同而加减遣 药，伤寒论桂枝类方、麻黄汤类方、承气汤类方、柴胡汤类方，也是更大的 加减遣药法。熟识掌握这种加减遣药，对治疗疾病的效果也是非常重要而直接的 一环。某23味中药或药对，常能解决某些症状。掌握药对，消除症状或改善 症状，能减轻疾病痛苦，鼓舞患者信心。而药对又实质是方剂组成的有效单位。 熟练运用药对也即是析解方剂治病。如分解武术套路为散打技巧一样，十分实用。 例如：姜枣草配方：仲景对外感风寒诸证，每用生姜大枣炙甘草作为散寒益胃以 助调和营卫的配伍基础。在此基础上加减变化方甚多，桂枝汤类、柴胡汤类、葛 根汤类、越婢汤类方证均在此列。

44、剩下便是24味药物配伍。如：加桂枝、芍 药是桂枝汤，治太阳中风营卫不和诸证。加柴胡、黄苓、半夏、人参成小柴胡汤， 和解少阳证。加麻黄、石膏成越婢汤，治风水诸证。若加麻黄、石膏、桂枝、杏 仁，成大青龙汤，治太阳表实或水气病溢饮诸证。配桔梗成排脓汤，治疮疡脓成 可排脓。若配橘红、竹茹、人参成橘皮竹茹汤，治暧气呃逆中虚证。此处人参、 枣、草配伍于降逆尤显重要。例如配麦冬、半夏则是麦门冬汤，治火逆上气证。若桂枝不配芍药和营，而配伍桃仁破瘀血，不用姜、枣、草而用大黄、芒 硝、甘草调胃承气通下，则是桃核承气汤。变姜、枣、草助胃气上腾和营卫为承 胃气下行通阳活血。从下泻出，治疗瘀热互结引起的精神病、脑外伤、

45、肠梗阻、 糖尿病等。此外，仲景其他一些小方可单用，可配伍，也疗效颇佳。如：甘草桔 梗汤治咽喉肿痛。当归赤小豆散治大便先血后便，又可治尿血。芍药甘草汤治脚 挛急，又可治术后肠粘连、习惯性便秘。意苡附子散治胸痹缓急，又可治心衰浮 肿。甘草干姜汤治肺痿吐涎沫，又可治遗尿、小便数症。麻黄醇酒汤治黄疸。葶 苈大枣泻肺汤治肺痈、喘不得卧、咳逆上气。当归生姜羊肉汤治妊娠腹痛、产后 调理。甘麦大枣汤治脏躁不宁等。其他如杏朴平喘，干姜五味止咳等。这些小方药配伍，在仲景用药中比比 皆是。是古人很宝贵的经验总结。也是配成复方时颇值参考的药对。药对有时既 对病因，又对症状。如现代人在治疗癌病中也总结了些药对。例如：半

46、枝莲、半 边莲治疗肝癌化瘀利水。全蝎、蜈蚣能通络止痛抗癌。玄参、牡蛎能软坚散结。 莪术、猪苓增强利水逐瘀、升白细胞及免疫作用。苦参、女贞子滋与燥相配，治 疗化疗后骨髓抑制、免疫抑制有调节作用。僵蚕、地龙配伍一升一降，能化痰散 结，有通络止痛之功。方剂学当中，有些方是通治方，适应面广，如六味地黄汤、四君子汤等， 加减法也多。是肾阴虚证或脾气虚证，这是大的证型。在大的证型之下还有很多小证型。 不加减治疗不到位也就不一定有效。有些病掌握大证型即易愈，有些复杂难治之 病，却要求更精细方证相对与药症相对，才能治愈。有些疾病，如癌病、爱滋病 等，现有通常的方药还未能治愈，只能好转与缓解。说明不同的疾病，对

47、医者治 疗的精确度也有所不同。中药方剂配伍，药对之所以重要，就在于它燮理阴阳， 相反相成。这就意味着能较有效地调节人体疾病导致失衡的升与降、寒与热、气 与血、营与卫、补与攻、温与清、散与收、脏与腑等，促使机体向正常化恢复。 例如：桂枝配白芍就是营与卫、散与收。杏仁、厚朴定喘就润与燥、宣与降等。 因此，当一个医生有一定的理论与临床积累之后，我认为有必要研究有效的方剂 病理学。从有效方剂中的配伍中探讨人体微细的病理病机，也许有促进自身临床 思维的进步。或对方剂配伍获得与时俱进的新的理解。7结语通过学习伤寒杂病论，使我们深感它的基本临床思维是深刻而正确的， 时至今日，仍有不可否认的指导作用。若再简化

48、它，也许可用“诊病审因，辨证 察机，随机选方，对症用药”四句话。这样较能更直接而深刻地反映基本临床思 维。我们的前人早已总结出中医学辨证论治、理法方药一线贯通的正确思维，相 对于西医而言更反映出中医学的一大特色，这些丰功伟绩也足以令我们中医界顾 盼自豪。随着时间的推移，讨论的深入，辨病问题的提出及强调，辨证论治时只 注意“疾病功能态”，而往往忘记中医病因病机的分析与掌握，从而降低了准确 性与疗效，对于一证有多方的认识与对策更从“方士”的临床思维上看：“方证 相对”、“方药加减则法亦变”就是法寓方中的现实等问题，却促使我们重温医 圣张仲景的教诲，以求“温故而知新”。并结合现代实践提出一些见解。这

49、就是 我写这篇文章的初衷。读伤寒杂病论之困惑六经的实质到底是什么这也是伤寒比较有争议的话题，很多大家都认为是经络。而且其中很多人 认为六经就只是足六经，不包括所有的经络。其中伤寒论的第八条“太阳病，头 痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲再经者，针足阳明，使经不传则愈”。 这条很支持以上这种观点，并且就六经的提纲也能看出六经的部位跟足六经有很 大程度上是重合的。这也就是不能排除这种观点的原因。但是很困惑的是这样不 就是一天走一条经了吗？然而这与经络理论相违背了。经络是一天走一圈，一天 走十二条经，一条经所需要的时间是两小时。并且经络是从手太阴开始，并且不 会这样传足不传手。虽然很多大家们又

50、说足经长，手经短，短的忽略不计。但是 像阳明病篇里描述的几乎全部是六腑的疾病，跟人体外的经络根本就不是一会事， 这就是说六经单纯指经络有点说不过去，但是它一定包含了经络。可能会是经络 系统。在伤寒论之前的黄帝内经有过六经的提法，但是它的传经跟伤寒不同。 而且黄帝内经很多地方都有六经的影子，并且各指都不同。所以一直在考虑 一个问题：古人用六经会不会首先只是一个代号。就像我们使用3, 2，1，-1， -2, -3, 一样。很多东西都可以用太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴来代替， 只要它符合3, 2, 1，-1，-2, -3之间的这种关系就可以使用。所以很多东西都 用同一个事物来代替才造成今天混乱

51、不堪的局面，这也是古人不喜欢立名的弊端。 这样理解可能更好点，仲景只是把病分为阴阳而已，再把根据阴阳的多少分为太 阳阳明少阳太阴少阴厥阴，同时也是疾病的病进方向，越到后面死证越多。三阳 无死证，三阴有死证。同时也体现了阳气在生命中的重要性。并且看伤寒论中厥 阴是乎没有方，也体现了病到厥阴是很难治的了，九死一生。我们治疗病的目的 就是想让六经逆行就可以了，无论用什么方法。而经络与六经重复的部分是在所 难免的，因为六经是一个辨证体系，而经络又是一个辨证体系，两个辨证体系都 针对同一个人体。但是每一种分类方法都不可能把所有的病分清楚，每一个辨证 体系也都有他的不完整性，所以仲景在写完伤寒论后又写金匮

52、要略，这是为了弥 补伤寒论的不足。伤寒论就像一个房屋的总体框架，后面的金匮要略就像门啊， 窗啊什么的。后面的温病，补土，滋阴，攻下，等等只能是算灯啊，装饰啊什么 的。伤寒论的写作风格和金匮要略完全不一样，可以分为两本书并且不相互影响， 不然谁敢把他的书拆成两半啊！本帖最后由杨坚祥于2014-8-27 23:44编辑读伤寒杂病论之困惑张仲景对温病的治疗第六条原文：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者， 名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。 若被下者，若被火者若火熏之。从这条原文可以看出仲景已经给出了温病 的明确定义就是发热而渴，不恶寒者。但是温

53、病也是太阳病。所以说太阳病包括 中风，伤寒，温病，还有风温。所以说后世的温病学派只能是仲景学派的一个小 小的分枝。纵然有发展也只能是分枝，就像后世的金元四大家，或者是今天比较 火的火神派等。看着似乎是什么新的学术流派实则不然，每一个学派都是在仲景 的基础上演变出来的，都能从伤寒杂病论中找到影子。所以把伤寒和温病同提就 是一种错误，把温病同伤寒看得同等重要也就不对了。然而仲景对于温病没有明 确的立法，立方。以前也比较认同胡老的观点！后来也就开始怀疑了，慢慢的又 开始否定他的一些观点了！胡老直接就说用白虎加人参汤，似乎很对；再读读， 发现仲景对于太阳病的治疗应该是发汗，而且仲景的后两个“若”都是误

54、治的。 仲景只说了误治会怎么样怎么样！似乎没有给正确的治疗方法，但是想想不合情 理啊！不说应该怎么治却说不应该怎么治，有怎样说话的吗？再说了这也不像仲 景的风格啊！其它条文他都是先说什什症状，叫什么病，当怎么怎么样，什么汤 主之，宜什么什么汤之类的。之后才是误治的后果。这里不但没有立方，而且没 有立法。那不是白写了一段吗？有什么意义，所以说这是不可能的。再一读觉得 仲景就是用发汗的方法来治疗温病，并且提出风温不能发汗，发汗后身就灼热。 同时，也提出温病与风温的鉴别。所以说这样的推论似乎也说得通。那么仲景为 什么不出方呢？应该出什么方呢？想想是不是因为给的信息太少不能确定具体 的方啊！这样一想似乎有理，看伤寒论中有发热，汗出，不恶寒的症状的方多得 去了。是不是仲景只想告诉我一种规矩，具体问题具体分析？最后要说的是这里 与太阳病的提纲相反，一个是恶寒，一个是不恶寒。很是困惑，请教高明！