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1、.,1,宫颈癌筛查及后期处理,.,2,宫颈癌发病现状 HPV与宫颈癌 宫颈癌筛查指南及更新 筛查异常的处理,内容,.,3,2012年，全球宫颈癌新发病例52.8万，死亡约26.6万 85%宫颈癌发生在中国 2014年美国大约有1 2360例新发的宫颈癌病例，4020例死亡。,宫颈癌发病现状,中国每年有新发病例约15/10万，占世界新发病例的28.8%，每年约有5万人死于宫颈癌。 明显年轻化趋势 筛查方法的改进剂阴道镜的应用使早期宫颈癌及CIN得以诊断。,目前宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题,.,4,HPV与宫颈癌,几乎所有（99.7%）的宫颈癌都是HPV感染所引起 人乳头瘤病毒高危亚型的持续
2、感染被证实为导致宫颈癌的病因 HPV的型别有100多种 与宫颈癌相关的高危型HPV有14种：HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 HPV16和18是最主要的高危型HPV，超过70%的宫颈癌都是由这两型HPV导致的,.,5,世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型分布图,Bosch FX, et al. JNCI 1995,33,35,39,51,52,56,58,59,68,我国52和58型检出率较高,.,6,The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 楚尔豪森 因发现HPV与宫颈癌密切相关而获得诺贝
3、尔生理医学奖 HPV时宫颈癌的首要因素,HPV与宫颈癌,.,7,宫颈CIN的处理,全世界妇女中，每年有1015%的HPV感染新增病例 HPV感染的高峰年龄1828岁的有性生活的妇女，占3050%，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有1015%的人持续阳性或重复感染 30岁妇女，HPV的感染率下降，但HPV DNA若阳性，持续感染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的250倍 不是所有的HPV感染和CIN都会进展为宫颈癌，只有HPV-NDA与宿主DNA整合后才有可能致癌,HPV感染状况,HPV感染时宫颈癌的罪魁祸首 但是HPV宫颈癌,.,8,宫颈癌是一种感染性疾病，由宫颈癌前病变，经过一
4、个漫长的过程（8-10年）发展而来。是一种可预防、可治愈的疾病。 迅速发展 进展加快 缓慢变化！ （年）,.,9,宫颈CIN的处理,全世界妇女中，每年有1015%的HPV感染新增病例 HPV感染的高峰年龄1828岁的有性生活的妇女，占3050%，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有1015%的人持续阳性或重复感染 30岁妇女，HPV的感染率下降，但HPV DNA若阳性，持续感染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的250倍 不是所有的HPV感染和CIN都会进展为宫颈癌，只有HPV-NDA与宿主DNA整合后才有可能致癌,宫颈癌,HPV感染时宫颈癌的罪魁祸首 但是HPV宫颈癌,.,10,宫
5、颈CIN的处理,但是目前宫颈癌的发病率和死亡率仍然很高，在诊断的宫颈癌中 50% 从未筛查 10% 5年内未做过筛查， 3040% 筛查异常未进行诊治 虽然HPV疫苗已经上市，据统计：即使所有12岁以下男孩女孩都注射了疫苗，最乐观的讲也要30年才能单靠接种疫苗预防宫颈癌，从现在的几十年内主要预防措施依然是筛查,宫颈癌的筛查的重要性,宫颈癌的筛查应引起全球重视,.,11,高危HPV-DNA检测 细胞学 常规细胞学：巴氏涂片 液基细胞学（TCT）1996年美国FDA认证 碘试验和宫颈醋酸试验肉眼观察 高危HPV-DNA检测和TCT是宫颈癌筛查技术出现革命性进步,宫颈CIN的处理,宫颈癌筛查方法,2
6、003年3月通过美国FDA验证。高危型HPV-DNA检测用于30岁以上妇女宫颈癌常规筛查,.,12,基于今年来的系列循证医学证据，2012年经过美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）召集25个组织讨论，充分权衡筛查得失，提出了基于年龄段的筛查攻略，于2013年3月21日再次发布了新的共识性指南 2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自ACS/ASCCP/ASCP达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南 ASCCP指南式目前全球最为推崇的宫颈癌筛查指南 2015年5月，中国阴道镜与宫颈病理协会（CSCCP)在北京成立,宫颈CI
7、N的处理,美国的宫颈癌筛查指南,.,13,筛查益处的最大化：发现可能进展为浸润癌的癌前病变即宫颈高级别病变（HSIL），也是筛查的目的 潜在危害的最小化：尽量避免对一过性HPV感染及其相关的良性病变的检查和不必要的治疗，因为它们不一定会有恶性进展,宫颈CIN的处理,宫颈癌筛查的最佳策略美国ASCCP的观点,.,14,1、宫颈癌筛查应从21岁开始，21岁女性不需筛查 2、2129岁之间的女性应每3年一次细胞学，不进行HPV检测 3、3065岁的女性每5年1次细胞学和HPV检测（首选）：也可每3年一次单纯细胞学检查 4、大于65岁、此前充分筛查阴性的女性，不需筛查：但是既往有CIN2以上病变，应继
8、续常规筛查，至少进行20年 5、已经子宫切除且既往20年中无CIN2以上病史者，不应筛查 6、已接种HPV疫苗的女性遵循所属年龄组的筛查建议,宫颈CIN的处理,宫颈癌筛查的最佳策略美国ASCCP的观点,.,15,宫颈CIN的处理,目前多个国家将HPV检测用于宫颈癌的一线初筛,欧洲,自2007年始，欧洲最 早推行HPV用于一线 初筛 2014年，西班牙宣布 HPV作为初筛 2015年始，意大利、 挪威将启动cobas HPV一线初筛,美洲,2014.04美国首次 批准HPV用于一线初 筛（仅限cobas HPV检测） 2014.06 ，加拿大 首次批准HPV用于一线初 筛（仅限cobas HPV
9、检测,亚太,2014年，澳大利亚 政府宣布将HPV用于 一线初,2015年，中国政府 两癌筛查项目启动对 HPV用于一线初筛的 评估（已启动 Lang JH&Qiao YL）,HPV用于宫颈癌一线初筛基于2个重要的研究数据,.,16,指南更新要点： hrHPV初筛起始年龄为25岁 hrHPV初筛阴性后，再次筛查的间隔时间应为3年 HPV16/18阳性者，有高度的病变风险，应立即阴道镜 HPV16/18型之外的其它12种高危HPV阳性者，应结合细胞学分流 临床医生应如果选择hrHPV初筛，应使用被FDA批准的hrHPV检测方法（cobas HPV),宫颈CIN的处理,2015年1月，ASCCP出
10、台了过渡期指南,.,17,宫颈CIN的处理,2015年1月，ASCCP过渡期指南筛查途径,25岁以上人群,HPV初筛,HPV16/18型阳性,其它12种高危型HPV阳性,阴性,阴道镜,细胞学,12个月后随访,常规筛查,间隔3年HPV检测,ASC-US,阴性,.,18,2014中国专家共识 1、中国人口众多，缺乏有能力的细胞学阅片体系，因此，对以人口为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛；在经济发达地区对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学联合检测仍是最佳选择； 2、HPV16/18分型包含在HPV初筛中对人群风险分层的管理意义重大； 3、HPV分型比HPV负荷更为重要，病毒载量跟疾病的严重程
11、度没有平行关系，不是宫颈病变或癌的独立预测因子，感染的HPV型别尤其是HPV16/18，与宫颈病变的相关性更为密切。 4、采用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+的高风险人群。,.,19,细胞学筛查：巴氏涂片、液基细胞学（TCT）于1996年获美国FDA认证 HPVDNA 碘试验和宫颈醋酸试验肉眼观察,宫颈CIN的处理,宫颈癌三阶梯诊断步骤,筛查结果异常的转诊阴道镜，提供评估意见和活检组织标本,经阴道镜评估，宫颈定点及多点活检、或宫颈锥切标本、宫颈管诊刮(ECC)的组织进行病理学诊断 宫颈病变诊断“金标准”,病理组 织检查,病理组 织检查,病理组 织检查,.,20,阴道镜,宫颈CIN
12、的处理,细胞学阴性+HPV阳性管理流程,细胞学正常/HPV阳性,年龄20岁细胞学正常但HPV阳性管理流程,重复联合检测，间隔1年（可接受）,HPV分型（可接受）,细胞学阴性和HPV阴性,细胞学ASD或HPV阳性,重复联合检测，间隔3年,HPV16或18阳性,HPV16和18阴性,阴道镜,重复联合检测，间隔1年,.,21,ASCUS：意义不明确的非典型鳞状上皮细胞。鳞状上皮细胞有异常增生，但未达到鳞状上皮内病变的程度，够不上非典型增生诊断标准，可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性病变，不能对其进行明确的分类。 ASCUS是细胞学异常的常见形式，是对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断。,宫颈CIN的处理,未明确诊断意义的不典型鳞状细胞ASCUS,.,22,建议使用HPV检测进行ASCUS的分流管理 尤其是分型检测，因为HPV16型或18型阳性的ASCUS患者与其它高危HPV型别阳性者比较，前者的CIN3风险要加倍。 ASC-H（非典型鳞状细胞 ）与ASCUS被视为两个不同的等级。,宫颈CIN的处理,ASCUS（未明确诊断意义的不典型鳞状细胞）的管理,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,
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