动脉粥样硬化斑块的逆转课件

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1、讨论：动脉粥样硬化斑块的逆转讨论：动脉粥样硬化斑块的逆转动脉粥样硬化斑块的逆转课件53岁男性患者，因岁男性患者，因“腹胀腹胀10多天多天”于我院消化内科住院治疗，诊断于我院消化内科住院治疗，诊断“腹胀待查（嗜酸性粒细胞胃肠炎？淋巴瘤？）腹胀待查（嗜酸性粒细胞胃肠炎？淋巴瘤？）”，诊断，诊断“糖尿糖尿病病”1年。年。经治疗腹胀减轻，腹水减少。某日突发言语障碍，右侧肢体活动障碍，经治疗腹胀减轻，腹水减少。某日突发言语障碍，右侧肢体活动障碍，持续持续1小时左右症状减轻。小时左右症状减轻。4天后再次右侧肢体无力，言语障碍，伴反天后再次右侧肢体无力，言语障碍，伴反应迟钝。应迟钝。转入我科治疗。查体不全运

2、动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌转入我科治疗。查体不全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力力0级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，右侧病理反射阳性。级，右侧病理反射阳性。动脉粥样硬化斑块的逆转课件头颅磁共振：左额、顶叶，左侧侧脑室后角旁及胼胝体体部急性脑梗死，左头颅磁共振：左额、顶叶，左侧侧脑室后角旁及胼胝体体部急性脑梗死，左侧颈内动脉颅内段闭塞，右侧大脑中动脉侧颈内动脉颅内段闭塞，右侧大脑中动脉M1段、右侧颈内动脉虹吸部段、右侧颈内动脉虹吸部C2段及段及双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉P2段管腔局限狭窄。段管腔局限狭窄。动脉粥样硬化斑块的逆转课件予双抗、瑞舒伐他汀钙片予双抗、瑞舒伐他汀钙片2

3、0mg qn。患者好转后要求出院，表示回家修整后赴上级医院诊疗。患者好转后要求出院，表示回家修整后赴上级医院诊疗。动脉粥样硬化斑块的逆转课件动脉粥样硬化斑块的逆转课件动脉粥样硬化斑块的发生和发展动脉粥样硬化斑块的发生和发展内皮损伤内皮损伤炎性细胞进入内皮下炎性细胞进入内皮下单核细胞和淋巴细胞趋化单核细胞和淋巴细胞趋化细胞粘附分子表达增加细胞粘附分子表达增加巨噬细胞吞噬氧化巨噬细胞吞噬氧化LDL指纹和脂质斑块形成指纹和脂质斑块形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成动脉粥样硬化斑块的逆转课件冠状动脉中破裂斑块冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片带血栓的显微照片动脉粥样硬化斑块的逆转课件不稳定性斑块与临床事件关

4、系不稳定性斑块与临床事件关系传统传统概念概念:斑块逐渐增大斑块逐渐增大,狭窄。狭窄。消退斑块是消退斑块是重点。重点。现代现代概念概念:斑块稳定斑块稳定与否。与否。MIMI前罪犯病变的狭窄程度前罪犯病变的狭窄程度病人数病人数多数心肌梗死由轻度狭窄引起多数心肌梗死由轻度狭窄引起动脉粥样硬化斑块的逆转课件血管造影照片血管造影照片IVUSIVUS几乎没有几乎没有ASAS病变病变ASAS病变病变未显示未显示有有ASAS病变病变Circulation 2001动脉粥样硬化斑块的逆转课件维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键狭窄严重时的斑块狭窄严重时的斑块,急性改变少见急性改变

5、少见轻中度狭窄时的斑块轻中度狭窄时的斑块,常为多发性常为多发性轻中度狭窄时的斑块轻中度狭窄时的斑块,引发大多数临床事件引发大多数临床事件治疗易损斑块是关键治疗易损斑块是关键动脉粥样硬化斑块的逆转课件不稳定性斑块的特点 斑块内含有大量炎性细胞（巨噬细胞),巨噬细胞密度高是不稳定斑块的主要特点。平滑肌细胞少。纤维帽薄,纤维帽易降解。质脂核大。脂质核脂质核外膜外膜外膜外膜脂质核脂质核不稳定性斑块与稳定性斑块的区别不稳定性斑块与稳定性斑块的区别动脉粥样硬化斑块的逆转课件动脉粥样硬化斑块的逆转课件稳定性斑块动脉粥样硬化斑块的逆转课件评价血管影像技术Carotid IMTIVUSQCACMR动脉粥样硬化斑

6、块的逆转课件血管造影 优点优点 能更准确地测定管腔：通过对狭窄的量化分析，改善了血管造影的图像 检查结果与未来心血管事件相关 缺点缺点 对动脉壁的检测效率很低：AS是动脉壁而不是腔的病变 不能发现早期AS病变动脉粥样硬化斑块的逆转课件血管造影照片血管造影照片IVUSIVUS几乎没有几乎没有ASAS病变病变ASAS病变病变未显示未显示有有ASAS病变病变Circulation 2001动脉粥样硬化斑块的逆转课件n=44，疑似CHD但关脉造影正常52%48%经IVUS检查无AS病变Eur Heart J 1996经IVUS检查有AS病变动脉粥样硬化斑块的逆转课件动脉血管重构-血管血管 +-腔径腔径

7、 +内向型内向型(负负性性)R斑块破裂斑块破裂血管血管事件事件瘢痕形瘢痕形成成AS斑斑块块不全性外向不全性外向型（正性）型（正性）R 过度代偿过度代偿 （动脉瘤）（动脉瘤）“理想的理想的”外向外向型型RCirculation动脉粥样硬化斑块的逆转课件血管内超声IntraVascular UltraSound（IVUS）优点优点 IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好 缺点缺点 有创检查 虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少 斑块负荷最直接的指标，但其对未来 心血管事件的预测价值还不十分确定动脉粥样硬化斑块的逆转课件动脉粥样硬化斑块的逆转课件IVUS测量方法图示ABB-A动脉粥样硬化斑块的逆

8、转课件动脉粥样硬化斑块的逆转课件颈动脉内-中膜厚度Carotid Intima Media Thickness（CIMT）采用B超直接在体测定劲动脉的厚度 血管壁的厚度和AS的严重程度及CV事件相关 AS是全身性疾病，颈动脉的AS可以预测其他血管床的病变 CIMT是无创的，所以无法了解斑块的形态动脉粥样硬化斑块的逆转课件磁共振成像直接看血管腔和血管壁可以再造三维图像优点 无创检查 可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像 可以分析斑块的成分缺点 是一项新技术，其有效性还未得到充分验证血管壁体积=1076mm3动脉粥样硬化斑块的逆转课件 QCA不能发现早期AS CIMT虽然可以作为各期AS进展的ma

9、rker，但不能直接看AS斑块 IVUS可以连续并细致的分析斑块体积，但几乎无法显示斑块的成分 CMR是相对新的技术，显示了较好的前景，但缺乏验证动脉粥样硬化斑块的逆转课件他汀类他汀类：多方位抗动脉粥样硬化药物：多方位抗动脉粥样硬化药物 降脂作用 降低TC和LDL-C，降低冠心病死亡率，比传统类降脂药物更为有效 降脂外作用 抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定动脉粥样硬化斑块等作用 动脉粥样硬化斑块的逆转课件他汀类药物调脂以外的作用不抑制平滑肌细胞增生，加不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作对中心脂质的消耗和稳定作用用抑制巨噬细胞等抑制巨

10、噬细胞等抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善血管反应改善血管反应关于以上关于以上4项作用和作项作用和作用机理，用机理，他汀之间有显他汀之间有显著的差异著的差异动脉粥样硬化斑块的逆转课件瑞舒伐他汀逆转斑块的循证证据充分研究研究时间时间 LDL-C的变化的变化(%)达到的达到的LDL-C(mg/dL)HDL-C的变化的变化(%)达到的达到的HDL-C(mg/L)PAV 的的变化变化(%)TAV变变化百分化百分比（比（%）标化标化TAV的的变化变化 (mm3)ASTEROID1RSV 40mg(

11、n=346$)24m-53.260.8+14.749.0-0.79*/-12.5*METEOR2RSV 40mg(n=624)Placebo(n=252)24m-49.778+8%53.0-0.0014 mm/yr(CIMT)ns/COSMOS3RSV 2.5-20mg(n=126)18m-38.682.9+19.855.2/-6.5*/SATURN4RSV 40mg(n=520)ATV 80mg(n=519)24m-47.8-41.462.670.2+11.2+8.750.448.6-1.22*-0.99*/-6.39*-4.42*1 Nissen SE et al.JAMA 2006;29

12、5,1556-65 2 Crouse JR III,et al.JAMA 2007;297(12):1344-53.3 Takayama Tet al.Circ J 2009;73,2110-17 4 Nissen SE et al.TBC血脂指标用平均值表示，如非特别提示IVUS数值用中位数表示.$完成研究的患者.绿色值表示数值上的逆转.ns 无统计学意义,*P0.05,*P0.001,*p0.0001 与基线相比;P0.05,P0.01 与对照组相比.ATV=阿托伐他汀,RSV=瑞舒伐他汀；TAV=粥样斑块总体积,PAV=粥样斑块体积百分比ASTEROID研究：瑞舒伐他汀40mg治疗显著逆

13、转动脉粥样硬化斑块Nissen SE,et al.JAMA.2006;295(13):1556-65.病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9.1%（P0.001）整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0.79%（P0.001）整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6.8%（P0.001）ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。动脉粥样硬化斑块的逆转课

14、件0102030405060708090100显示有动脉粥样硬化病变消退的患者百分比测定的IVUS 参数动脉粥样硬化病变体积百分比(PAV)病变最严重的 10mm 节段中动脉粥样硬化病变体积校正的动脉粥样硬化病变总体积(TAV)78.1%77.9%63.6%ASTEROID研究：瑞舒伐他汀 40mg治疗2年后63.6%的患者发生斑块逆转Nissen SE,et al.JAMA.2006;295(13):1556-65.ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。

15、瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。动脉粥样硬化斑块的逆转课件Crouse JR III,et al.JAMA 2007;297(12):1344-53.METEOR研究：瑞舒伐他汀40mg治疗显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。进展消退安慰剂;CIMT的变化(95%CI)瑞舒伐他汀

16、 40 mg;CIMT的变化(95%CI)时间(年)颈动脉12个位置IMT的变化(mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03P=NS(瑞舒伐他汀40mg与零斜率相比)安慰剂+0.0131 mm/yr(n=252)瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr(n=624)P20%)入组前4周接受他汀治疗者的LDL-C80 mg/dL，未接受他汀治疗者的LDL-C100 mg/dL动脉粥样硬化斑块的逆转课件主要IVUS有效指标斑块体积百分比(PAV)的中位变化阿托伐他汀瑞舒伐他汀-1.5-1.0-0.50.0斑块体积百分比(PAV)的变化-1.22-0.99P=0.17P0.0

17、01P0.001N Engl J Med.2011;365:2078-2087.动脉粥样硬化斑块的逆转课件次要IVUS有效指标斑块总体积(TAV)的中位变化N Engl J Med.2011;365:2078-2087.动脉粥样硬化斑块的逆转课件显示斑块体积消退的患者百分比Nicholls SJ et al.New Eng J.Med.2011:DOI:10.1056/NEJMoa1110874RSV 40mg RSV 40mg n=520,n=520,PAV,PAV,68.568.5RSV 40mg RSV 40mg n=520,n=520,TAV,TAV,71.371.3ATV 80mg

18、ATV 80mg n=519,n=519,PAV,PAV,63.263.2ATV 80mg ATV 80mg n=519,n=519,TAV,TAV,64.764.7RSV 40mg n=520RSV 40mg n=520ATV 80mg n=519ATV 80mg n=519患者百分比(%)P=0.07P=0.02SATURN研究分析：降脂幅度与斑块逆转整个队列的TAV变化与各项血脂生化指标之间的关联度指标r（相关系数）PLDL-C0.110.0007non-HDL-C 0.10.002LDL-C/HDL-C0.090.002Apo B0.090.004Apo B/A-I0.070.03HD

19、L-C-0.010.79Apo A-I0.020.55“与具有保护性的脂质相比，致动脉粥样硬化性的脂质水平对斑块体积变化更密切。这一发现支持了瑞舒伐他汀组实现了更佳的斑块逆转的内因。Achieved levels of atherogenic lipid levels associate more closely with changes in atheroma volume compared with changes in protective lipid variables.These findings provide mechanistic insight into the greate

20、r degree of regression observed in rosuvastatin-treated patients.“Stephen J.NichollsJ Am Coll Cardiol.2012;59(13)Suppl SxxxLDL-C水平(mg/dL)斑块总体积(TAV)的变化（mm3)P0.00178.80-2-4-6-8Nicholls et al.Presented at ACC 2012达到的LDL-C水平和斑块总体积(TAV)的变化动脉粥样硬化斑块的逆转课件总 结METEOR研究显示瑞舒伐他汀40mg治疗2年显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚ASTEROID研究中

21、瑞舒伐他汀40mg治疗2年显著逆转动脉粥样硬化斑块COSMOS研究在日本人群中使用瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg显著逆转斑块SATURN研究中瑞舒伐他汀40mg治疗2年显著逆转动脉粥样硬化斑块，逆转程度及获益患者比例从数值上优于阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀具有延缓颈动脉内-中膜厚度，稳定/逆转斑块的充分、一致的循证证据动脉粥样硬化斑块的逆转课件病例中那位脑梗死患者出院后一个月准备赴上级医院行进一步诊疗，准备出病例中那位脑梗死患者出院后一个月准备赴上级医院行进一步诊疗，准备出发的前一天突发头晕入院。发的前一天突发头晕入院。动脉粥样硬化斑块的逆转课件入院后查体发现患者发热入院后查体发现患者发热随后还是进行了头颅随后还是进行了头颅CTA检查检查动脉粥样硬化斑块的逆转课件动脉粥样硬化斑块的逆转课件谢谢！动脉粥样硬化斑块的逆转课件