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1、抗菌药物概论及合理应用1主要内容l 不同类型感染的病原体分布l 抗菌药物分类及各类药物简介l 细菌耐药性的现状l 结合 PK/PD，合理使用抗生素2不同类型感染的病原体分布l 社区获得性感染l 医院获得性感染3社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染 包括 上呼吸道感染，支气管炎，社区获得性肺炎 (CAP)与非住院病人的 慢性阻塞性肺病急性加重 (AECOPD) 等，其中 CAP与 AECOPD是急诊入院的最常见原因。4社区获得性肺炎 (CAP)q 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症q 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎5l 新近出现的咳嗽、咳痰
2、，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛l 发热l 肺实变体征和（或）湿性啰音l WBC 10 x109 L或 4x109 L,伴或不伴核左移l 胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据6大叶性肺炎lobar pneumonia the distinct difference between the upper lobe and the consolidated lower lobe. Radiographically, areas of consolidation appear as infiltrates. 7小叶性肺炎bro
3、nchopneumonia 8间质性肺炎Interstitial pneumonia 9l 以上 14项中任何一款加第 5项l 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等CAP的临床诊断依据10右下肺左下肺 11继发性肺结核 12右下肺癌 X线类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。13右上肺脓肿14左心衰 ,肺水肿15社区呼吸道感染病原体Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色
4、葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎流感嗜血杆菌60%肺炎链球菌 15%卡他莫拉氏菌15%金黄色葡萄球菌5% 肺炎衣原体 5%慢性支气管炎急性发作16CAP的病原学小结l 社区获得性肺炎（ CAP）致病菌为革兰阳性菌、革兰阴性菌以及非典型病原体：最常见的致病菌是肺炎链球菌，约占 1/3非典型病原体如肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌共占 22 25流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌在 15以上1718特殊病原感染的危险因素青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP）l65岁以上l3个月内应用 -内酰胺类抗生素l 酗酒l 免疫抑制性疾病l 多种并发疾病肺炎链球菌首选青霉素治疗 ,但有极少数可出
5、现耐药19特殊病原感染的危险因素肠杆菌（革兰氏阴性菌）l养老院的老年人l患有心脏病l多种并发疾病l最近应用抗菌药20厌氧菌老年 CAP的特殊危险因素l老年 CAP多合并 吸入 因素 60%以上存在误吸，特别是因 CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年 CAP及 HAP的重要危险因素 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-25921急性呼吸系感染致病菌的构成（门诊）急性呼吸系感染致病菌的构成（门诊）急性扁桃腺炎急
6、性扁桃腺炎 化脓性链球菌化脓性链球菌 金葡菌金葡菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 急急 性性 咽咽 炎炎 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌急性支气管炎急性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 金葡菌金葡菌 链球菌链球菌急性肺炎急性肺炎(无基础疾患无基础疾患 )慢性支气管炎慢性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌（依致病频度顺序）（依致病频度顺序）肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金葡菌金葡菌 化脓性链球菌化脓性链球菌22医院获得性肺炎（ hospital
7、acquired pneumonia, HAP)定义：q 入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎23HAP临床诊断依据q 新出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛；发热；q 肺实质体征或湿啰音；q WBC 1010 9/L或 410 9/L, 核左移；q X 线：片状、斑片状阴影或间质改变， 胸液24HAP的病原体分布特点25院内感染主要革兰氏阴性杆菌26主要革兰阴性杆菌l 肠杆菌科l 非发酵菌群大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌27l 葡萄球菌属 金黄葡萄球菌（ MRSA， M
8、SSA） 凝固酶阴性葡萄球菌l 链球菌属 肺炎链球菌l 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌院内感染主要革兰氏阳性菌28HAP分类 : 早发性与迟发性 HAPHAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：nEarly-onset HAP定义为患者患者入院后 48小时并 5天内发生的 HAP通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起nLate-onset HAP定义为患者入院后 5天发生的 HAP 则多由 MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和 致残率US-HAP Guidelines 200529病原学特点不同国家，不同地区，不同医院 HAP病原谱经常存在差异，一般认为：l 早发性 HAP致病菌主要为社区获得性病原体如肺链、流感嗜血杆菌、 MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。l 迟发性 HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌革兰染色阴性杆菌 (55-85%)，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰染色阳性球菌 (20-30%)，部分为 MRSA。30
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