copd临床评估与治疗的热点问题.ppt

《copd临床评估与治疗的热点问题.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《copd临床评估与治疗的热点问题.ppt（109页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、COPD临床评估与诊治热点问题,呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所广州医科大学第一附属医院陈荣昌,GOLD2019,定义与概述诊断与评估治疗的选择稳定期COPD的治疗急性加重的治疗COPD与共患病,Updated2019,COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和伴发病影响患者整体疾病的严重程度。,GOLD2019,COPD定义（GOLD2019）,GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDCOPD所致的疾病负担

2、,COPD是全球主要的疾病和死亡原因由于持续的暴露于发表的危险因素和老年化，COPD的负担预计在未来数十年将会不断增加.COPD导致显著的经济负担,调查人口（40岁以上）:20,000COPD总患病率8.2%,男性：12.4%，女性5.1%,中国的COPD流行病调查,19.30%(140万),19.10%(140万),脑血管疾病,17.60%(128万),COPD,15.0%(100万),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,死因%(2000年),MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2019.

3、KongLingzhi.2019ReportinNCDCAnnualConference.,肿瘤,COPD中国人群的主要致死病因(2000年),中国COPD死亡率（2000年:近128万）,中国慢性病报告.中国疾病预防控制中心.2019.中国卫生统计年鉴2009.,在中国，COPD被严重诊断不足,在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。,Zhongetal.AJRCCM2019;176:753-760,8,相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足,RennardS,etal.EurRespirJ2019;20:79980

4、5,认为病情轻中度的患者比例,75.2%60.3%35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,主观感知病情严重度：轻重,MRC评分,严重度%,9,中国COPD患者治疗不足：用药依从性差约半数患者自行减量或停药,何权瀛等.中国实用内科杂志2009;29(4):354-357.,10,COPD临床诊治中的热点问题,临床表型和生物标记物-个体化治疗治疗的反应与患者的期望支气管舒张剂的选择支气管舒张剂与联合治疗的比较抗炎治疗的探索多种药物的联合应用早期干预AECOPD的异质性与个体化治疗共患病的处理康复治疗,（1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：ICS+长效支气管舒张剂；（2）非频繁加重表型：长效支气管舒张

5、剂和/或茶碱；（3）以慢支炎为主频繁加重表型:长效支气管舒张剂+ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等；（4）以肺气肿为主的频繁加重表型：长效支气管舒张剂(+ICS);(5)局部肺气肿特别明显：肺减容术,一、COPD临床表型与治疗选择,MiravitllesM,etal.TreatmentofCOPDbyclinicalphenotypes:puttingoldevidenceintoclinicalpractice.EurRespirJ2019,41:1252-1256.,初步的研究探索结果，多数个体难以明确分到某一表型,稳定期COPD炎症介质谱对治疗反应性的预测作用研究硕士研究生：柳威导师

6、：陈荣昌教授,诱导痰结果,COPD血清生物标记物的表达,二、治疗的期望与评估,COPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较）,COPD肺功能的动态变化（使用支气管扩张剂后FEV1）,校正的平均FEV1变化量(mL),0,24,48,72,96,120,156,时间(周),1524152115341533,1248131713461375,受试者人数,1128121812301281,1049112711571180,979105410781139,906101210061073,819934908975,*与安慰剂相比p0.001;与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p0.001,Calverleyetal.

7、NEJM2019,FEV1改善率频数分布图,Group3：5%FEV1changeratio10%,稳定期重度COPD治疗后的变化,男性，72岁反复咳嗽、咳痰30多年，劳力性气促8年治疗前步行100m，生活可以自理治疗前/后FEV1:0.78L0.77L,COPD治疗的目标与评价,临床指标：症状、运动耐受能力、生活质量（短时，轻微）急性发作、病死率等（长期规范治疗）生理学指标：FEV1：改善轻微肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比FEV1更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动新的评价指标：HRCT，炎症介质谱等,死亡率,生活质量,气

8、道炎症,肺功能加快下降,反复急性加重,COPD急性加重与疾病进展,WedzkhaJA,etal.Lancet2019;370:786-796,23,COPD管理目标:实现当前最佳控制和减少未来风险,COPD的治疗目标,最佳COPD控制,停止吸烟,获得,当前最佳控制,预测因子,未来疾病风险,减少,通过以下因素评估,通过以下因素评估,症状,急性加重,健康状态丧失,急性加重药物治疗,肺功能/结构丧失,死亡率,未来共病情况,达到,降低,预测,肺功能/结构,共病,每日活动,健康状态,缓解药物的使用,PresentedfromERS2009,三、支气管舒张剂的选择,短效2短效抗胆碱能药物（异丙托品）长效抗

9、胆碱能药物（噻托溴胺）长效2甲基黄嘌呤（茶碱）新的长效支气管舒张剂（Indacaterol，每天1次用药）联合用药,Indacaterolprovides24-hourbronchodilationinCOPD:aplacebo-controlledblindedcomparisonwithtiotropium,ClausVogelmeier,RespiratoryResearch2019,11:135,新的长效2激动剂,茚达特罗（Indacaterol）是作用维持24小时，每天使用1此的长效2激动剂，其支气管舒张作用大于福莫特罗和沙米特罗，与噻托溴铵相似（A级）茚达特罗可以显著改善气促、健康

10、状况和急性发作（B级）其安全性与安慰剂相似，除了部分病人吸入药物时咳嗽(24%vs7%)。,KornmannO,DahlR,CentanniS,etal.EurRespirJ2019;37:273-9.DahlR,ChungKF,BuhlR,etal;Thorax2019;65:473-9.BuhlR,DunnLJ,DisdierC,etal,EurRespirJ2019;38:797-803.ChapmanKR,RennardSI,DograA,etal,Chest2019;140:68-75.,T,T,T,T,T,T,长效支气管舒张剂联合应用对FEV1的作用,VanNoordJA,etal

11、.EurRespirJ.2019;26:214-222.,1,1,*P0.03vsformoterol,*P0.02vstiotropium,*P50%的COPD患者及早使用舒利迭能延缓疾病进展,TORCHdata,presentedfromAPSR2019,对FEV150%的COPD患者及早使用舒利迭能降低所有原因死亡率,患者数535562,TORCHdata,presentedfromAPSR2019,八、急性加重的异质性与个体化治疗,COPD急性加重的诱因和机制,WedzichaJA.Lancet2019；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc

12、2019；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,慢性炎症基础上发生的急性炎症加重COPD急性加重机制,AECOPD的诱发因素是什么？,呼吸系统感染（细菌、病毒、偶有真菌）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）药物治疗的中断排痰障碍其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病合类似AECOPD的表现：并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸,Anthonisen分型,标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰,7,标本

13、的百分比,100,25,50,75,N=121（痰标本数）,PMN25,GramStain,CulturePositive,10cfu/mL,脓性(n=87),粘液性(n=34),StockleyRA,etal.Chest.2000;117:1638-1645.Permissionrequested.,AECOPD的临床特征脓性痰,细菌感染相关的AECOPD伴有炎症的增加脓性痰与粘液痰的比较,AdaptedfromGompertzS,etal.EurRespirJ.2019;17:1112-1119.,AECOPD时CRP的增高脓性痰与粘液痰的比较,*P0.05versusexacerbati

14、on,#P0.005versusexacerbation,*P0.001versusexacerbationwithmucoidsputum,*,0,80,40,20,粘液痰,60,脓性痰,CRPmgL-1,*,#,第一天(就诊),第56天(临床稳定状态),ReproducedwiththepermissionofEuropeanRespiratorySocietyJournalsLimited.Changesinbronchialinflammationduringacuteexacerbationsofchronicbronchitis.GompertzS,etal.EurRespirJ.

15、2019;17:1112-1119.,AECOPD病原体的复杂性,病毒流感病毒1,2副流感病毒1,3呼吸道合胞病毒(RSV)1,2人类偏肺病毒1小核糖核酸病毒1,3冠状病毒3,细菌常见的1流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎球菌金黄色葡萄球菌重症急性加重时常见的1铜绿假单胞菌G-杆菌非典型病原体3肺炎衣原体肺炎支原体军团菌,1.SykesA,etal.ProcAmThoracSoc.2019;4:642-646.3.MartinezFJ.ProcAmThoracSoc.2019;4:647-658.2.RohdeG,etal.Thorax.2019;58:37-42,AECOPD分离到的常见细菌与气流受

16、限的关系,P=0.016fordifferencesindistributions,Percent,47,27,23,23,33,13,30,40,63,0,10,20,30,40,50,60,70,StageI,StageII,StageIII,SpneumoniaeandGrampositivecocci,Hinfluenzae/Mcatarrhalis,Enterobacteriaceae/Pseudomonasspp,EllerJ,etal.Chest.2019;113:1542-1548.Permissionrequested.,PCR检测病毒的研究结果,NR=notreported

17、,AdaptedfromRamaswamyM,etal.COPD.2009;Feb:64-75.,多次分离到RSV与FEV1下降加快相关,AnnualDeclineinFEV1(mL/year),*,*P=0.01versuslowerRSV,AdaptedfromWilkinsonTM,etal.AmJRespirCritCareMed.2019;173:871-876.,急性加重的恢复:病毒与非病毒感染比较,Non-ViralExacerbationViralExacerbation,80,0,0,100,40,20,10,20,30,40,DaysfromOnsetofExacerbat

18、ion,50,60,%ExacerbationsRecovered,60,P=0.006forviralversusnon-viralinfections,ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety.CopyrightAmericanThoracicSociety.SeemungalT,etal.2019.Respiratoryviruses,symptoms,andinflammatorymarkersinacuteexacerbationsandstablechronicobstructivepulmonarydisease.Am

19、ericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.164:1618-1623.OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety.DianeGern,Publisher.,病毒与细菌的复合感染增加对肺功能和症状严重程度的影响,PPM=potentiallypathogenicmicroorganisms*P0.05versuscoldandbacterialpathogen,+,*P0.05versuscorrespondinglylabeledcategories,NoPPMpermissionconvey

20、edthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.,AECOPD与血浆炎症标志物的增加,ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety.CopyrightAmericanThoracicSociety.HurstJR,etal.2019.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.174:867-874.OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety.DianeGern,Publisher.,AECOPD时肺部炎症

21、与肺功能下降有关,ChangesinSputumNeutrophilsatExacerbation(106/g),N=64r=0.325P0.001,PercentDecreaseFEV1atExacerbation,100,75,50,25,0,-5,0,5,10,15,20,25,30,35,PapiA,etal.2019,“InfectionsandAirwayInflammationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseSevereExacerbations,”AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMed

22、icine,Vol173:1114-1121.OfficialJournaloftheAmericanThoracicSocietyAmericanThoracicSociety,ChristinaShepherd,ManagingEditor,12/18/08.,AECOPD时气道中性粒细胞增加,*P0.01versusstabledisease,*,300,0,MedianNeutrophils/mm2,250,200,100,150,50,Thisstudyshowsthatthenumbersofneutrophilswassignificantlyincreasedduringexa

23、cerbations(P0.01).,AcuteExacerbation,Neutrophil,StableDisease,Exacerbations,AdaptedfromSaettaM,etal.AmJRespirCritCareMed.1994;150:1646-1652.,不同的诱发因素都伴有中性粒细胞的增加,*P0.001,E=ExacerbationrequiringhospitalisationC=Stableconvalescence,ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety.CopyrightAmericanTho

24、racicSociety.PapiA,etal.2019.Infectionsandairwayinflammationinchronicobstructivepulmonarydiseasesevereexacerbations.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.173:1114-1121.OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety.DianeGern,Publisher.,一项对AECOPD患者气道的活检研究显示：气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增高,研究显示COPD患者急性加重期气道

25、粘膜嗜酸性粒细胞显著增加，是COPD稳定期嗜酸性粒细胞的30倍,SaettaM,etal.AJRCCM.1994;150:1646-1652.,AECOPD时支气管嗜酸细胞增加,0,100,50,*,EG-2-positiveCellsinBronchialBiopsies(cells/mm2),SubjectswithbronchitisandnearlynormalFEV1duringexacerbationshad,onaverage,30-foldmoreeosinophilsintheirbronchialbiopsiesthandidthoseexaminedunderbaseli

26、neconditions(P0.001).,AcuteExacerbation,Neutrophil,StableDisease,Exacerbations,*P45岁的20,296例个体的分析,肺功能损害及伴发病与COPD患者死亡风险密切相关,EurRespirJ.2019Oct;32(4):962-9.,无伴发病1项伴发病2项伴发病3项伴发病,伴发病：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略,限制性通气功能障碍,正常,危险比,气流受限不是气促的唯一因素,Extentofbreathlessnessandairflowlimitationaresignificantlyr

27、elatedThereisconsiderableoverlapbetweenGOLDstageandextentofbreathlessness,ECLIPSEBaselinedata,Totalpopulation,GOLDstage,Rho=-0.36,p0.001,AgustiAetal.RespRes2019,COPD伴发病和全身表现的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,BarnesPJetal,EurR

28、espirJ.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,缺血性心脏病,心力衰竭,抑郁,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,IL-6：白介素6IL-1：白介素1TNF-：肿瘤抑制因子,共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？,COPD伴发病处理：总体原则,伴发病存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种伴发病的治疗方案,GOLD2019,COPD合并缺血性心

29、脏病（IHD）处理原则,COPD患者中IHD发病率增加，但容易被忽略/诊断不足一、COPD患者合并IHD治疗：应该按照IHD指南进行治疗。应用阻断剂：如果有1阻断剂应用指征，推荐使用选择性1阻断剂治疗，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者也如此。二、IHD患者的COPD治疗：按COPD常规治疗进行在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的2激动剂。（注意个体化的问题）,GOLD2019,合并心力衰竭（HF）的处理原则,常见：30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF（与AECOPD鉴别）大约30%的HF患者临床上合并COPD（住院需求增加）HF、COPD和哮喘是呼吸困

30、难的常见原因（尤其是老年人）一、COPD患者合并HF治疗：HF应该按照常规HF的指南进行治疗（临床上常因为COPD使HF不能获得充分治疗）选择性1阻断剂：改善HF的生存率，而且安全比索洛尔（bisoprolol）治疗COPD患者合并HF时，FEV1有一定程度的降低，但未出现症状和生命质量的恶化，临床获益明显高于潜在风险二、HF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗重症HF患者吸入2激动剂治疗需要密切观察随诊（有个别研究报道HF患者吸入2激动剂治疗增加了死亡和住院的风险）,GOLD2019,合并高血压（HBP）的处理原则,高血压是COPD最为常见的伴发病，对疾病预后有影响。一、COPD患

31、者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进行常规治疗有指征应用时，应该选择选择性1阻断剂。二、高血压患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗,GOLD2019,十、康复治疗,COPD中膈肌无力和疲劳的因素,初长和形状的改变肌肉萎缩能量供应不足负荷增加能量和体液因素神经反射与行为调节其他,GOLD2019明确提出：所有患者都能够从康复治疗中获益,COPD呼吸康复治疗,ACCP-AACVPRCHEST.2019;131:4S-42S,对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案,提高运动耐力，改善健康相关生活质量减轻呼吸

32、困难症状增加患者参与社会活动的能力,定义,目的,患者评估健康教育运动训练（呼吸训练、下肢和上肢运动训练）营养支持社会心理支持,内容,康复训练与药物（噻托溴铵）对运动耐量的影响,Casaburietal.Chest2019;127:809-17,康复的作用,踏车康复锻炼后运动耐力改善的生理学机制？,广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈瑞*、陈荣昌等*（目前工作单位：中山大学第二附属医院）,结果:运动耐力的变化,最大运动耐受量（瓦）实验组61.009.5771.607.84对照组61.338.0865.0011.36p0.01恒定功率运动耐受时间（分钟）实验组7.003.4018.106.5

33、4对照组9.403.369.602.19p0.001,运动过程中的吸气流量储备和肺容量变化,COPD患者康复后运动耐力改善的多因素分析,多元逐步回归分析：运动耐受时间（T）增加的相关因素自变量：IC、f、VT、FLOWreserve、MIP、PIF、VE7个自变量对T的预测性。仅运动过程中动态过度充气（IC）是运动耐受时间增加（T）的最主要相关因素（p0.05)。,研究结论,踏车康复训练：改善运动耐受力改善的相关机制：可能是众多因素综合作用，其中有统计学显著性意义的指标包括有：*COPD患者在运动过程中的通气需求，减轻运动过程中呼吸困难的主观感受，*改善吸气肌力和吸气流速储备，减少运动过程中动

34、态过度充气。*但不能改善EFL、常规肺通气功能、肺弥散功能、肺容积和呼吸方式。,针对COPD呼气流速受限的呼吸训练方法可以改善气促和运动耐力吗？,研究生：顾为丽导师：陈荣昌教授广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所,GIRD,研究背景国、内外研究现况,呼吸训练的临床研究-单中心、小样本的研究指南：现有的科学证据不足以支持常规使用呼吸训练治疗呼吸训练对COPD患者呼吸力学影响的相关研究较少,NEnglJMed2009;360:1329-35.EurRespirJ2019;11:408-415,研究背景,腹式呼吸：难掌握，在呼吸困难时无法实施缩唇呼吸：无法量化，难以掌握,快吸慢呼的呼吸训练方法的

35、提出：根据COPD呼气流速受限的特点前期指导患者呼吸训练的体会深快吸气锻炼吸气肌缓慢呼气延长呼气时间，降低呼气末肺容积容易掌握、简单易行、呼吸困难时可应用,与腹式呼吸对比呼吸训练新方法的临床疗效,监测呼吸训练过程中呼吸力学的变化，探索与临床疗效相关的生理学机制,膈肌肌电,平静呼吸,快吸慢呼,时间：s,鼓腹呼吸,平静呼吸,快吸慢呼,呼吸肌肉活动,Pes,Pga,Pdi,平静呼吸,腹式呼吸,呼吸肌肉活动,Pga,Pes,Pdi,研究结果-流量容积曲线图,A,B,C,IC1,IC2,训练前训练后,A点为TLC位，AB间的距离为训练前IC1，AC间的距离则为训练后的IC2,Flow(L/s),A组,C

36、组,研究结果呼吸困难,*与训练前比较，P0.01,*与C组比较，P0.01,研究结果运动耐力,*与训练前比较，P0.01,*与C组比较，P0.01,呼吸训练可提高中-极重度COPD患者运动耐力、呼吸肌功能、生活质量，减轻呼吸困难程度呼吸训练过程中可增加潮气量、降低呼吸频率，减低呼气末肺容积，改善血氧饱和度新的快吸慢呼呼吸训练与腹式呼吸的效果类似快吸慢呼呼吸训练是一种有效的呼吸训练新方法，容易掌握，训练过程中呼气时间延长，其更符合COPD患者呼吸生理学特点呼吸困难的改善与训练过程中膈肌活动增加有关,结论,COPD合并呼吸衰竭运动康复问题,疲劳、不愿意活动呼吸困难限制了运动训练强度疲劳的呼吸肌肉需

37、要休息？辅助康复训练的方法：氧疗、NPPV?,研究假设：NPPV改善严重COPD患者运动过程的低氧血症和气促研究设计：随机交叉试验病例选择：严重COPD，已经接受长期NPPV治疗20例COPD，年龄65.18.7岁，FEV1：27.8%,TLC:11627%，轻微活动有气促氧疗(2.10.9LPM)vs氧疗+NPPVNPPV参数：IPAP:29，EPAP:4f:20,AECOPD男56yFEV1=9%预计值,AECOPD男56yFEV1=9%预计值,总结,GOLD指南在评估与治疗选择方面有了明显的更新急性加重频率纳入评估的重要指标，相应的治疗随之变化COPD的的表型存在多样性中度COPD的早期发现与及时治疗有可能获得更大的临床效益COPD存在不同的临床表型规范的稳定期和AECOPD治疗可以提高疗效康复治疗能够改善气促和运动耐力,谢谢！,