围手术期肠外营养支持 完颜友杰

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1、围手术期肠外营养支持围手术期肠外营养支持 如何围手术期营养支持如何围手术期营养支持？病人营养现状病人营养现状 国家国家病人组病人组 发生率发生率(%)USA普外科普外科65 USA普外科普外科50 USA普外科普外科 31 UK矫形外科矫形外科18 UK普外科普外科17 44 UK炎性肠病炎性肠病30 50肿瘤病人营养不良概况肝脏肝脏淋巴瘤淋巴瘤食道食道胰腺胰腺胃胃妇科妇科大肠大肠创伤创伤/应激时的营养需求与供给应激时的营养需求与供给摘自Jonathan Asprer:Principles practice of parenteral nutrition:All In One ConceptC

2、umulative Mortality:Protein-Energy Malnutrition Months after admissionP0.01Malnutrition Associated with Increased ComplicationsNumerous studies have demonstrated complications of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nourished patients.Length of Hospital StayMalnutrition

3、increased length of stay and hospital costs营养不良的危害营养不良的危害 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 组织器官功能组织器官功能 免疫功能下降免疫功能下降感染、脱离呼吸机困难、肿瘤感染、脱离呼吸机困难、肿瘤 术后并发症术后并发症吻合口瘘、切口裂开、切口疝等吻合口瘘、切口裂开、切口疝等住院时间延长住院时间延长营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p=0.0001 感染感染 p=0.027 褥疮褥疮 p=0.009Dvir et al.Clin Nu

4、tr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率促进促进病人病人康复康复临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持维持氮平衡氮平衡保持保持瘦肉体瘦肉体维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官

5、机构营养支持在外科的适应证营养支持在外科的适应证 外科病人外科病人手术时有营养不良手术时有营养不良纠正营养不良纠正营养不良围手术期营养支持围手术期营养支持重大复杂的手术重大复杂的手术重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎复杂创伤复杂创伤食道、胃、十二指肠、食道、胃、十二指肠、胰腺等手术胰腺等手术 危重病危重病器官功能支持器官功能支持预防预防MODS严重分解代谢严重分解代谢 胃肠道疾病胃肠道疾病肠功能障碍肠功能障碍围手术期营养支持围手术期营养支持短肠综合征炎性肠道疾病肠外瘘重症胰腺炎危重病人器官移植围手术期的代谢特点围手术期的代谢特点 疾病疾病-营养不良营养不良 手术手术-分解代谢分解代谢 手术后手术后-

6、胃肠功能障碍胃肠功能障碍 并发症并发症-高代谢高代谢途径选择原则途径选择原则肠内肠内 肠外肠外-肠内肠内周围周围 中心中心-周围周围肠内肠内+肠外肠外短期短期-肠外肠外长期长期-肠内肠内肠外营养能源的选择肠外营养能源的选择葡萄糖葡萄糖 优点优点 最符合生理最符合生理 N RBC必须（必须（100-150g/d）缺点缺点 需要胰岛素需要胰岛素 高血糖高血糖 脂肪肝综合症脂肪肝综合症 CO2过多过多脂肪脂肪优点优点 热量高热量高 必须脂肪酸必须脂肪酸 甘油三酯甘油三酯 对静脉无刺激对静脉无刺激 脂溶物质的载体脂溶物质的载体 无利尿作用无利尿作用 也不经大小便排出也不经大小便排出长链甘油三酯（长链甘

7、油三酯（LCTLCT）缺点缺点 须肉毒碱须肉毒碱 才能进入线粒体才能进入线粒体 创伤创伤 感染等降低肉毒碱水平感染等降低肉毒碱水平 抑制单核巨噬细胞抑制单核巨噬细胞 WBC活性活性 免疫免疫 ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸 +CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）优点优点 无需肉毒碱无需肉毒碱 不会在血液和肝脏蓄积不会在血液和肝脏蓄积缺点缺点 不含必须

8、脂肪酸（亚油酸不含必须脂肪酸（亚油酸 亚麻酸）亚麻酸）ATP 脂肪酰脂肪酰CoA +CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程中长链脂肪酸中长链脂肪酸力能力能MCTMCT优点优点 汲取了长链和中链的优点汲取了长链和中链的优点 相互弥补了缺点相互弥补了缺点缺点缺点 代谢时快时慢代谢时快时慢MCT/LCT与与STG结构的比较结构的比较MCT/LCT物理混合物物理混合物MCTLCT结构甘油三酯（结构甘油三酯（STG）甘油甘油结构脂肪乳结构脂肪乳 力文力文优点优点中长链脂肪酸中长

9、链脂肪酸1:1 化学随机结合化学随机结合释放能量平稳释放能量平稳输注反应减少输注反应减少 发热发热 心悸心悸 胸闷胸闷 腰背痛腰背痛单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病 营养素利用率低营养素利用率低 易出现代谢并发症易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征 病人耐受性差病人耐受性差 护理工作量大护理工作量大 单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输

10、注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖高血糖葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰

11、岛素抵抗胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂

12、肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪超载综合征脂肪超载综合征 发热发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高避免单瓶输注副作用的措施避免单瓶输注副作用的措施 改进输注方式改进输注方式AIO方式方式放慢输注速度放慢输注速度减少输注量减少输注量 改善脏器功能改善脏器功能“全合一全合一”的概念的概念 卡文卡文 包括包括“各种营养物质各种营养物质”建立在双能源系统基础上建立在双能源系统基础上 科学地

13、混合配制科学地混合配制 同一容器同一容器(玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人所有成份同时输注病人“全合一全合一”的特性和优势的特性和优势 更少的护理时间更少的护理时间 更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993 糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症 污染污染，导管感染，导管感染 各种成份得到稀释各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995提高提高

14、“全合一全合一”稳定性的措施稳定性的措施 TNA现配现用，当天用完现配现用，当天用完 药物不能混入，需通过药物不能混入，需通过Y型管输注型管输注 电解质不直接加入脂乳电解质不直接加入脂乳 总液体量大于总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度，葡萄糖终浓度23%钙和磷分别加入不同的溶液钙和磷分别加入不同的溶液 氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳肪乳“三腔袋三腔袋”特点特点 适合绝大多数病人（适合绝大多数病人（70%-90%）特殊病人需单独配制特殊病人需单独配制 减少污染机会减少污染机会 使用方便使用方便 配方中如何能够包含最新成分配方中如何能够包含最新

15、成分 剂型更适合低热卡要求剂型更适合低热卡要求营养需要量的确定营养需要量的确定 热量热量 25-30kcal/kg d 蛋白质蛋白质 1-1.5g/kg d 热氮比热氮比125-150kcal:1避免过度喂养避免过度喂养应急状况下的能量供给应急状况下的能量供给糖糖 脂肪氨基酸混合供给脂肪氨基酸混合供给减少糖负荷减少糖负荷增加蛋白供给增加蛋白供给热氮比热氮比100kcal:1过度喂养的危害过度喂养的危害 高血糖高血糖控制血糖的优点控制血糖的优点Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359 高血脂高血脂 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解

16、质紊乱等电解质紊乱等Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4营养支持认识的进步营养支持认识的进步 高热卡营养支持（高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（代谢支持（metabolic support）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理（代谢调理（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢成代谢营养支持种类营养支持种类

17、根据提供能量的多少根据提供能量的多少低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤创伤/应激早期应激早期等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍倍REE低热卡营养支持的依据低热卡营养支持的依据 创伤创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降 创伤创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能应激早期机体主要依赖脂肪分解供能

18、适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解分解 提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失质的丢失低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点 减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症 减少蛋白质分解减少蛋白质分解 早期进行（术后早期进行（术后24 48h内开始）内开始）应用时间不应超过应用时间不应超过5 10天天 经周围静脉进行经周围静脉进行低热卡营养支持的方法低热卡营养支持的方法 碳水化合物碳水化合物 200200g/d减少或避免糖异生减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，

19、过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担增加肺负担 氨基酸氨基酸 1.21.5g/kg.d不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成住院时间明显缩短住院时间明显缩短Grecu I et al.Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis.Clin Nutr 2003,22(Suppl 1):S23总结总结 营养支持是围手术期治疗的重要手段之一营养支持是围手术期治疗的重要手段之一 PN是营养支持不可缺少的一部分是营养支持不可缺少的一部分 PN理论和技术发展迅速，及时了解和掌握理论和技术发展迅速，及时了解和掌握这些知识对正确、合理地使用这些知识对正确、合理地使用PN十分必要十分必要