腹腔镜术前准备及术后监护

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1、腹腔镜手术腹腔镜手术术前准备及术后监护术前准备及术后监护v腹腔镜系统是一种集内镜技术和图像显示技术腹腔镜系统是一种集内镜技术和图像显示技术于一身的先进医疗设备，广泛应用于内、外、于一身的先进医疗设备，广泛应用于内、外、妇科的临床诊断和微创治疗中，适用于多种妇妇科的临床诊断和微创治疗中，适用于多种妇科疾病的诊治。腹腔镜可以使妇科医生获取精科疾病的诊治。腹腔镜可以使妇科医生获取精确诊断的同时，对妇科疾病进行相应对症治疗，确诊断的同时，对妇科疾病进行相应对症治疗，从而避免了盲目开腹手术从而避免了盲目开腹手术腹腔镜手术优越性腹腔镜手术优越性v避免了体壁神经和肌肉切断，切口小而轻微，避免了体壁神经和肌肉

2、切断，切口小而轻微，对肥胖患者尤为突出对肥胖患者尤为突出v内脏干扰小，术后恢复快：相对于开腹手术平内脏干扰小，术后恢复快：相对于开腹手术平均提早均提早24小时恢复，术后住院日缩减小时恢复，术后住院日缩减1/2-1/3v切口灵活，便于多病联治：例如胆结石合并下切口灵活，便于多病联治：例如胆结石合并下腹疼痛的患者，可以在一次麻醉的条件下进行腹疼痛的患者，可以在一次麻醉的条件下进行切除胆囊，同时探查右下腹、盆腔子宫双附件，切除胆囊，同时探查右下腹、盆腔子宫双附件，必要时进行跨学科腹腔镜联合手术必要时进行跨学科腹腔镜联合手术v传染疾病危险小，手术人员安全传染疾病危险小，手术人员安全v目前，欧美国家妇目

3、前，欧美国家妇科腹腔镜已成为一科腹腔镜已成为一种常用手段，占其种常用手段，占其手术量的手术量的70-80%。v在妇科腹腔镜手术在妇科腹腔镜手术发展的起源地，法发展的起源地，法国莱曼费郎医院，国莱曼费郎医院，腹腔镜使用量达到腹腔镜使用量达到95%以上以上腹腔镜手术术前评估及准备腹腔镜手术术前评估及准备v患者筛选患者筛选v特殊病人的术前评估及准备特殊病人的术前评估及准备v手术前准备手术前准备v麻醉前评估麻醉前评估v手术器械准备手术器械准备患者的一般状况、术者经验及手术患者的一般状况、术者经验及手术设备成为腹腔镜能否进行的关键设备成为腹腔镜能否进行的关键v禁忌症包括不适宜在腹腔镜下进行的手术和诊禁忌

4、症包括不适宜在腹腔镜下进行的手术和诊断；其次还包括具备手术指征，但腹腔镜手术断；其次还包括具备手术指征，但腹腔镜手术相对危险性增高的医学情况相对危险性增高的医学情况绝对禁忌症绝对禁忌症v 低容量性休克、急性大出血：腹腔内出血使视野变暗，病灶定低容量性休克、急性大出血：腹腔内出血使视野变暗，病灶定位困难，因而需要比腹腔镜更快的方法进行检查；气腹与体位位困难，因而需要比腹腔镜更快的方法进行检查；气腹与体位加重血液动力学的不稳定性加重血液动力学的不稳定性v 严重心肺系统疾病（心功能不全、中重度肺功能不全）：气腹严重心肺系统疾病（心功能不全、中重度肺功能不全）：气腹压迫下腔静脉，回心血量减少，心功能失

5、代偿；压迫下腔静脉，回心血量减少，心功能失代偿；CO2的吸收加的吸收加重高碳酸血症，诱发心律失常；头低位使膈肌上抬，降低呼吸重高碳酸血症，诱发心律失常；头低位使膈肌上抬，降低呼吸潮气量潮气量v 急性弥漫性腹膜炎：常伴肠麻痹，严重肠胀气极易引起肠道损急性弥漫性腹膜炎：常伴肠麻痹，严重肠胀气极易引起肠道损伤和探查困难伤和探查困难v 大的腹疝及膈疝：气腹使疝内容物压入疝孔发生崁顿大的腹疝及膈疝：气腹使疝内容物压入疝孔发生崁顿v 严重肠梗阻严重肠梗阻v 出血性疾病未得到控制出血性疾病未得到控制相对禁忌症相对禁忌症v既往腹部手术史或感染性肠道疾病，严重盆腹腔既往腹部手术史或感染性肠道疾病，严重盆腹腔粘连

6、粘连v过度肥胖或消瘦过度肥胖或消瘦v20周以上的妊娠周以上的妊娠v巨大盆腹腔肿块：肿块的大小不做为决定因素，巨大盆腹腔肿块：肿块的大小不做为决定因素，由术者技术决定由术者技术决定v器官移位或扩大：肾脏、脾脏的增大及胃下垂的器官移位或扩大：肾脏、脾脏的增大及胃下垂的患者术前应了解增大脏器的边缘位置患者术前应了解增大脏器的边缘位置特殊病人的术前评估及处理特殊病人的术前评估及处理v肥胖和消瘦的病人肥胖和消瘦的病人 肥胖患者腹壁厚，插入腹腔镜困难，选较长的戳卡，脐孔肥胖患者腹壁厚，插入腹腔镜困难，选较长的戳卡，脐孔正中垂直进针正中垂直进针 消瘦的患者存在更大危险，前腹壁和腹主动脉距离短，腹消瘦的患者存

7、在更大危险，前腹壁和腹主动脉距离短，腹壁薄，穿刺力度应小于预期，把持戳卡靠近尖端的地方，壁薄，穿刺力度应小于预期，把持戳卡靠近尖端的地方，保持穿刺角度减小到保持穿刺角度减小到2530度度器官增大或腹部包块的患者器官增大或腹部包块的患者v肝脾肿大或腹部包块的病人，应在术前充分体肝脾肿大或腹部包块的病人，应在术前充分体检，结合检，结合B超明确增大脏器、肿块的位置边界超明确增大脏器、肿块的位置边界并定位，提前选定穿刺点（穿刺点最好远离包并定位，提前选定穿刺点（穿刺点最好远离包块块10CM以上）以上）v手术医生应意识到麻醉插管困难，误入食道，手术医生应意识到麻醉插管困难，误入食道，胃可能膨胀到穿刺足以

8、损伤的位置，穿刺前应胃可能膨胀到穿刺足以损伤的位置，穿刺前应进行胃减压进行胃减压肠管损伤高危患者肠管损伤高危患者v高危因素：手术史、子宫内膜异位症、既往盆高危因素：手术史、子宫内膜异位症、既往盆腹腔感染性疾病史腹腔感染性疾病史(结核、脓肿等）结核、脓肿等）v术前应充分了解上次疾病、手术的名称、手术术前应充分了解上次疾病、手术的名称、手术过程，对粘连程度及部位进行初步评估过程，对粘连程度及部位进行初步评估v强调术前肠道准备：充分的肠道准备，意味着强调术前肠道准备：充分的肠道准备，意味着即便是在发生肠道机械性损伤的时候，可以进即便是在发生肠道机械性损伤的时候，可以进行修补术而不只是造瘘术。包括术前

9、一天无渣行修补术而不只是造瘘术。包括术前一天无渣流质、术前晚口服甘露醇、术前晚及术晨清洁流质、术前晚口服甘露醇、术前晚及术晨清洁灌肠灌肠v疑有脐孔粘连或前腹壁广泛致密粘连的病人，疑有脐孔粘连或前腹壁广泛致密粘连的病人，可采用左上腹穿刺可采用左上腹穿刺 左上腹穿刺点左上腹穿刺点血栓性疾病高危患者血栓性疾病高危患者v高危因素：年龄大于高危因素：年龄大于40岁；大手术（尤其是盆腹岁；大手术（尤其是盆腹腔、下肢）；需卧床休息长于腔、下肢）；需卧床休息长于4天；瘫痪；既往天；瘫痪；既往血栓性疾病史；恶性肿瘤；肥胖；静脉曲张、下血栓性疾病史；恶性肿瘤；肥胖；静脉曲张、下肢水肿；妊娠或产褥期；雌激素治疗；血

10、液系统肢水肿；妊娠或产褥期；雌激素治疗；血液系统疾病疾病血栓性疾病危险分类血栓性疾病危险分类v 低危：小手术低危：小手术/小于小于40岁岁/无任何其他危险因素无任何其他危险因素v 中危：小手术中危：小手术/40-60岁岁/无任何其他危险因素无任何其他危险因素 小手术小手术/有其他危险因素有其他危险因素 大手术大手术/小于小于40岁岁/无任何其他危险因素无任何其他危险因素v 高危：小手术高危：小手术/大于大于60岁岁/无其他任何危险因素无其他任何危险因素 大手术大手术/大于大于40岁或有其他危险因素岁或有其他危险因素 有其他危险因素的内科病人有其他危险因素的内科病人 v 最高危：大手术最高危：大

11、手术/大于大于40岁岁/有多种危险因素或既往血栓病有多种危险因素或既往血栓病史史/血凝过快血凝过快/或恶性肿瘤或恶性肿瘤 血栓性疾病的术前预防及处理血栓性疾病的术前预防及处理v低危险：无需任何预防措施低危险：无需任何预防措施v中、高危：介于抗凝治疗与潜在出血风险权衡中中、高危：介于抗凝治疗与潜在出血风险权衡中v最高危（恶性肿瘤）：接受抗凝治疗直到出院最高危（恶性肿瘤）：接受抗凝治疗直到出院术前术前2小时给予首次剂量低分子肝素（小于小时给予首次剂量低分子肝素（小于3400iu），），12小时后小时后2500iu，然后术后每天，然后术后每天5000iu，共，共5-10天天口服抗凝药患者的围手术处理

12、口服抗凝药患者的围手术处理v房颤或换瓣术患者：术前停用华法林，改用静脉房颤或换瓣术患者：术前停用华法林，改用静脉或皮下低分子肝素预防性治疗，与术前或皮下低分子肝素预防性治疗，与术前1小时停小时停用用v使用抗凝药具有出血高风险的患者：术前停用抗使用抗凝药具有出血高风险的患者：术前停用抗凝药凝药4-5天，手术允许天，手术允许INR等于或低于等于或低于1.5，INR低低于于1.5，手术是安全的，不会有严重出血，手术是安全的，不会有严重出血v血栓性疾病患者：一个月内避免择期手术，急诊血栓性疾病患者：一个月内避免择期手术，急诊腔镜，当腔镜，当INR低于低于2，应停用抗凝药，给予低分子，应停用抗凝药，给予

13、低分子肝素肝素糖尿病患者围手术期处理糖尿病患者围手术期处理v糖尿病增加手术并发症，需要术前进行全面评糖尿病增加手术并发症，需要术前进行全面评估，指定手术期间糖尿病治疗方案及术后护理估，指定手术期间糖尿病治疗方案及术后护理计划，围手术期处理目的在于预防低血糖、酮计划，围手术期处理目的在于预防低血糖、酮症和脱水症和脱水v糖尿病患者围手术期低血糖和高血糖都是危险糖尿病患者围手术期低血糖和高血糖都是危险的。麻醉、手术应激、紧张都可能是引发高血的。麻醉、手术应激、紧张都可能是引发高血糖的原因；低血糖可能因禁食时间延长、药物、糖的原因；低血糖可能因禁食时间延长、药物、不恰当的营养治疗、镇静和术后胃肠功能紊

14、乱不恰当的营养治疗、镇静和术后胃肠功能紊乱引起引起糖尿病患者围手术期处理糖尿病患者围手术期处理v口服降糖药半衰期长于口服降糖药半衰期长于24小时，于术前小时，于术前2天停止天停止使用，术晨禁用。口服药在患者恢复正常饮食后使用，术晨禁用。口服药在患者恢复正常饮食后重新使用，二甲双胍可以在术后重新使用，二甲双胍可以在术后48小时病情平稳小时病情平稳正常饮食的情况下恢复服用正常饮食的情况下恢复服用v对于口服药能控制的患者，手术期间可以不用胰对于口服药能控制的患者，手术期间可以不用胰岛素；对于口服药控制不好的患者，必须加用胰岛素；对于口服药控制不好的患者，必须加用胰岛素；使用胰岛素患者在腹腔镜手术期间

15、给予原岛素；使用胰岛素患者在腹腔镜手术期间给予原用量的一半，一旦饮食恢复正常，开始术前胰岛用量的一半，一旦饮食恢复正常，开始术前胰岛素使用方案；术晨不用通常胰岛素，而应该接受素使用方案；术晨不用通常胰岛素，而应该接受静脉连续滴注，开始每小时静脉连续滴注，开始每小时1U，术前每，术前每1-2h监测监测血糖，术中每小时监测一次血糖，术中每小时监测一次糖尿病患者围手术期处理糖尿病患者围手术期处理v血糖控制良好指标：空腹血糖控制良好指标：空腹6umol/l，餐后，餐后8umol/l；老年人：老年人：8-10umol/lv血糖水平大于血糖水平大于200-300mg/dl时影响细胞愈合时影响细胞愈合v血红

16、蛋白血红蛋白A1c浓度高于浓度高于10%或空腹血糖大于或空腹血糖大于200mg/dl，围手术期要注意避免脱水及电解质紊，围手术期要注意避免脱水及电解质紊乱乱腹腔镜围手术期药物治疗腹腔镜围手术期药物治疗v心脏药物：心脏药物：受体阻滞剂术前不应骤停，如受体阻滞剂术前不应骤停，如有可能手术期间大部分药物继续使用，如不有可能手术期间大部分药物继续使用，如不能尽快恢复进食，准备注射用药能尽快恢复进食，准备注射用药v控制高血压的药物：围手术期能接受血压轻控制高血压的药物：围手术期能接受血压轻度上升，努力控制血压最佳容易引起自发不度上升，努力控制血压最佳容易引起自发不稳定性稳定性v肺部疾患（哮喘、慢性阻塞性

17、肺疾患）：整肺部疾患（哮喘、慢性阻塞性肺疾患）：整个围手术期可以使用吸入器，症状加重注射个围手术期可以使用吸入器，症状加重注射受体兴奋剂，腹腔镜手术期间降低肺功能，受体兴奋剂，腹腔镜手术期间降低肺功能，术后即刻使用大剂量喷雾剂，鼓励肺活量测术后即刻使用大剂量喷雾剂，鼓励肺活量测定及早活动定及早活动腹腔镜围手术期药物治疗腹腔镜围手术期药物治疗v 糖尿病：术前糖尿病：术前2天停用降糖药，术日不口服，术后饮食正常天停用降糖药，术日不口服，术后饮食正常恢复口服药；术晨给予胰岛素静滴，按需增加胰岛素用量控恢复口服药；术晨给予胰岛素静滴，按需增加胰岛素用量控制血糖制血糖v 甲状腺疾病：继续甲状腺药物补充治

18、疗甲状腺疾病：继续甲状腺药物补充治疗v 肾上腺疾病：规律使用类固醇的，手术开始前即刻静滴氢化肾上腺疾病：规律使用类固醇的，手术开始前即刻静滴氢化可的松可的松100mg，每，每8小时一次，通常每日减少小时一次，通常每日减少50%，直到第，直到第四天停药四天停药v 抗血小板药：阿司匹林术前停药抗血小板药：阿司匹林术前停药7天，波立维术前停用天，波立维术前停用7天天v 抗癫痫药物：继续使用抗癫痫药物：继续使用v 草药：通常术前草药：通常术前1-2w停药；大蒜、银杏、人参术前停药；大蒜、银杏、人参术前7天停药；天停药；卡法胡椒加强麻醉效果，与严重肝损有关；草药已被发现影卡法胡椒加强麻醉效果，与严重肝损

19、有关；草药已被发现影响血小板积聚，引发出血响血小板积聚，引发出血手术前准备手术前准备v实验室检查：实验室检查：v涉及宫腔、阴道操作及放置举宫器，术前进行阴涉及宫腔、阴道操作及放置举宫器，术前进行阴道分泌物检查及阴道清洁，有特殊或急性炎症者道分泌物检查及阴道清洁，有特殊或急性炎症者先给予治疗，同时宫腔电切的，术前晚予米索前先给予治疗，同时宫腔电切的，术前晚予米索前列醇软化宫颈处理列醇软化宫颈处理v腹部皮肤及脐孔准备腹部皮肤及脐孔准备v肠道准备：术前一天予半流饮食，术前晚肠道准备：术前一天予半流饮食，术前晚10点后点后禁饮食，术前晚予甘露醇口服清洁肠道，疑有严禁饮食，术前晚予甘露醇口服清洁肠道，疑

20、有严重盆腹腔粘连、重盆腹腔粘连、-级子宫内膜异位症、肠道感级子宫内膜异位症、肠道感染性疾病史、腹部手术史的患者给予术前晚及术染性疾病史、腹部手术史的患者给予术前晚及术晨清洁灌肠晨清洁灌肠手术前准备手术前准备 合并不孕的患者术前宫腔镜检查，术前准备通液合并不孕的患者术前宫腔镜检查，术前准备通液管管v合并急性感染，术前强效抗生素治疗合并急性感染，术前强效抗生素治疗2-3天，合并天，合并贫血、手术时间长等术前半小时给予抗生素贫血、手术时间长等术前半小时给予抗生素v子宫内膜异位症估计盆腔粘连严重或瘤体过大，子宫内膜异位症估计盆腔粘连严重或瘤体过大，子宫肌瘤瘤体较大、多发、要求保留子宫，可提子宫肌瘤瘤体

21、较大、多发、要求保留子宫，可提前前2-3月使用月使用GnRHa治疗治疗v肿瘤根治术前三天少渣饮食、阴道擦洗、口服甲肿瘤根治术前三天少渣饮食、阴道擦洗、口服甲硝唑、术前晚清洁灌肠硝唑、术前晚清洁灌肠腹腔镜手术术后监护及处理腹腔镜手术术后监护及处理v腹腔镜手术有以下特点：手术非直视、头低脚高腹腔镜手术有以下特点：手术非直视、头低脚高位、手术电器械或能量器械、手术并发症术中不位、手术电器械或能量器械、手术并发症术中不易发现易发现v手术后监护对尽早发现并发症，降低病死率至关手术后监护对尽早发现并发症，降低病死率至关重要重要术后监护术后监护v生命征生命征v血气分析血气分析v皮肤及切口皮肤及切口v腹部体征

22、腹部体征v尿量及性状尿量及性状v术后引流液术后引流液相关并发症的术后监护及发现相关并发症的术后监护及发现术后出血术后出血血管性出血：血管性出血：1、发生率、发生率0.01%0.64%，其中致命性后腹膜大血，其中致命性后腹膜大血管损伤发生率管损伤发生率0.01%-0.001%2、腹膜后血管：最常损伤的血管右髂总血管，其、腹膜后血管：最常损伤的血管右髂总血管，其次为腹主动脉和下腔静脉次为腹主动脉和下腔静脉腹壁、肠系膜和网膜血管：腹壁浅动脉、腹壁上动腹壁、肠系膜和网膜血管：腹壁浅动脉、腹壁上动脉和腹壁下动脉脉和腹壁下动脉平卧位，避免气腹针损伤深部血管，平卧位，避免气腹针损伤深部血管，45度进针度进针

23、肥胖患者，脐孔穿刺角度为肥胖患者，脐孔穿刺角度为90度是安全的，度是安全的，其他情况血管损伤风险高其他情况血管损伤风险高患者头低臀高位时，骶岬与脐孔位置患者头低臀高位时，骶岬与脐孔位置变近变近血管损伤的识别血管损伤的识别v 腹膜后大血管损伤绝大部分可以在手术过程中因循环不稳腹膜后大血管损伤绝大部分可以在手术过程中因循环不稳发现，套管针进腹后任何突发的生命征恶化（呼气末发现，套管针进腹后任何突发的生命征恶化（呼气末CO2下降、血压下降、心率加快）均提示致命性血管损伤；严下降、血压下降、心率加快）均提示致命性血管损伤；严重的腹膜后或盆腔血管损伤，可因腹腔内压升高，头低脚重的腹膜后或盆腔血管损伤，可

24、因腹腔内压升高，头低脚高位而不显著，术后心动过速、血压下降、过度腹胀、腹高位而不显著，术后心动过速、血压下降、过度腹胀、腹部伤口渗出均应怀疑部伤口渗出均应怀疑v 腹壁血管损伤可于术中戳卡活动性出血发现，术腹壁皮肤腹壁血管损伤可于术中戳卡活动性出血发现，术腹壁皮肤颜色、切换附件局限性血肿有助于识别持续性出血，有些颜色、切换附件局限性血肿有助于识别持续性出血，有些情况出血可以流到较远的地方，形成直肠旁或外阴血肿情况出血可以流到较远的地方，形成直肠旁或外阴血肿非血管性出血非血管性出血v手术创面和电凝部位的持续性出血（例如：肌瘤手术创面和电凝部位的持续性出血（例如：肌瘤瘤窝、胆囊床、前列腺床）瘤窝、胆

25、囊床、前列腺床）v术中由于气腹的压迫作用，广泛的出血不易发现，术中由于气腹的压迫作用，广泛的出血不易发现，进行性的出血表现为血流动力学的不稳、凝血功进行性的出血表现为血流动力学的不稳、凝血功能的异常等能的异常等皮下气肿的识别皮下气肿的识别1、表现为触诊皮下捻发感，呼气末、表现为触诊皮下捻发感，呼气末CO2压增高压增高2、如果气体扩散至颈部，可能是胸腔纵膈气肿发、如果气体扩散至颈部，可能是胸腔纵膈气肿发生的指征，术后应警惕高碳酸血症、气胸和心血生的指征，术后应警惕高碳酸血症、气胸和心血管虚脱管虚脱3、如面部或巩膜水肿可能存在喉部水肿，拔管后、如面部或巩膜水肿可能存在喉部水肿，拔管后有气道阻塞的危

26、险有气道阻塞的危险4、出现以下情况应考虑气胸：通气困难（如气道、出现以下情况应考虑气胸：通气困难（如气道压力增高或肺顺应性降低）；不明原因的血氧饱压力增高或肺顺应性降低）；不明原因的血氧饱和度降低和血液动力学变化和度降低和血液动力学变化气体栓塞的识别气体栓塞的识别v罕见且致命并发症，发生率罕见且致命并发症，发生率0.002%-0.016%不等不等vCO2是使用最广的腹腔膨胀介质，可溶性高，是是使用最广的腹腔膨胀介质，可溶性高，是O2的的5倍，当以每分钟小于倍，当以每分钟小于1L的速度进入全身静的速度进入全身静脉时是不会形成气体栓子的，因此大多数脉时是不会形成气体栓子的，因此大多数CO2微微栓子

27、会在血管中很快吸收不发生事故，气体栓塞栓子会在血管中很快吸收不发生事故，气体栓塞仅发生在大量仅发生在大量CO2进入中央静脉系统，例如气腹进入中央静脉系统，例如气腹针无意中置入血管而充气针无意中置入血管而充气气体栓塞的识别气体栓塞的识别v临床上不显著的气体栓塞是常见的，甚至发生到临床上不显著的气体栓塞是常见的，甚至发生到典型的典型的“水轮样水轮样”心脏杂音而不遗留后遗症也是可心脏杂音而不遗留后遗症也是可能的，常见的术后观察指标包括：心血管虚脱，能的，常见的术后观察指标包括：心血管虚脱，无法解释的紫绀、低血压和心律失常，其他包括无法解释的紫绀、低血压和心律失常，其他包括呼气末呼气末CO2压下降、肺

28、水肿、肺动脉高压、右心压下降、肺水肿、肺动脉高压、右心衰。不明原因的全身血压下降可能是最早出现的衰。不明原因的全身血压下降可能是最早出现的异常信号异常信号术后腹痛的观察及病因鉴别术后腹痛的观察及病因鉴别v肩背部疼痛：发生率肩背部疼痛：发生率35%-65%1、术后残余、术后残余CO2对膈神经的刺激和术中腹腔内压对膈神经的刺激和术中腹腔内压的增高均可加重肩背部疼痛的发生的增高均可加重肩背部疼痛的发生2、疼痛特点：、疼痛特点：术后腹痛的观察及病因鉴别术后腹痛的观察及病因鉴别v肠道损伤肠道损伤1、肠管损伤占腹腔镜主要并发症的、肠管损伤占腹腔镜主要并发症的13%-51%,成为成为继血管损麻醉意外之后的第

29、三位致死原因，很多继血管损麻醉意外之后的第三位致死原因，很多肠管损伤是在手术中未被发现的，延迟诊断率达肠管损伤是在手术中未被发现的，延迟诊断率达100%术后腹痛的观察及病因鉴别术后腹痛的观察及病因鉴别v肠管损伤肠管损伤3、一般而言，腹腔镜术后、一般而言，腹腔镜术后24-48小时患者恢复，如小时患者恢复，如临床症状持续存在或加重，则因高度怀疑肠管损临床症状持续存在或加重，则因高度怀疑肠管损伤，包括术后几天发生的腹膜炎症状和体征伤，包括术后几天发生的腹膜炎症状和体征泌尿系损伤的识别泌尿系损伤的识别v泌尿道损伤发生率为泌尿道损伤发生率为0.1%-0.2%v膀胱损伤膀胱损伤v输尿管损伤输尿管损伤泌尿系

30、损伤的识别泌尿系损伤的识别识别：识别：1、术中可能注意到膀胱切口或戳卡穿刺部位漏尿、术中可能注意到膀胱切口或戳卡穿刺部位漏尿或膀胱中充入或膀胱中充入CO2，留置尿管的患者出现血尿，留置尿管的患者出现血尿，膀胱穿孔亦可以通过尿袋中充满膀胱穿孔亦可以通过尿袋中充满CO2气体而发现气体而发现2、延期诊断：少尿无尿，腹胀提示膀胱或输卵管、延期诊断：少尿无尿，腹胀提示膀胱或输卵管腹腔漏尿引起尿性腹水和腹膜炎，或在腹膜后积腹腔漏尿引起尿性腹水和腹膜炎，或在腹膜后积聚形成储留囊肿，血聚形成储留囊肿，血CR极度升高，膀胱引流后迅极度升高，膀胱引流后迅速恢复正常速恢复正常泌尿系损伤的识别泌尿系损伤的识别 3、输

31、尿管损伤的延迟诊断通常为、输尿管损伤的延迟诊断通常为3-30天以上，包天以上，包括输尿管梗阻引起的单侧或双侧腰痛、发热、寒括输尿管梗阻引起的单侧或双侧腰痛、发热、寒战或腹膜炎症状战或腹膜炎症状术后恶心呕吐（术后恶心呕吐（PONV)v最常见的并发症，发生率高达最常见的并发症，发生率高达40-50%，病因包括，病因包括CO2气腹、麻醉用药、高碳酸血症、酸中毒气腹、麻醉用药、高碳酸血症、酸中毒v高危因素：女性、既往高危因素：女性、既往PONV病史或晕动症、不病史或晕动症、不吸烟、术后使用鸦片类止痛药吸烟、术后使用鸦片类止痛药常规术后处理常规术后处理v监测生命征：麻醉复苏回病房后，多功能心监持监测生命

32、征：麻醉复苏回病房后，多功能心监持续测量血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度续测量血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度6小时，酌情延长监护时间小时，酌情延长监护时间v术后常规吸氧术后常规吸氧6小时小时v一般手术术后一般手术术后6小时拔尿管；鼓励术后早日下床小时拔尿管；鼓励术后早日下床及自行排尿及自行排尿v麻醉复苏后即可给予流质半流质饮食，肝门排气麻醉复苏后即可给予流质半流质饮食，肝门排气后可给予普通饮食，为恢复正常饮食前，可按需后可给予普通饮食，为恢复正常饮食前，可按需每日计划补液量每日计划补液量1500-2500ML常规术后处理常规术后处理v术后酌情给予抗生素，已有感染者选用强效光谱术后酌情给予抗生素，已有感染者选用强效光谱抗生素，并延长应用时间抗生素，并延长应用时间v术后平卧术后平卧6-8小时，麻醉复苏后即可开始床上活动，小时，麻醉复苏后即可开始床上活动，24小时即可起床活动，术后小时即可起床活动，术后2-3天出院天出院v术后每日会阴擦洗，注意阴道流血量，流血多应术后每日会阴擦洗，注意阴道流血量，流血多应积极寻找原因积极寻找原因v术后术后1-2月复查，根据恢复情况，指导支持活动、月复查，根据恢复情况，指导支持活动、工作和性生活时间工作和性生活时间谢谢谢谢