《山东省病历书写基本规范(2010年版)》.ppt

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1、1 主要内容 与病历相关法律法规、部门规章 山东省病历书写基本规范（2010年版）（ 医疗部分变更不同之处） 2 病历以往的作用 医、教、研： 医院管理方面： 医学发展史 . 3 现形势下的病历 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处 理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管理、 绩效工资的作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督 管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社 会的挑剔以及法律法规的约束。 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点 第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章

2、 5 法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) 部门规章 卫生部卫生部: :病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发201020101111号号 2010年3月1日 ) 医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号 2002年9月1日 ) 卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日 ) 处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 医院处方点评管理规范(试行) (卫医管发201028号 ) 医学教育临床实践

3、管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范(2010年版(鲁卫医字2010105号) 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 . 6 一、中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署 有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照 规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不 相符的医学证明文件。 7 第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行 为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门

4、给予警告或 者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的， 吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学 等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； 8 二、 中华人民共和国侵权责任法 第七章 医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措 施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向 患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医

5、疗机构应当承担赔 偿责任。 沟通记录的重要性 9 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机 构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定； 依法执业的重要性 （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 10 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录 、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构 应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私 保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料， 造成患

6、者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范 实施不必要的检查。 11 第二部分 病历书写基本规范 病历书写基本规范（卫医政发201011号） 山东省病历书写基本规范（2010年版） 12 山东省病历书写基本规范（2010年版） 出版背景： 病历书写基本规范、侵权责任法公布实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 山东省医疗护理文书书写规范 卫生厅委托山东省病案质量控制中心 13 一、病历书写基本要求 14 1、病历书写基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 15 2 2、用笔颜色、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写

7、。 红色墨水笔： 药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面的 横线、取消、签名 上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书 写 既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 计算机打印病历: 符合病历保存要求。 16 4、修改： 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。 17 5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人

8、员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名（病程记录） 入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师） 手术同意书（经治医师、手术者） 手术记录（手术者或第一助手） 术后首次病程记录（参加手术的医师） 各种沟通、告知、操作（实施者签字 ） (模仿代签名): 18 6、日期和时间 使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、 抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或 2010年4月20日14:20或2010.4

9、.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符 19 7、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：3天 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 20 9、计算机打印病历： 按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。

10、 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 ，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 21 门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅 助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治 疗处理意见和医师签名等。 所有入院记录、出院记录的格式均 需按照2010年医疗文书格式书写 入院记录中由12项改为10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻 病史陈述者 无籍贯、工作单位 24小时内入出院记录书写要求 凡出院患者办理住院发票

11、的 ，必须有首程、24小时内出入 院记录及末次出院病程。 2010年病历书写规范P200、P202 24 更名： “住院志”更名为“入院记录”、 “手术护理记录”更名为“手术清点记录” “住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历” 25 （4）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录 在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以 记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”） 26 （ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体

12、温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全 身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺 部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门， 外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。 （7）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写） 27 （8）辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。 28 （9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分 析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。 难以明确诊断

13、，可用主要症状或体征的原 因待查，如 “发热原因待查，肠结核？” 29 (10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 30 入院病历（俗称大病历） 由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名。 不能代替入院记录, 不归入病案 。 31 表格式入院记录 包含入院记录要求的全部内容，不得空项。 执业医师填写。 须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批 后使用。 32 新增: 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 删除： 一般患者护理记录 33 二、病程记录 23项 首次病程记录

14、、日常病程记录、上级医师查房记录（首 次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科 记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记 录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病 危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后 首次病程记录、麻醉术后访视记录 34 1、首次病程记录 。 (1)病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具 有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据

15、；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分 析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。 ( 雷同) 35 2、日常病程记录 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期 医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业） 医师签名。 签名：1/2 下一行 36 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 37 间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天1次； 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定：至少3天记录一次。

16、 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天 （至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一 天或当天应有病程记录 38 3、上级医师查房记录 上级医师：主治、副高、主任 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓 名和专业技术职称 . 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师 以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. 39 上级医师首次查房记录： 1、患者入院后48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别 诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录. 40 上级医师日常查房记录： 1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：每天一

17、次，病重：2-3天，一般：每周12次。 2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体 现出当前国内外医学的新进展。 41 8、 抢救记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关 系以及他们对抢救的意愿等。 患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对

18、诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。 42 9、 有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。 43 11、术前小结 术前24小时内完成。 择期手术必须有术前小结, 急危手术可免 写术前小结，但术前小结的相关内容应记 录在首次病程记录中 。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征 、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项，并记录手术者术前查看患者相 关情况等。 44 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。 一台手术需由

19、多个科室、多名手术者 执业范围 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称识别信息 等 改变术式或扩大范围 45 17、 麻醉记录 改变麻醉方式告知 46 18、麻醉术后访视记录 指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行 访视的记录。 可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情 况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管 插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写 日期。 患者离开麻醉恢复室后48小时内至少随访一次。（提前） 47 医疗告知的形式 口头告知：操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创 检查（有创治疗）或患者病情

20、允许或现有的技术水平可以达到要求。 书面告知：重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判 定的检查（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施 公示告知：就诊流程、医疗信息等 48 医疗告知对象 患者本人 : 患者为完全民事行为能力人时首选。 患者的监护人 : 患者为非完全民事行为能力人时。 委托代理人: 授权委托书。 近亲属或关系人: 近亲属是完全民事行为能力人 1)患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态 2)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 医疗机构负责人或被授权的负责人:抢救患者 49 民法通则 完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）； (2

21、) 1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。 无民事能力行为能力人 （1）不满10周岁的未成年人。 （2）不能辨认自己行为的精神病人 包括痴呆症人 。 限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自 己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人(包括痴呆症人) 50 法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近亲属 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近亲属 近亲属（及顺序）： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父

22、母、外祖父母， 孙子女、外孙子女 。 51 知情同意书履行的主体-谁签名？ 医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。 患方：病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人 52 告知内容 患者病情 医疗措施及其理由 医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用 医疗活动中其他应告知内容 告知内容可替代治疗方案 法律要求的内容 应在相应的病程中必须记录 “已向患者交代该病的其他可替代 的治疗方案，及风险、效果等相关 情况，患者表示知情，同意目前的

23、 诊疗方案” 54 按照临床输血技术规范操作 检验项目： 临床大量输血申报单 输血记录单 患者输血不良反应回报单 病程记录 55 所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会 诊、病理检查等。 56 单项否决：乙级病历 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ； 2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院 记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ； 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成； 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加 讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字； 57 8、无麻醉记录 ； 9、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录 ； 11、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书 13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未 在规定时间内完成 ； 14、首页主要信息未填写 4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品 应记入病历。 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱 用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次 给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或 转院时归入其病历留存 4.住院患者病程记录中有用药依据及分析。 59 单项否决：丙级病历