超好的CRRT通用课件

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1、持续静脉持续静脉-静脉静脉血液滤过血液滤过旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌H、NH4+肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：分泌肾素分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素

2、 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：内分泌功能：不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理 Albumin 白

3、蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份

4、子”“大份子大份子”超滤作用 Ultrafiltration因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动】正压正压负压负压1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 转为CRRT模式透析1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 持续血液净化模式持

5、续血液净化模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透

6、析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静静脉缓

7、慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRTPRISMAS 动脉静脉置换液废液透析液l 动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺l 直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺l 深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管血液通路的建立血液通路的建立深静脉置管的部位：深静脉置

8、管的部位：l 颈内静脉颈内静脉l 锁骨下静脉锁骨下静脉l 股静脉股静脉血液通路的建立血液通路的建立治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径:l 前置换前置换l 后置换后置换置换液置换液滤过液滤过液前置换前置换后置换后置换治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器 血流量血流量l 从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节l 一定程度上决定

9、超滤率、置换率、物质的清除一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除l 50-200ml/min50-200ml/min，HVHFHVHF可高达可高达300ml/min300ml/min治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l一般从一般从50 mL/min 开始，开始，SCUF和和CPFA逐渐增加到逐渐增加到100150 mL/minlCVVH和和CVVHDF可增加到可增加到200 mL/min以上以上治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换液流量置换液流量l 置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量l 决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定

10、治疗的效果：决定患者体内物质的清除l 根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的、治疗目的 2、代谢状态、代谢状态 3、营养支持的需求、营养支持的需求 4、心血管状态以、心血管状态以 5、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间、有效治疗时间治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l 前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50%l 后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20%30%l 1-3L/h，HVHF可达可达6L/h治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整超滤率超滤率 液体的清除速度，液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根的治疗

11、剂量，根 据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：l 治疗目的治疗目的l 液体平衡液体平衡l 血流动力学血流动力学l 器官功能器官功能l 组织灌注量组织灌注量治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整超滤率超滤率l 2001年，年，Ronco等提出等提出 肾脏替代剂量肾脏替代剂量超滤率超滤率2035mL/(kgh)治疗全身感染的剂量治疗全身感染的剂量超滤率超滤率45 mL/(kgh)l 2004年，年，Honore等提出等提出 极低容量血液滤过：超滤率极低容量血液滤过：超滤率 50mL/(kgh)l 目前认为，超滤率目前认为，超滤率 50 60ml/(kgh)(60 L/d)的的连续性血液滤

12、过称为连续性血液滤过称为HVHF治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l 间歇性高容量血液滤过间歇性高容量血液滤过(pulse high volume hemofiltration,PHVHF)l 2004年年Ronco等提出等提出PHVHF的概念的概念l 治疗方案为治疗方案为:24h连续性血液滤过治疗连续性血液滤过治疗 其中其中HVHF 85 ml/(kgh)治疗治疗68h后后 持续行持续行CVVH治疗治疗 35ml/(kgh)l 24h平均治疗剂量约平均治疗剂量约48 ml/(kgh)治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗效果治疗效果l 2 2L/hL/h的后置换相当于的后置换相当

13、于CcrCcr为为3333ml/minml/min 时的肾功能时的肾功能 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整循证医学循证医学l急性肾衰竭患者急性肾衰竭患者CRRT与与IRRT、IHD治疗的病死率治疗的病死率没有差异没有差异l急性肾衰竭患者，急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为2035 mL/(hkg)，能满足治疗需求，能满足治疗需求l对于合并对于合并SIRS的患者，的患者，CRRT应增加置换液剂量应增加置换液剂量l 50 mL/(hkg)的的HVHF，改善危重患者的预后，改善危重患者的预后治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换液的配置置换液的配置置换液的成分

14、置换液的成分l 置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐等氢盐等l 原则上根据细胞外液的成分配置原则上根据细胞外液的成分配置l 根据病人具体情况加以调整根据病人具体情况加以调整l CRRT时发生代碱，但不影响时发生代碱，但不影响90 d病死率；而酸中毒预后病死率；而酸中毒预后较差较差l 严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险产生过多的危险置换液的配置置换液的配置长时间低钠血症的患者：长时间低钠血症的患者：l 血钠血钠 125 mmol/L，可选用标准钠浓度

15、，可选用标准钠浓度l 血钠浓度血钠浓度 125 mmol/L，不宜选标准钠浓度，不宜选标准钠浓度l 应设定高应设定高1015 mmol/L，经若干次治疗平稳纠正，经若干次治疗平稳纠正l 每日患者血钠浓度上升速度不宜超过每日患者血钠浓度上升速度不宜超过1015 mmol/L置换液的配置置换液的配置高钠血症的患者：高钠血症的患者：l 置换液钠浓度低于置换液钠浓度低于3 4 mmol/L，可能增加低血压、脑水肿，可能增加低血压、脑水肿的危险的危险l 应设定低应设定低2 mmol/L左右的置换液左右的置换液置换液的配置置换液的配置血糖控制：血糖控制：l 败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险败血症、

16、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险l 过于严格控制血糖过于严格控制血糖(4.56.5 mmol/L)，低血糖发，低血糖发生危险增加，患者的病死率也增加生危险增加，患者的病死率也增加l 高于正常、但低于高于正常、但低于10 mmol/L 为佳为佳 置换液的配置置换液的配置配置步骤配置步骤1、按照、按照HCO3浓度，计算浓度，计算5NaHCO3所用总所用总 量量(ml)，监测血气酸碱度，随时调整，监测血气酸碱度，随时调整2、计算置换液总体积、计算置换液总体积(L)3、根据、根据Na，K，Ca，Mg的目标浓度，计算的目标浓度，计算 0.9%NaCl、10KCl、5CaCl2、25%MgSO4的总量的总

17、量置换液的配置置换液的配置5%NaHCO3输注速度的确定输注速度的确定:l 置换液袋内容量为置换液袋内容量为4L，2h置换完，置换完，5%NaHCO3另另 外通道输注，假设外通道输注，假设5%NaHCO3输注速度为输注速度为V碳碳ml，得到目标得到目标HCO3 的浓度为的浓度为f碳碳mmol/Ll 假想假想5%NaHCO3一同加至置换液袋内，即：一同加至置换液袋内，即：(2V碳碳*5%*1000/84)/(2V碳碳/1000+4)=f碳碳 V碳碳(ml)=42000f碳碳/(12500-21f碳碳)l 那么，置换液要配置成那么，置换液要配置成HCO3 为血液为血液HCO3 浓度中间值浓度中间值

18、24 mmol/L，5%NaHCO3输注速度为：输注速度为：V碳碳=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/hl 但临床但临床HCO3 浓度需要配置成浓度需要配置成35 mmol/L，5%NaHCO3输注速度输注速度125ml/h置换液的配置置换液的配置置换液总容量的确定：置换液总容量的确定：已知已知5%NaHCO3输注速度输注速度V碳碳，即总容积，即总容积:V总总(L)=2 V碳碳/1000+4 =2*84/1000+4 =4.148(L)置换液的配置置换液的配置各离子浓度计算公式：各离子浓度计算公式：Na+浓度：浓度：NaCl容积容积(ml)*0.9/58.5(分子

19、量分子量)+5NaHCO3速度速度*5*2/84(分子量分子量)*1000 总容积总容积(L)K+浓度：浓度：10 KCl容积容积(ml)*10/74.5(分子量分子量)*1000 总容积总容积(L)Ca2+浓度：浓度：5CaCl2容积容积(ml)*5/111(分子量分子量)*1000 总容积总容积(L)Mg2+浓度：浓度：25MgSO4容积容积(ml)*25/112(分子量分子量)*1000 总容积总容积(L)单位：单位：mmol/L置换液的配置置换液的配置各电解质及注射用水量的确定：各电解质及注射用水量的确定：l Na+、K+、Ca2+、Mg2+的目标浓度分别为的目标浓度分别为f钠钠、f钾

20、钾、f钙钙、f镁镁l 各电解质及注射用水应加入的容积分别为：各电解质及注射用水应加入的容积分别为：V钠钠(ml)=(2 V碳碳/1000+4)*f钠钠/1000-5%*2 V碳碳 *1000/84/(0.9%/58.5*1000)=26f钠钠+(0.0013f钠钠-7.73)*V碳碳 V钾钾(ml)=(2 V碳碳/1000+4)*f钾钾/(10%*1000/74.5)=2.98f钾钾+0.00149V碳碳*f钾钾 V钙钙(ml)=(2 V碳碳/1000+4)*f钙钙/(5%/111*1000)=8.88f钙钙+0.0044V碳碳*f钙钙 V镁镁(ml)=(2 V碳碳/1000+4)*f镁镁/(

21、25%/112*1000)=1.792f镁镁+0.000896V碳碳*f镁镁 V注注(ml)=4000-V钠钠置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置注意事项：注意事项：l 所配置的电解质浓度为置换液中的物质所配置的电解质浓度为置换液中的物质浓度，非患者血液浓度浓度，非患者血液浓度l 血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近相同，故患者血液浓度有向置换液同化相同，故患者血液浓度有向置换液同化趋势趋势l 在改变量相同时，在改变量相同时，5%NaHCO3速度对速度对Na+的贡献是的贡献是生理盐水的生理盐水的8倍倍置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置

22、换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置5%NaHCO3另外通道输注的利弊：另外通道输注的利弊：l 患者体内酸碱变化快，有利于随时调整患者体内酸碱变化快，有利于随时调整l 当调整补碱速度后，整体当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整浓度难以调整l 必需与必需与10%CaCl2分开通道分开通道置换液内含置换液内含GS的利弊：的利弊：l 有力于维持患者体内血糖浓度有力于维持患者体内血糖浓度l GS酸碱度较酸，加重酸中毒酸碱度较酸，加重酸中毒置换液的配置置换液的配置抗凝剂的使用抗凝剂的使用应用目标应用目标l 保证净化治疗正常进行保证净化治疗正常

23、进行l 避免出血的并发症避免出血的并发症l 最小剂量最小剂量凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝素辅助因子肝素辅助因子IIII抗凝血酶抗凝血酶IIIIII抗凝抗凝BPCBPC黏附，积聚黏附，积聚,释放释放出血出血1.抑制第抑制第Xa因子因子;2.对凝血酶的抑制作用降低对凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。起血小板减少。监测：监测：抗抗Xa因子活性测定。因子活性测定。过量：过量：1mg盐酸鱼精蛋白中和盐酸鱼精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。低分子肝素

24、。1.HD,CVVH1.HD,CVVH 首剂：首剂：2050 IU/kg。追加：追加：1020 IU/kg.H。2.PE 2.PE 单剂：单剂：0.01ml/kg;100IU/kg1.1.跨膜压跨膜压TMPTMP；2.2.回输压回输压(静脉压静脉压)；3.3.冲管时滤器中空纤维颜色；冲管时滤器中空纤维颜色；4.4.穿刺部位渗血情况；穿刺部位渗血情况；5.5.注射、抽血部位止血难易；注射、抽血部位止血难易；6.6.全身皮肤出血、血痰、神志；全身皮肤出血、血痰、神志；7.7.原发病等；原发病等；8.APTT/ACT8.APTT/ACT。1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1-0.2m

25、g/kg;2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分 钟，心功能好的可血泵100ml/m2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整)4.CRRT模式：HD CVVH PE HP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保证封管液全部抽出；3.肝素生理盐水 1mg:1ml；4.用量准确；5.回血前30分钟停止使用肝素；6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、即刻鱼精蛋白中和。1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP

26、200mmHg；6.尽量不同时用脂肪乳剂(得普利麻)。1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.缩短冲管间隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量；5.减慢置换液、PBP液or脱水速度；6.更换滤器。封封 管管封管液：封管液：肝素钠肝素钠 2ml+NS +NS 2ml2ml封管法：封管法：NS 5ml脉冲脉冲推注推注封管液封管液 0.81.2ml(q.d)启启 用：用：抽出封管液抽出封管液(原液量原液量+0.5ml)遗弃遗弃1.1.封管：封管：q.dq.d；抽出封管液抽出封管液(原液量原液量+0.5ml)+0.5ml)遗弃遗弃 NS5ml NS5ml脉冲推注脉冲推

27、注封管液封管液2.2.维护：维护：不用血透导管输液；不用血透导管输液；3.3.补救：补救：尿激酶尿激酶3 35 5万万u u生理盐水生理盐水2ml2ml稀释，注入稀释，注入导管保留导管保留202030min30min再抽出。再抽出。血栓血栓普通肝素：普通肝素：l 无出血倾向无出血倾向l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上以上l PLT、APTT、PT、INR、D-DI、FIB正常或升高正常或升高抗凝剂的使用抗凝剂的使用普通肝素：普通肝素：预冲预冲:5000-10000u加入预冲液中，预冲完排出加入预冲液中，预冲完排出 首剂首剂:2040 U/kg，动脉端加入，动脉端加入 维持量：维持量：5

28、15 U/(hkg)，持续推注，持续推注监测：监测：有效性：滤器后有效性：滤器后ACT140-18s APTT100-140s 安全性：体内血安全性：体内血 APTT35-45s 1mg鱼精蛋白：鱼精蛋白：100u普通肝素普通肝素抗凝剂的使用抗凝剂的使用低分子肝素：低分子肝素：l 无出血倾向无出血倾向l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上，以上，PLT基本正常基本正常l APTT、PT和和INR轻度延长具有潜在出血风险轻度延长具有潜在出血风险抗凝剂的使用抗凝剂的使用低分子肝素：低分子肝素：首剂首剂:6080 U/kg静脉注射静脉注射 维持量：每维持量：每46 h追加首剂量的追加首剂量的1/

29、31/2静脉注射静脉注射 随随CRRT时间延长减少追加剂量时间延长减少追加剂量 监测：监测：fXa活性活性0.3-0.6IU/ml，对凝血酶作用，对凝血酶作用 弱，影响弱，影响APTT不明显不明显抗凝剂的使用抗凝剂的使用低分子肝素：低分子肝素：l 长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病l INR较低、较低、D-DI升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶活性在活性在50%以上以上l 低分子肝素低分子肝素5000 U，每日，每日2次皮下注射，次皮下注射，CRRT时不抗凝时不抗凝抗凝剂的使用抗凝剂的使用局部枸橼酸钠抗凝：局部枸橼酸钠抗凝：l 枸橼酸钠从滤器前持续输入，

30、螯合滤器中的钙离子，阻断滤枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂l 不影响体内凝血，单纯体外抗凝不影响体内凝血，单纯体外抗凝l 无钙、无碱、低钠置换液无钙、无碱、低钠置换液l 依据血流量调整输入剂量依据血流量调整输入剂量l 监测滤器、体内的钙离子浓度、监测滤器、体内的钙离子浓度、APTT，以此调整枸橼酸钠，以此调整枸橼酸钠和氯化钙的剂量和氯化钙的剂量抗凝剂的使用抗凝剂的使用l 大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶缺乏缺乏l 抗凝血酶抗凝血酶活性低于活性低于50%时，

31、肝素和低分子肝素的抗凝作时，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低用将明显降低l 常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶活活性性l 无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症抗凝剂的使用抗凝剂的使用阿加曲班：阿加曲班：l 12g/(kgmin)持续滤器前给药，也可给首剂持续滤器前给药，也可给首剂量（量（250g/kg）l 滤器前持续输入，不能直接静脉注入体内，也不滤器前持续输入，不能直接静脉

32、注入体内，也不能间断性给药能间断性给药l 应在应在CRRT结束前结束前20 min停止追加剂量，保证停止追加剂量，保证CRRT后患者凝血状态的恢复后患者凝血状态的恢复l 监测凝血状态和监测凝血状态和APTT抗凝剂的使用抗凝剂的使用治疗过程中的监测治疗过程中的监测监测：监测：l 生命体征生命体征l 血流动力学血流动力学l 内环境：水、电解质、酸碱平衡内环境：水、电解质、酸碱平衡l 凝血功能凝血功能机器参数：机器参数：l PAPA（动脉压）（动脉压）l PVPV（静脉压）（静脉压）l PBEPBE（滤前压）（滤前压）l PD1PD1（补液压）（补液压）l PD2PD2（超滤压）（超滤压）l TMP

33、TMP（跨膜压）（跨膜压）l 跨膜压跨膜压(TMP):(TMP):不能直接测出，是计算出的不能直接测出，是计算出的 TMP TMP1/2(PBE+PV)-PD21/2(PBE+PV)-PD2治疗过程中的监测治疗过程中的监测包括：包括：l 血流速度血流速度l 置换途径置换途径l 置换液流量置换液流量l 超滤率超滤率l 超滤量超滤量l 置换液的配置置换液的配置l 抗凝抗凝l 监测方案监测方案治疗处方治疗处方例例1：王某，女，王某，女，87岁，诊断：岁，诊断：1、肺部感染、肺部感染 感染性休克感染性休克 2、肾功能不全、肾功能不全 尿毒尿毒症症 3、冠心病、冠心病 心功能不全心功能不全 4、MDS

34、5、消化道出血。转我科前已开始、消化道出血。转我科前已开始IRRT 6天。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维持下血压天。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维持下血压102-140/30-58mmHg，无尿。，无尿。l 血气分析：血气分析：PH 7.41 PCO2 5.1 HCO3-24.1 BE-0.5 Lac 3.7l 生化八项：生化八项：Na 140.6 K3.61 Cl-101.4 Ca2+2.34 Mg2+0.85 l 凝血指标：凝血指标：APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45l 血常规：血常规：WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT

35、 3 l CVVH治疗处方？治疗处方？治疗处方治疗处方l血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，100-200ml/minl置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后置换置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后置换l置换液流量：置换液流量：2L/hl超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心 功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，量情调整量情调整l超滤量：同上超滤量：同上l置换液的配置置换液的配置l抗凝

36、：血小板低，消化道出血，无肝素抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素l监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能治疗处方治疗处方5%NaHCO3输注速度的确定输注速度的确定:l 血气酸碱平衡，按血气酸碱平衡，按HCO3 中间值，中间值，5%NaHCO3速度速度 84ml/h?l 患者感染性休克，体内代酸，普通病房患者感染性休克，体内代酸，普通病房CVVH 5%NaHCO3速度速度120ml/h，血气酸碱平衡，血气酸碱平衡，继续继续120ml/h治疗处方治疗处方置换液总容量的确定：置换液总容量的确定：已知已知5%NaHCO3输注速度输注速

37、度V碳碳=120ml/h，即总容积即总容积:V总总(L)=2 V碳碳/1000+4 =2*120/1000+4 =4.24 L治疗处方治疗处方各电解质及注射用水量的确定：各电解质及注射用水量的确定：l Na+、K+、Ca2+、Mg2+的目标浓度分别为的目标浓度分别为140mmol/L、4mmol/L、2.2mmol/L、1mmol/Ll 各电解质及注射用水应加入的容积分别为：各电解质及注射用水应加入的容积分别为：V钠钠(ml)=26f钠钠+(0.0013f钠钠-7.73)*V碳碳 =26*140+(0.0013*140-7.73)*120=2734 (ml)V钾钾(ml)=2.98f钾钾+0.

38、00149V碳碳*f钾钾 =2.98*4+0.00149*120*4=12.64 (ml)V钙钙(ml)=8.88f钙钙+0.0044V碳碳*f钙钙 =8.88*2.2+0.0044*120*2.2=20.70 (ml)V镁镁(ml)=1.792f镁镁+0.000896V碳碳*f镁镁 =1.792*1+0.000896*120*1=1.90 (ml)V注注(ml)=4000-V钠钠=4000-2734=1266(ml)治疗处方治疗处方置换液的配置置换液的配置:l 5%NaHCO3速度速度 120ml/hl 生理盐水生理盐水 2734 mll 10KCl 12.64 mll 5%CaCl2 20

39、.70 mll MgSO4 1.90 mll 注射用水注射用水 1266 ml治疗处方治疗处方例例2：患者陈某，男，患者陈某，男，88岁，诊断：岁，诊断：1、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 急性加重期急性加重期 II型呼吸型呼吸衰竭衰竭 2、支气管哮喘、支气管哮喘 3、高血压病、高血压病 因肺部感染因肺部感染II型呼吸衰竭转入监护室；型呼吸衰竭转入监护室；2周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性肾功能衰竭，无尿，予周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性肾功能衰竭，无尿，予CRRT治治疗。疗。目前目前CRRT处方处方:血流速度：血流速度：200ml/h 置换液配置置换液配置:置换途径：置换途径：

40、前置换前置换 5%NaHCO3速度速度 140ml/h 置换液流量：置换液流量：2L/h 生理盐水生理盐水 3300 ml 超滤率：超滤率：400ml/h 10KCl 15 ml 超滤量：超滤量：2500ml 5%CaCl2 22 ml 抗凝：抗凝：无抗凝无抗凝 MgSO4 2 ml 监测方案：监测方案：内环境内环境 注射用水注射用水 700 ml治疗处方治疗处方在血管活性药物维持下，在血管活性药物维持下，CRRT过程中患者生命体征及血流动力学参数尚稳，过程中患者生命体征及血流动力学参数尚稳，定，配方后定，配方后:l 血气分析：血气分析：PH 7.08 PCO2 7.7 HCO3-17.2 B

41、E-11.9 Lac 11.3l 生化八项：生化八项：Na 136.3 K 4.19 Cl-96.3 Ca2+2.1 Mg2+1.13l 凝血指标：凝血指标：APTT 103 FIB 1.69 PT 24.3 INR 2.29 PTA 34l 血常规：血常规：WBC 12.83 RBC 2.06 HB 67 PLT 83l 下一步下一步CVVH治疗处方？治疗处方？治疗处方治疗处方l 血流速度：患者感染性休克，血流动力学相对稳定，高流量血滤清血流速度：患者感染性休克，血流动力学相对稳定，高流量血滤清除炎症介质，需要相应血流量，除炎症介质，需要相应血流量，200ml/minl 置换途径：出血倾向，

42、无肝素，选前置换置换途径：出血倾向，无肝素，选前置换l 置换液流量：置换液流量：2L/hl 超滤率：保持液体出入平衡及炎症介质清除，超滤率：保持液体出入平衡及炎症介质清除，量情调整量情调整l 超滤量：同上超滤量：同上l 置换液的配置置换液的配置l 抗凝：出血倾向，无肝素抗凝：出血倾向，无肝素l 监测方案：生命体征、血流动力学、内环境、凝血功能监测方案：生命体征、血流动力学、内环境、凝血功能治疗处方治疗处方5%NaHCO3输注速度的确定输注速度的确定:l 患者感染性休克，体内代酸，原有患者感染性休克，体内代酸，原有CVVH 5%NaHCO3速度速度140ml/h，血，血气仍明显代酸：气仍明显代酸

43、：PH 7.08 HCO3-17.2 BE-11.9 Lac 11.3l 不足以纠正代酸，加大不足以纠正代酸，加大 5%NaHCO3速度：速度：200ml/h，根据配方表确定各电解质成分量：根据配方表确定各电解质成分量：生理盐水生理盐水 2900 ml 10KCl 14 ml 5%CaCl2 21 ml MgSO4 2 ml 注射用水注射用水 1100 ml治疗处方治疗处方治疗处方治疗处方2小时后复查：小时后复查：PH 7.20 HCO3-21.9 BE-5.8 Lac 11.4 Na 140.5 K 4.15 Cl-96.3 Ca2+2.1 Mg2+0.91l 继续加大继续加大5%NaHCO

44、3速度：速度：350ml/h 电解质成分量：电解质成分量：生理盐水生理盐水 2900 ml 10KCl 14 ml 5%CaCl2 21 ml MgSO4 2 ml 注射用水注射用水 1100 ml治疗处方治疗处方3小时后复查：小时后复查：PH 7.37 HCO3-31.2 BE 5.2 Lac 6.8 Na 141.8 K 3.73 Cl-98.5 Ca2+2.27 FIB 1.28 PT 31 INR 3.17 PTA 24 WBC 18.5 RBC 2.3 HB 70 PLT 96治疗处方治疗处方治疗处方治疗处方电解质成分量：电解质成分量：生理盐水生理盐水 2100 ml 10KCl 16 ml 5%CaCl2 21 ml MgSO4 2.2 ml 注射用水注射用水 1900 ml治疗处方治疗处方Begin&preshoot of CRRTBegin&preshoot of CRRTRunning&handling of CRRTRunning&handling of CRRT7.血路体外段无菌纱布包扎固定。