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1、安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单序号名 称备注1企业安全生产标准化评审申请表（核实未发生死亡事故）2营业执照复印件3已取得的安全生产标准化证书复印件4未发生不安全变化的说明5T+1年安全生产标准化自评报告T+1年安全生产标准化自评评分表(简略型)采用汇总表T+1年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表T+1年安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表街道企业由镇（街道）提供，直属企业由区安监局提供。6T+2年安全生产标准化自评报告T+2年安全生产标准化自评评分表(简略型)采用汇总表T+2年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表T+2年安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表街道企业
2、由镇（街道）提供，直属企业由区安监局提供。7T+3年安全生产标准化自评报告T+3年安全生产标准化自评评分表T+3年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表备注：上述资料按顺序整理完成（电子版因部分内容需盖章，故需扫描或拍照成图片或PDF格式），插页至word文件或打包成RAR等压缩文件格式，在安全生产标准化管理信息系统中申请免审换证，并在附件上传中上传该文件。企业安全生产标准化评审申请表（序号1）一式三份（建议正反面打印），线下申报至经开区安监局（街道企业需街道盖章）注：1.T代表企业通过标准化的年份，如通过标准化在2014年，相应需要的材料为2015、2016、2017年自评材料； 2.其后
3、附示例模版，请根据各企业实际进行填写，红字为注释，实际填表过程中请修改或删除；3.涉及三级标准化前置条件还包括企业必须注册并使用嘉兴市安全生产隐患排查信息系统（），否则市局不予免审换证。4.纸质申报同时，还需进行网上申报（省局安全生产标准化管理信息管理系统： 5.二级标准化免审申报材料要求基本与三级相同，但必须每年将自评报告按时、按要求在省局安全生产标准化管理信息管理系统中登记（网址同上），否则到期后省标准化技术委员会将不予免审换证，材料需符合安监总局办201449号、浙安监管综2014117号、浙江省安全生产标准化技术委员会关于规范二级标准化评审工作管理办法等文件要求。企业安全生产标准化 评
4、审申请企业名称： 此处要加盖公章 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级：三级（免审换证） 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：是 否是否申请评审： 是 否 国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表企业名称地 址企业性质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱自评等级一级 二级 三级 小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 小微企业 无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
5、如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业自评总结1.企业概况。2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.所在街道安监中队意见：（若为直属企业可不填）负责人
6、(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日7.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安监部门盖章）年 月 日自评报告填报说明1. “企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2. “所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3. “企业概况”包括主营业务所属行
7、业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。 4. 企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。5. “评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。 申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。关于企业未
8、发生不安全变化的说明（样式一）本公司自20XX年创建成工贸行业三级安全生产标准化企业后，继续按照安全生产标准化创建要求，一是严格落实安全生产责任制，强化企业安全管理制度建设，规范生产行为，排查治理隐患和监控危险源，建立预防机制，二是不断增加安全投入，改善作业环境，提高了安全保障能力；三是加强从业人员安全生产教育培训，提高了全体员工安全生产意识和防范事故的能力；四是建立完善工作机制和激励约束机制，使各生产环节达到有关安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，不断加强了企业安全生产规范化建设。企业也未进行改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营规模，周边状况也
9、未发生不安全变化。特此说明 XXX有限公司（盖章）2015年9月20日关于企业未发生不安全变化的说明（样式二）本公司自2012年创建成工贸行业三级安全生产标准化企业后，继续按照安全生产标准化创建要求，一是严格落实安全生产责任制，强化了企业安全管理制度建设，规范生产行为，排查治理隐患和监控危险源，建立预防机制，二是不断增加安全投入，改善作业环境，提高了安全保障能力；三是加强从业人员安全生产教育培训，提高了全体员工安全生产意识和防范事故的能力；四是建立完善工作机制和激励约束机制，使各生产环节达到有关安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，不断加强了企业安全生产规范化建设
10、。同时，在201X年X月，为改善作业环境，提高安全保障能力，对原XXX车间（占地面积XX平方、建筑面积共XX平方），进行了就地改建，改建过程中严格按照相关要求。通过改建，企业虽然扩大了X条XX生产线，但厂房耐火等级有了提高，安全设备设施进一步得到完善，改善了作业环境，提高了安全保障能力。三年来企业周边状况也未发生不安全变化。特此说明 XXX有限公司（盖章）2015年9月20日附件1企业安全生产标准化 自评报告 （20XX年）企业名称： 此处要加盖公章 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：是 否是否申请评审： 是 否 国家安全生产监督管理总局制
11、一、基本情况表企业名称地 址企业性质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱自评等级一级 二级 三级 小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 小微企业 无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业自评总结1.企业概况。2.自评周期内企业安全
12、生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.所在街道安监中队意见：（年度自评，三级标准化无需填写）负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.上级主管单位意见：（年度自评，三级标准化无需填写）负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日7.安全生产监督管理部门意见：（年度自评，三
13、级标准化无需填写）负责人(签名)： （安监部门盖章）年 月 日自评报告填报说明6. “企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。7. “所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。8. “企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和
14、业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。 9. 企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。10. “评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。 申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。安全生产标准化自评报告备案登记表备案单位XXXXXX有限公司 你单位上报的 201X 年安全生产标准化自评报告，经形式审查符
15、合要求，准予备案。XXXXXXXXXXXX(盖章) （直属企业区安监局盖章，街道企业街道安监中队盖章） 20XX年XX月X日 冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表（20XX年）自评/评审单位： 自评/评审时间：从 年 月 日 到 年 月 日自评/评审组组长： 自评/评审组主要成员： 一级要素二级要素基本规范要求企业达标标准标准分值评分方式自评/评审描 述实际得分一、目标企业根据自身安全生产实际，制定总体和年度安全生产目标。 建立安全生产目标的管理制度，明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。 4 无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；安全生产目标管理制度缺少制定
16、、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的，扣2分；未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的，扣2分。 按照安全生产目标管理制度的规定，制定文件化的总体和年度安全生产目标。6 无总体和年度安全生产目标的，不得分；未以文件印发的，不得分；安全生产目标内容不完善（如目标中只有伤亡指标的）的，扣3分；目标不合理或不明确，每处扣1分。按照所属基层单位和部门在生产经营中的职能，制定安全生产指标和考核办法。 根据所属基层单位和部门在安全生产中的职能，分解年度安全生产目标，并制定实施计划和考核办法。 4 无年度安全生产目标分解的，不得分；无实施计划或考核办法的，不得分；实施计划无针对性的，扣2分；缺一个基层
17、单位和职能部门的目标实施计划或考核办法的，扣2分。 按照制度规定，对安全生产目标和指标实施计划的执行情况进行监测，并保存有关监测记录资料。 3 无安全目标实施情况的检查或监测记录的，不得分；检查和监测不符合制度规定的，扣2分；检查和监测资料不齐全的，扣1分。 定期对安全生产目标的完成效果进行评估和考核，依据评估考核结果，及时调整安全生产目标和指标的实施计划。评估报告和实施计划的调整、修改记录应形成文件并加以保存。3 未定期进行效果评估和考核的（含无评估报告），不得分；未根据评估结果及时调整实施计划的，不得分；调整后的目标与指标以及实施计划未以文件形式印发的，扣2分；记录资料保存不齐全的，扣1分。小计20得分小计。此为例表，具体内容不一一列举，请各企业对照本行业标准和本企业实际标准化开展情况进行自评打分总分总计XXXX分空项分总计XXXX分标准化自评得分（百分制）：XX.X分注：标准化得分（百分制）=标准化工作实际评定得分（总分空项分之和）100。最后得分采用四舍五入，取小数点后一位数。 自评扣分点及原因说明汇总表序号一级要素二级要素企业达标标准扣分说明扣分分值1（示例）组织机构和职责职责建立、健全安全生产责任制，并对落实情况进行考核。考核未到位22。345678910其后两年自评材料以此类推
三级标准化免审换证-材料目录、示例、要求(嘉兴经济开发区17年格式)
