传染病科病历

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1、传染病科病历传染病科病历书写要求 一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法， 但对下列各项应特别注意：现病史 所有症状均宜记明开始时间、 程度、性质及演变经过。1详询起病诱因及发病日期，急性病从 本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注 明复发时日。2起病急缓，有何种前驱症状，如不适 倦怠、食欲减退等。3发病初期的症状、体征如何，有无畏 寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗 软弱、肌痛。4有发热者，其开始时刻、高低、热型 变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其 他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其 他症状减轻或消失。5有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉 或运动障碍、恶

2、心、呕吐（性质及吐物性状）、 抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。 有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹 泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、 胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点， 其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。6入院前曾行何种检查，其检查日期及 结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病 因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其 药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要 记录。接触史及预防接种史 病前有何种传染 病接触史，具体接触方式、时间及程度。对肝 炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮 食史、毒物及药物接触史。曾预防接种者应询明接种名称、年月、次 数及反应。

3、体格检查1应详细全面系统检查，特别注意体温、 神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺 肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与 诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。2对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管 蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详 细加记述，必要时用图表示。传染病科病历举例（一） 入院记录李光辉 ，男 20 岁，已婚，江苏无锡人， 汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区 永康路 141 号。因反复乏力、纳差、腹胀半年 余，加重 1 周，于 1992 年 2 月 12 日入院。患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区 痛来我院门诊。查肝功能总胆红

4、素 10.26“mol/L,ALT86U HBsAg、ABeAg 阳性， 抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无 黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住 院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗 1月余， 上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg 及 HBsAg 仍阳性。3 月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术 治疗，术中输全血400ml,其后ALT又是波动， 并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎 标志未见变化。术后体力未能恢复，常感右腹 疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显 加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门 诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无 异常，腹平，右下腹有长

5、约 4cm 的线状疤痕。肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm,质 中触痛（+ ）。总胆红素51.3ymol/L，直接胆红 素 42.8ymol/L,ALT800U,HBsAg、HBsAg、抗 HBelgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。 尿胆红素及尿胆原 1:20 阳性。诊断慢性迁延 型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重 叠感染，收容入院。过去身体健康。 3 岁时曾患麻疹并发肺炎。5 周治愈；4 岁患双侧腮腺炎， 2 周治疗； 10 岁曾患急性典型菌痢，服黄连素 1 周治愈；否 认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、 百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数 日或数周一发，曾

6、呕出蛔虫一条。 1980 年春患 急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。 1990 年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近 2 月有干咳，2 周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红 色斑疹。幼年生长无锡，12 岁移居本市，17 岁入 市戏曲学校学习，20 岁毕业分配本市明光剧团 当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水， 有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、 无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无 烟酒嗜好。26 岁结婚，妻 3 年前顺产一女，健。父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多 次咯血。母亲 3 年来经常上腹痛，常服胃舒平， 进食亦可缓解，一弟、一妹

7、、一女均健康。体格检查体温37C，脉搏54/min,血 压 16/10.7kPa (120/80mmHg),发育正常，营 养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应 答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性 良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩 张，毛发分布正常。左颅顶有长约 3cm 线状疤 痕一处，双侧腹股沟部淋巴结 3 个如蚕豆大， 中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。 头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度 黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正 常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通 气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无 压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻， 双侧

8、扁桃体1O,肿大，咽粘膜未见明显充血水 肿，无分泌物，颈软，静脉不怒张，气管居 中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双 侧对称，胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 54/min， 律齐，P2A2,各瓣音区未闻及病理性杂音。 腹平坦，右下腹有长约 4cm 的线状疤痕一处， 腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛 及移动性浊音。肝上界第5 肋间，下界于锁骨 中线肋下2cm，上下径12.5cm，剑突下5cm， 质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未 触及，叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常， 无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无异常。右侧 附睾有黄豆大小结节一个，质

9、韧，压痛轻微。 肛门 6 点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无 畸形，无压痛，关节活动无障碍。膝腱及跟腱 反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验 血像：红细胞4.2X1012/L，血红蛋 白140g/L,白细胞8.4X109/L，中性57%，淋 巴 33%，嗜酸10%，未见疟原虫。尿：胆红素 阳性，尿胆原 1:20 阳性。粪：软，淡黄色， 镜检未见异常。肝功能总胆红素51.3ymol/L, 直接胆红素 42.8ymol/L, ALT800U,HBsAg、 HBeAg、抗 HBcIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴性。最后诊断(1999-2-20) 初步诊断 1急性黄疸型丙型病毒性肝

10、炎 1急性黄疸 型丙型病毒性肝炎2慢性迁延乙型病毒性肝炎 2慢性迁延型 乙型毒性肝炎3肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧 3前哨 痔4血吸虫病,慢性 4附睾肉芽肿,右,丝 虫性？5班氏丝虫病6马来丝虫病7肠蛔虫病8前哨痔9足癣,双金玉成入院病历姓名 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员性别 男 住 址 上海市永康路 141 号 年龄 30 岁 入院日期 1992-2-12 婚否 已 病史采取日期 1992-2-12 籍贯 江苏无锡 病史记录日期 1992-2-12 民族 汉 病情陈述者 本人主诉 乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半 年余，加重1周现病史 患者于半年前，外地出差回家 自觉全身乏力、食欲不

11、振，先以为旅途劳累所 致, 35天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门 诊，查肝功能，总胆红素10.26“mol/L ALT86U,HBsAg 、 HBeAg 、 二 项 阳 性 ， 抗 HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙 型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经 用西利宾胺片治疗 1 月余，肝功能全部正常， 无明显不适，但 HBsAg 及 HBeAg 阳性，于 1991 年 9 月 15 日出院，门诊随访治疗。一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛， 近 3 月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎 急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血 400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋 白也轻

12、度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常 有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近 1 周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院 肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄 染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋 间，肋下2cm，剑突下5cm,质中触痛（ + ）, 总胆红素51.3ymol/L ,直接胆红素 42.8ymol/l ,ALT800U, HBsAg、HBeAg、抗 HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原 1:20 阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝 炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容 入院。过去史 平素身体健康，3 岁时曾患典型 麻疹并发肺炎， 5 周治愈；4 岁时曾患双侧腮

13、腺炎，两周治愈；10 岁时曾患急性菌痢，有发 热、腹痛、腹泻，红白便每日 10 余次，服黄 连素 1 周治愈。否认其他急性传染病史。幼年 曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰 髓炎活疫苗。1980 年春曾接种五联制剂3 针， 1983 年5 月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病 史。系统回顾五官器：1980 年曾发热、咽痛，诊断“扁 桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近 两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿 史。消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。 幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或 十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，

14、皮肤粘膜瘀点、瘀 斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿 等病史。神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、 神志不清、精神错乱史。运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨 折，脱位史。外伤及手术史：7 岁时被人推倒，头皮跌 破，出血，缝过三针，1991 年因阑尾炎急性发 作，行阑尾切除术。个人史 幼年生长无锡，12 岁移居上海。17 岁进入上海戏曲学校学习，20 岁毕业，分 配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、 苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多 次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭 州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26 岁结 婚，妻体健，3 年前顺产 1 女。家族史 父亲有长

15、期咳嗽，曾多次咯 血，3 年前死于肺癌。母亲近 3 年来经常上腹 痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、 一女身体均健康，无类似疾病。体格检查一般状况 体温37C，脉搏54/min,呼 吸 18/min,血压 16/10kPa,身高 174cm，体重 60kg。发育正常，营养中等，自由体位，神志 清楚,精神软弱,应答切题,检查合作。皮肤 全身皮肤轻度黄染，弹性好，未 见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张， 毛发分布均匀。淋巴结 双侧腹股沟淋巴结 3 个可触 及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤 无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴 结不肿大，亦无压痛。头部头颅：大小、形态无异常，

16、头发乌头浓密， 无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约 3cm。眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自 如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反 应存在，调节反应正常。耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道 无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液， 鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻 窦区无压痛。口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀， 未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺 损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。 舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔 粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。 扁桃体双侧Io肿大，但无分泌物。咽部无充 血水肿，咽部反射及

17、软腭运动正常，悬雍垂居 中。颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及 静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤 及血管杂音。胸部 胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋 弓角约90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅 正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增 强或降低现象。无摩擦音及罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨 隆。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间锁骨中线内 侧 1cm 处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，大小如右表锁

18、骨中 线距正中线 9cm。右 cm 肋间 左 cm2.0 II 2.52.5 III 4.03.0 W 6.5V 8.5听诊：心率54/min,律齐。各瓣音区心音 正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉 曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长4cm的 手术疤痕。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触 及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中 线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等， 表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触 及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不 扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动

19、音活跃，78/min胃区无振 水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎 尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧 附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精 索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑， 无皲裂及肿胀。肛门胸膝位6点钟处有黄豆大 皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击 痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵 状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉 张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿， 畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉 及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁 硬度无特殊。神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头 肌腱反射，

20、三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提 睾反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克 尼格征阴性。检验 血像：红细胞4.2X1012/L，血红蛋 白140g/L,白细胞计数8.4X109/L,中性57%, 淋巴 33%，嗜酸 10%。尿：胆红素阳性,尿胆原 1:20 阳性。 粪：淡黄色,软,镜观无异常。肝功能：总胆红素51.3ymol/L，直接胆红 素 42.8ymol/L,ALT800U,HBsAg、HBeAg、抗 HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。小结 中年男性,本市演员,近半年内常有乏力、 纳差、恶心、腹胀、上腹不适,尤以近1 周明 显加重,并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸 型乙型病

21、素性肝炎,经外院住院治疗 1 月,症状缓解，肝功能恢复正常，但 HBsAg 、HBeAg 未见阴转。3 月前做阑尾切除术。输血 400ml， 此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体 检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。 五官、心、肺无特殊。肝肋下2.0cm,剑突下5cm, 质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节 一个,压痛轻微。肛门 6 点处有黄豆大皮瓣一 个。检验：血像,嗜酸粒细胞 10%,其余正常。 尿胆红素及尿胆原阳性, ALT800U,SB51.3ymol/l,DB42.8pmol/L ,HBsAg、HBeAg、抗 HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性 最后诊断(1992-2-20) 初步诊断 1病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 1病毒 性肝炎，丙型，急性黄疸型 2病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型。 2病 毒性肝炎，乙型，慢性迁延型 3肺吸虫病，肺型及皮下型 3前哨痔 4日本血吸虫病，慢性 4附睾肉芽肿，右， 丝虫性？ 5班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右