先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书

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1、先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书甲方(患者):乙方:*县人民医院为有效保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务,充分 发挥新农合、城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医 疗保障政策合力,有效缓解农村贫困人口住院垫资压力和费 用负担,防止因病致贫、因病返贫,按照关于印发农村贫 困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知要求,我 院对部分符合要求的住院病人实行“先诊疗、后付费”服务 模式,为明确甲乙双方的权、责关系,经甲乙双方同意签订 本协议。一、甲方住院治疗时,乙方不再向甲方收取住院押金, 住院期间,乙方也不向甲方催缴住院押金。但甲方在办理住 院手续时须向乙方提交其职工医疗证(或新农合证、城镇居

2、 民医疗证)身份证等证明。二、甲方住院期间,如需查询医疗费用,乙方须向甲方 提供住院费用一日清单。三、乙方须在甲方出院前 12 天内向甲方或甲方家属 告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额,以备 甲方筹措住院费用。四、甲方住院治疗费用金额较高时实行分段结算办法: 住院治疗费用每满 5000 元时,甲方应按医保(新农合)报 销比例向乙方做一次结算,到住院处交纳个人承担部分的费 用,如甲方不及时结算,乙方有权终止协议。五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人 承担的医药费用,否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供 的相关证件,并保留通过司法途径追缴费用的权利。六、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。七、本协议自签订之日起生效。患者家庭详细住址:患者身份证号码:联系人: 关系 联系电话:甲方签字(盖章): 乙方(签字):年月日

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