2022年我国临床药学的现状及发展

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1、我国临床药学的现状及发展摘要概述我国临床药学的发展现状及存在困难,并在此基础上对临床药学的发展提出包括教育、制度、分科、宣传、信息等方面的建议。关键词临床药学；现状分析；发展思路临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。它主要通过药师进入临床,运用药学专业知识,协助医师提出个体化给药方案,并监测患者的整个用药过程,从而提高药物治疗水平,最大限度地发挥药物的临床疗效。我国的临床药学萌芽于20 世纪 60 年代初期;20 世纪 70 年代末至 80 年代初,一些大型综合性医院根据各自的条件,开展了不同程度的临床药学工作。20 多年来,我国在临床药学的理论研究和实践方

2、面都取得了一定的成绩,为合理用药和提高医疗质量作出了应有的贡献。但与快速发展的医药事业的要求相比,还有很大的差距,特别是临床药师制度的建立和实施方面需要不断地改进和完善。在欧美等发达国家,一些医院的临床药学已发展至药学服务这一更高阶段,药师参与临床实践,如察看患者、制订药物治疗方案、接受用药咨询、给予患者用药指导和服务等已成日常工作;在药师的配合下,临床合理应用药物、重视药物的相互作用、尽量减少药物的毒副作用以及正确掌握药物剂量等实际用药问题均能得以较好地解决,从而保证了用药的安全性、有效性和经济性。因此,积极发展临床药学事业、推行临床药师制、开展以病人为中心的药学服务和参与用药决策,已成为药

3、学界的共识。1.医院药学在我国的发展历程及临床药学在医院药学中的地位20世纪我国医院药学的发展步骤和国外类似，大体经历了药品调配、临床药学和药学服务(pharmaceutical care)三个阶段。80年代以前基本是药品调配阶段，当时医药科技水平不高，药品研制、生产和供应远远不能满足临床的需要，药品属于稀缺资源，医院药房的中心工作是保障药品供应，满足临床的需要。80 年代以后，医药工业和药品经济迅速发展，药品供不应求的矛盾逐渐缓和，医院药师开始走出药房进入病房，以临床药师的身份，开展治疗药物监测、药物情报咨询、药物不良反应(ADR)监测与报告、参与临床药物治疗工作，协助医师选用药物、制订合理

4、的给药方案等，临床药学逐渐成为医院药学工作者的中心。这一阶段的特点是围绕药品的合理使用开展药学技术服务。但此时临床药学工作关注和研究的重点依然是药物本身，许多工作范畴还属于临床药理学的内容。90年代以来，医药科技进步对传统医院药学工作的冲击越来越明显，由于工业制剂在质量保证、资源、经济效益和环境保护等方面都比医院制剂优越，医院制剂的规模缩小，主要集中于制剂创新和制备市场没有供应的药剂等。同时，随着医疗改革，以药养医局面的彻底改变，医院药房也面临如何生存的问题。医药进步，为医院药学的发展既提出了挑战又提供了新的机遇，医疗体制的变化促使药学服务意识增强。新的医疗制度的实施，使患者有更多的机会选择就

5、医的医院。社会经济水平的提高，使公众的卫生服务需求在内容和质量上都发生重大改变，医院药房传统的单一供应式模型已不再适应这种形势，只有提供药学服务才能真正体现“以患者为中心”的服务宗旨。随着药学服务工作的探索和深入，我们把其定位进一步提高、专业活动的时间和空间范围进一步扩大，提出了“全程化药学服务(integrated pharmaceutical care)”的概念。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 7 页 -从医院药学的发展历程可以看出，临床药学的出现标志着医院药学工作者觉醒的开始，标志着他们意识到医院药学的局限性和医院药师的职业面临的危机。尽管药学服务是当前医院

6、药学发展的高级阶段，但是近阶段医院药学仍然是三个阶段并存的局面。临床药学工作的开展和不断深入，将医院药学的重心逐步扭转到临床治疗，将医院药学工作的目标定位到“以患者为中心”的服务中去。因此，临床药学工作的开展是医院药学发展中的瓶颈。临床药学工作开展得好坏直接关系到医院药学走向临床的发展进程。但是目前国内临床药学工作开展的现状仍然不容乐观。2.我国临床药学工作的现状2.1药师深入临床药师深入临床应该是开展临床药学日常工作的主要形式和内容。长期以来，对于该项内容的研究多停留在临床是否需要临床药师、临床药师能够为临床做些什么以及什么人可以充当临床药师的角色这样一些比较表层的问题上。事实上，对于这项工

7、作的目的和意义无须更多讨论，而对于临床药师的知识与技能的培养、如何具体开展实际工作以及相关的制度和管理改革的确是需要从各个层次去研究探讨的。但是多年来见到有实际意义的报道较少。药师深入临床工作开展情况事实上，到目前药师真正能“参与”到临床正常的药物治疗工作中的单位屈指可数，很多单位还未曾甚至于“不敢”开展此项工作。药师深入临床的具体展开模式和工作内容及药师怎样深入临床？这是进入临床之前首先遇到的问题。国外有通才模式(generalist model)、专家模式(specialist model)和特定患者的一体化模式(integratedpatient-specific model)等3，而国

8、内已开展的模式主要有以下几种：即专家模式，如各类参加临床查房、会诊模式和治疗药物浓度监测(TDM)解释；通才模式，如卫星药房；以及各类审核检查模式，如病房用药检查、静脉用药配制中心审核以及ADR收集等。其中，第三类还不能算是完全意义上的深入临床，而受邀会诊或TDM 结果解释也仅限于对个别患者的服务，且易受临床是否申请会诊的限制，显得比较被动。除此之外，个别医院已开展直接面对患者的专家咨询门诊和治疗药物监测门诊，为药师深入临床开辟了新的探索途径。药师通过不同的方式深入临床决定了其开展工作的主要内容。而对于长期深入病区参与临床药物治疗的模式来说，药师的定位和工作内容则更多取决于药师本人的各方面素质

9、及相关科室的配合情况。临床药师在熟悉临床的基础上，重点依赖的仍然是自己的药学特长，以自身的专业特长弥补临床医护人员的不足，并直接服务于患者。因此，临床药师充分发挥自身的药学知识，向临床适时地推荐适当的药物甚至具体的给药方案和用药注意事项应该是当前比较实际的定位。事实上能够达到此要求的人并不多。一方面，药品种类和药学知识飞速增长，不仅使得临床医护人员不易掌握，药学人员也不可能全面掌握。临床医护人员可以通过科室分化的方式来缓和这种矛盾，然而疾病并不能随着科室的分化而分化，因而遇到复杂患者，临床又只能以不同科室间相互会诊作为补充。即便如此，科室分化所暴露的弊端并不能完全避免。临床药师虽然也强调专业化

10、，但专业化的结果也使其面临上述类似的局面。例如，如果呼吸科的临床药师仅精通呼吸系统的药物，那么一旦遇到 C O P D 伴糖尿病、高血压或心力衰竭甚至脑卒中的患者，他是否能够应付得过来呢？而限于目前临床药师数量的限制，在不同专业临床药师之间相互会诊几乎是不可能的。另一方面，药学人员从所受教育到思维方式的限制，使其不能很好地把握药物的具体应用方法及其时机，因而在临床上很难显名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 7 页 -露出专业特长。久而久之，就很难在临床树立其威信。关于药师深入临床的相关管理研究值得各方重视到目前为止，临床药师的培养甚至整个临床药学工作仍然是一项“高投入

11、低产出”的工作。许多管理者仅认为临床药理学研究需要很多硬件设备的配备，尚未认识到临床药学从人才培养到各方面支持所投入的巨大成本。首先，临床药师的培养需要巨大的投入，不仅是资金上的投入，更有时间和精力上的投入与支持。理论上说，临床药师所需要具备的能力至少相当于一个“全科医生”，这意味着其不仅要广泛地接受和掌握相关知识，更需要先人一步地掌握新知识。其次，临床药师工作上的投入和支持也不容忽视。临床药师经过短期的突击培训，并不意味着就可以任其发展了，还需要帮助其创造适合于长期坚守临床的稳定环境。事实上，由于目前医院管理体制尚未改变，临床药学工作在本质上尚未得到医院管理者的认可和重视，因而更没有制度上的

12、保证。医师在临床的各种行为受各项医疗常规制度和医师法 的严格要求和保护，而这方面临床药师则一无所有。无论是临床药师获得的经医院管理者（院长）授权的有限（在特定病区）处方权和医嘱权，还是临床药师获得的有限的该病区的进药品种决定权，都可见药房管理者为临床药师创造条件的“用心良苦”。因此，用法规和制度的形式保护和规范临床药师的行为，应该是研究临床药师管理的重要课题。再次，临床药师的工作如何衡量。医生的工作质量可以通过病床周转率、患者治愈率、病历文书质量等指标来考察，临床药师的工作又怎样管理呢？部分单位对临床药师考察查房例次数、会诊、咨询例次数、完成药历数量等指标，有的甚至更进一步确定了量化考评指标，

13、这种考评指标还有待于随着临床药师工作内容和制度的完善加以改进和统一。2.2治疗药物监测的研究国内临床药学的研究是同临床药理学、特别是药物动力学研究的开展同步并进的。20世纪80年代人们几乎并不区分临床药学和临床药理学的概念。随着体内药物分析方法的不断进步，以紫外分光光度计、高效液相色谱仪、荧光偏振免疫快速分析仪(TDX)为代表，许多医院建立了各种药物的体液浓度分析方法，并逐步应用其进行一些临床患者样本的测定和研究，为临床药物治疗和药物中毒的急救提供了许多客观而及时的理论依据。随着新药开发工作的大力开展，很多医院（特别是被指定为临床药理基地的单位）配合其进行了很多生物利用度测定和生物等效性分析方

14、面的实验。但是由于这类研究受试对象大多数是健康志愿者，而且研究目的多为验证新药的生物等效性，对药物本身的药动学以及特殊病理状态下的药动学研究并不多，因而限制了这类研究对于临床工作的实用性。从理论上来说，近年来部分研究结合了药物基因组学等方面的内容，使得研究深度加大。从常规的治疗药物监测项目来看，近年来，虽然部分医院的个别品种标本数有了很大增长，但监测品种数却有了不同程度的减少。其原因有以下三点：（1）部分品种有效治疗浓度发生了认识上的变化。如过去茶碱常常静脉给药，且认为有效治疗血药浓度为 12mg/L，与其中毒浓度接近，因而临床监测标本量较大；近年来随着对其作用机理的研究，临床认为其血药浓度保

15、持在0.51.5mg/L 即可。同时，茶碱在临床上常常可以更为安全的口服缓释剂型、2 受体激动剂、M受体阻断剂或糖皮质激素等代替，因而临床监测标本自然减少了许多。（2）部分药物监测成本仍过高。例如，氨基糖苷类抗生素由于具有耳、肾毒性，在肾功能不全时应及时调整用药方案，因而需要进行TDM。但是这类药物（如常用的阿米卡星、庆大霉素等）的价格相对较低，其监测成本则较高，使得医生和患者都不易接受，但不经监测而出现急性肾功能损害甚至衰竭的情况，临床并不鲜见。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 7 页 -（3）监测手段和水平的局限。目前国内进行常规品种的监测，大多使用美国雅培(A

16、bbott)公司的 TDX 系列仪器，其测定准确、迅速，但监测品种受其试剂盒限制，且价格较昂贵；部分单位用UV、H P L C、HPCE 等方法测定，则受监测准确程度、监测速度等方面的限制；同时由于监测与临床脱节，监测报告对结果的解释有限，不能给临床医生提供充分的指导性意见，使得这项本来属于临床药学专长的工作，未能发挥其应有的作用。2.3药学信息服务近年来，药学信息学作为一门新的药学分支学科倍受重视，医院成为药学信息产生与利用的重要场所，一大批药学信息网站在国际互联网上相继建立，随着医院局域网的逐步建设，药学信息的搜集和利用在医院内也逐步网络化，药学信息服务被提高到“药学服务的精髓”之高度。在

17、医院进行药学信息服务，其信息的提供比信息的收集表现得更为突出。按照信息服务的对象，又可分为面向患者或大众和面向医护人员。面向患者的信息服务分为门诊服务（如窗口咨询、专家咨询门诊）、社区服务（面向大众）和病房服务（药师深入临床面对患者服务）；面向医护人员的信息服务包括药品处方手册和药讯的编辑、疑难问题电话咨询、网络信息咨询服务以及药师深入临床参加查房及会诊等方式。目前，药品处方手册、药讯等方式的服务较为普遍，网络服务的手段正在兴起和完善，但直接面对患者或医护人员的信息服务，尚不能全面深入地开展。一方面，药师所拥有的信息不够全面和及时，仅能提供非在线的或事后的服务；另一方面，药师在充分利用所拥有的

18、信息快速解答具体问题方面的能力尚待提高。这一点，既需要药师不断扩充信息量，还需要多积累答疑解惑的能力和经验。2.4药物不良反应及其监测药物流行病学知识的推广加深了人们对药物不良反应的认识。军队、国家以及各省、市相继成立不良反应监测中心，促进了对该项工作的重视和指导；我国成为国际不良反应监测网成员国，更拓宽了这方面信息资料交流的渠道。1998年首次发行了关于药物不良反应的光盘检索系统，2000年我国首次因为药品所含成分的安全性问题在全国范围内暂停了一批药品的流通使用。但是其信息来源主要为历年的中文期刊，一方面信息量仍然不能满足临床需求，另一方面某些文献报道尚欠准确。因此很难作为临床判断和处理不良

19、反应的依据。与此类似的是，关于药物体外不良相互作用（配伍禁忌）及体内不良反应的判断，目前尚缺乏足够权威的依据。除了药典注释所注明的具有法律效力外，更多药典以外的临床实际用药及其相互作用都不能及时判断，相关的文献报道因为结果各异而不足为凭，国外的资料也不能简单的照搬。这不但给药师提供此方面的信息带来困难，也让许多试图通过计算机手段自动监测不良反应或配伍禁忌的工作无据可依。目前应加强药物不良反应呈报制度的落实情况，观注药品不良事件，另外，临床药师诊断、预防和处理药物不良反应的能力还有待提高。临床上比较关心的是出现不良反应怎样鉴别和处理，哪些不良反应可以事先预防。临床药师如果在此方面不能表现出自身的

20、专业特长，在临床医务人员中的地位将会大打折扣。2.5药物利用研究药物利用研究主要集中在药库药品消耗、处方药品消耗及病历药品消耗分析，使用的指标多为金额分析、限定日剂量分析(DDD)等。这种分析目前仍存在较多局限：一方面，研究多为回顾性分析，由于信息量的限制，得到的结论对于临床的指导意义不够大；另一方面，DDD 分析等一些指标本身存在较多缺陷，因而研究的结论与临床实际有较大差距。药物利用研究的另一个主要方面在于药名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 7 页 -物经济学研究，近年来采用最小成本法、成本-效果分析以及成本-效用分析的研究日益增多。虽然这些研究的样本还不够大，但

21、其结论对临床选择用药方案仍然具有一定指导意义和影响。2.6新制剂、新剂型研究医院制剂是我国医院药学的重要工作之一，因而新制剂、新剂型的研究也是我国临床药学工作的重要方面。结合临床需求研制开发新制剂、新药可以使新药研究的目标性、实用性更强。目前，很多医院对于新制剂、新剂型的研究开发力度不断加大，取得的社会效益和经济效益也日益显露。但是这些工作的来源往往并不是直接来自于临床药师深入临床所获得的信息，而是来自医院制剂研究部门的工作积累以及与临床科室的合作。一方面是由于各医院药师深入临床工作开展时间还不够长，另一方面是由于临床药师结合临床研究制剂的意识还不够强，临床药师的数量还不够多，深入的临床科室还

22、不够广。2.7结合临床开展有关科学实验研究等结合临床开展相关科学实验研究的目的，重点在于解释临床合理用药中所发现问题的理论机制，例如关于临床药物动力学的研究、关于临床用药配伍禁忌及投药方法的研究、关于临床药物不良反应的研究等等。这类研究多与临床药理学研究内容交叉，但由于临床药学人员缺乏，许多研究项目得不到及时进行，同时临床药师是否需要和有精力进行实验研究，的确需要进一步探讨。3.临床药学工作难以开展的原因分析开展临床药学有许多困难,其中存在历史和现实的原因。3.1 长期以来形成的“重医轻药”现象难以在短时期内改变。无论在投资建设还是人才引进方面,医院领导都不重视临床药学。临床用药的处方权一直由

23、医师掌握,多数医生并不欢迎临床药师参与处方的监督,这使临床药学工作难以开展。3.2 药品购销中的不正当环节使医生开大处方,病人成包领药的现象严重,这是药品市场生产销售不规范造成的。医院往往从经济效益考虑,不愿开展投资较高而无更多回报的临床药学服务。3.3 药师自身的素质所局限。医院药师大多是以化学为主的药学教育模式培养出来的,只懂药,不懂医。即使是参与到临床中,也是无法指导病人用药。缺乏高素质复合型的临床药师是临床药学工作难以开展的一个重要原因。一名合格的临床药师不仅应该是一个药学方面的专家,还应掌握临床医学的知识以及与医生和病人沟通交流的技巧。3.4 当前的药学教育无法适应医院药学的发展。在

24、课程设置上,我国现行的药学教育以化学为主。以华中科技大学同济医学院药学课程设置为例,药学本科须修无机化学、有机化学、分析化学、物理化学等基础化学课程以及药学专业课程,涉及临床的只有生理学、微生物学、病理生理学等课程,原有的内科学以及临床医学概论在课程改革中被删去。临床药学专业虽然在国内一些医药院校设置,而临床药学的硕士点少见,只有复旦大学和北京大学有两位教师侧重招收临床药学的研究生。因此,临床药学工作缺乏高素质的人才。3.5 国家卫生行政部门对临床药师工作的责任、编制、权利义务尚无明确规定,使临床药师无法摆正自己的位置,更谈不上去积极而热情地工作。医院信息系统相对落后,网络化程度不高,缺少高水

25、平的药学软件,这对药学服务、用药咨询和医药人员的再教育不利。4.我国临床药学发展思路的建议4.1 教育先行。高等药学教育应从化学模式向化学生物2 医学模式转变。建名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 7 页 -议教育部统一设置医药院校临床药学专业课程体系,编写临床药学专业教材,提早使学生接触临床,增加实习机会和时间。为培养高水平的临床药师,可试办临床药学本 2 硕连读专业。在现有的临床药学课程中增设药物经济学、药物流行病学、患者心理学、信息学等课程,以拓宽药学生的知识面,使之将来能担任不同角色的药师。在临床药师缺乏的现状下,通过各种途径培养临床药师。可通过医院医药学人员

26、再教育培养,将其定向培养成为临床药师。如第二军医大学长海医院制定了临床药师具体的培训计划:“我院引进本科为医疗专业并获得临床药理研究生学位的人才,来院后先安排其去临床轮换科室工作一段时间,定向培养成临床药师。”医院本身可以培养出高水平的临床药师,这一做法值得借鉴。4.2 制度保证。国家卫生部应在法律和制度上确定医院临床药师的编制和设置,并对其工作性质、人员学历水平、职称、权利义务等作明确的规定。同时,医院领导也应十分重视这一学科的发展,积极督促临床药师下临床参与查房和指导临床合理用药。大力遏制医药不正之风,规范药品销售市场,推动医药改革,这些措施都可使临床药学发展得更快。4.3 专科药师。由于

27、当今药品种类繁多,新品种又层出不穷,医务人员已经无法了解掌握更多的药物信息,临床药师也不可能对每一类药品的应用非常熟悉,一名临床药师最多只能熟练掌握应用一两类药品。因此,临床药师同样需要“分科室”。如美国麻省州立大学医学中心的医院药学部共有5 名博士学位的药师和若干名住院临床药师负责临床药学工作。这 5 名药师均为药学的博士生导师,各有分工,分别侧重于小儿用药、抗感染用药、心内科用药、疼痛治疗用药以及肿瘤化疗用药等方面。我国临床药学尚处于起步阶段,应在医院安排临床药师在不同的病区负责合理用药,从而达到合理用药和药师专科化的目的。4.4 积极宣传。应动员现有力量,对临床药学和合理用药进行宣传,宣

28、传的对象是医务人员以及大众,目的在于一方面引起医务人员和病人对合理用药的重视,便于开展用药咨询;另一方面提高药师的地位,推动药学服务的发展。办好网站进行宣传是一种快捷而且广泛的形式。如临床药师网站开设药学生论坛栏目,可凝聚现有的国内医药院校的药学生尤其是临床药学学生的力量,积极宣传临床药学,利用网络进行讨论学习,交流看法,互相帮助,对提高药学地位,改变“重医轻药”的现状起到一定作用。4.5 药学信息。利用计算机,发展医院药品信息管理系统,开发能提供药学咨询服务的软件并用于局域网。建立网络化的信息中心,配置相应的信息药师,可大大方便临床药师学习新知识、查询资料和临床工作。我国医院的信息建设相对落

29、后,发展药学信息服务非常必要。4.6 中国特色。如果说西医的临床药学工作尚可以学习西方国家的话,那么中药临床药学完全是无从借鉴的。中药的使用有着传统中医学基础的指导,按性味、归经、配伍禁忌等原则应用。中药临床药学的发展是一个长期而艰难的历程,不仅要按照祖国医学理论研究和发展,还要在实践中去其糟粕,运用科学的手段使其提高。西方国家的西医临床药学制度未必完全适合我国的医院,因此不可照搬,只能慢慢摸索一条有自己特色而且行之有效的临床药学之路。2002 年 1 月 21 日卫生部、国家中医药管理局联合制定印发的医疗机构药事管理暂行规定,提出“逐步建立临床药师制,临床药师应由药学专业本科以上学历并按预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定和临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法 有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 7 页 -员担任”。尽管我国临床药学的发展困难重重,但医院药学将会朝着以临床药学为基础、以病人为中心的药学服务方向发展。医院临床药师继续教育制度的完善和临床药学高等教育的改革,将在临床药学的发展中起到重要作用,这也是值得进一步探讨的课题。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 7 页 -